El concepto de muerte coma irreversible”, fue el primero que
trató en una forma comprensiva y clara Un poco de historia los criterios diagnósticos de la muerte Antes de la segunda mitad del siglo cerebral y los conceptos utilizados hoy pasado no existían problemas para definir se basan en éstos, con pocas modifica- la muerte puesto que ella se presentaba ciones. en una única forma, la cual era entonces En nuestro idioma es mejor utilizar el muy fácil de identificar: el cese de todas término Muerte Encefálica ya que éste las funciones vitales. refleja mejor lo que se quiere expresar, En 1956, Lofstedt y Von Reis reportaron pues en español la palabra cerebral se seis pacientes con ausencia completa refiere a los hemisferios cerebrales y el de función neurológica, apnea, reflejos término inglés “brain” se refiere realmente ausentes, hipotensión, poliuria e hipoter- al encéfalo, que incluye además el tallo mia, con ausencia de flujo intracraneano cerebral y el cerebelo. demostrado por angiografía y en 1959, Desde entonces se han efectuado Mollaret y Goulon, neurólogos franceses, numerosas revisiones y trabajos sobre reportaron 23 casos de pacientes con “muerte encefálica” que han consolidado daño cerebral masivo y silencio electroen- el concepto, siendo uno de los más cefalográfico, que continuaban «vivos» importantes el de la Comisión del Pre- sin signos de actividad cerebral gracias sidente para el estudio de problemas a la ventilación mecánica, con necrosis éticos en medicina e investigaciones cerebral total demostrada después en biomédicas y de la conducta, en Was- la autopsia, lo que cuestionaba el hington (1981). entonces bien establecido concepto de En 1994, la Academia Americana de muerte. Denominaron a este estado coma Neurología, comisionó a Eelco Wijdicks depassé (interpretado por la literatura para realizar un análisis basado en la anglosajona como “coma irreversible”, evidencia sobre las pruebas para muerte pero en estricto francés “más allá del encefálica, produciéndose así el Reporte coma”). de la Academia Americana de Neurología En la siguiente década, se describie- para determinación de muerte encefálica ron muchos más casos similares en la en adultos (Practice parameters for literatura médica y en 1968, el Comité determining brain death in adults) en de la Facultad de Medicina de Harvard 1995. Este reporte es hoy la principal guía constituido por 10 médicos, un abogado, para el diagnóstico de muerte encefálica un teólogo y un historiador formula el en los Estados Unidos. primer criterio para la determinación de En Colombia se produjo el primer muerte basados en un total y permanente Decreto-Ley sobre “muerte encefálica” daño encefálico, acuñándose el concepto en junio 6 de 1989, configurándose el de brain death (muerte cerebral). Este Decreto-Ley Colombiano sobre Muerte reporte, mal titulado “Una definición de Encefálica y Donación de órganos Capítulo 18 252 G. Centanaro
(Decreto número 1172 de 1989), el Diagnóstico de muerte por el crite-
cual ha sido modificado en parte por la rio encefálico: la comprobación del cese Ley 454 de agosto 4 de 1998, (Decreto irreversible de la función del Encéfalo número 1546 de 1998). En estos decre- como un TODO (no necesariamente de tos sólo se describen algunas pautas todas las neuronas) aún en presencia medicolegales sobre la muerte encefálica de un funcionamiento cardiovascular y y la donación de órganos y no son ventilatorio artificial. una guía acerca de cómo realizar el Es importante recalcar que no existen diagnóstico de muerte encefálica en dos clases de muerte ni dos formas Colombia, aunque sí sirven de alguna diferentes de morir, sino simplemente dos forma como marco conceptual. El texto formas de llegar al diagnóstico clínico de más importante de estos decretos es muerte (por el criterio cardiopulmonar o trascrito al final de este capítulo (Ver clásico y por el criterio encefálico). Esta Anexos). dualidad es sólo una consecuencia del avance de la tecnología moderna en los medios de soporte cardiopulmonar. De Algunos apuntes sobre aquí se desprende que la necesidad de filosofía realizar un diagnóstico de muerte por el criterio encefálico sólo se presenta El significado de la palabra muerte en unidades de cuidado intensivo, en La muerte se define como “el cese pacientes ventilatoria y hemodinámica- permanente de todas las funciones mente “estables”, gracias al soporte vitales”. La definición hoy más aceptada cardiovascular y ventilatorio artificiales. en medicina es el “cese permanente de la función del organismo como un todo, El estatuto de muerte teniendo en cuenta que el encéfalo como El siguiente Estatuto de Muerte fue un todo es el responsable de la función propuesto por la Comisión del Presidente del organismo como un todo”. Esta en Washington en 1981 para conciliar definición implica que el mantenimiento mejor con los criterios de muerte pro- por medios artificiales de la función puestos: cardiovascular y ventilatoria se reduce “Un individuo quien ha sostenido un al funcionamiento de “subsistemas” cese irreversible de todas las funciones independientes y que la función del del Encéfalo, incluyendo el tallo cerebral, organismo “como un todo” se ha perdido, está muerto. En ausencia de soporte por lo que la “muerte encefálica” es cardiopulmonar la muerte debe ser deter- equivalente a muerte. minada por la ausencia prolongada de signos vitales (Diagnóstico de Muerte por El criterio de muerte el Criterio Cardiopulmonar: Pérdida de la ¿En qué momento se ha establecido función espontánea cardiaca y pulmonar). una condición suficiente y necesaria para En la presencia de medios artificiales de el diagnóstico de muerte? soporte cardiopulmonar, la muerte debe Existen dos criterios válidos para ser determinada por pruebas de Función llegar al diagnóstico de muerte: Encefálica (Diagnóstico de Muerte por el Diagnóstico de muerte por el crite- Criterio Encefálico: cese irreversible de la rio cardiopulmonar: la comprobación función del Encéfalo como un TODO). En del cese irreversible de la función car- ambas circunstancias la determinación de diopulmonar, es decir, la pérdida de los muerte debe ser realizada de acuerdo a signos vitales en forma permanente. las normas médicas aceptadas”. Capítulo 18 253 Guía para el diagnóstico de muerte encefálica
Las pruebas de muerte y el existe ningún tipo de actividad cerebral.
diagnóstico de muerte Antes que nada, es necesario cumplir Las pruebas de muerte se refieren los siguientes prerrequisitos: a la tarea médica de establecer que uno de los criterios de muerte ha sido Evidencia clínica e imagenológica de una satisfecho, es decir, que se ha llegado al causa establecida y suficiente diagnóstico de muerte. Se debe disponer de mínimo una De aquí que a este diagnóstico se imagen cerebral (por lo menos una esca- pueda llegar de dos maneras: nografía simple de cráneo) que evidencie Diagnóstico de muerte por el criterio en forma clara y sin lugar a dudas la cardiopulmonar: para establecer el causa de la supuesta muerte encefálica diagnóstico de muerte según este criterio (edema cerebral severo, hernia transten- es necesario simplemente documentar torial, hemorragia masiva, etc.). Los el cese de la función cardiopulmonar en pacientes con imagen normal deben ser forma irreversible, teniendo en cuenta que investigados en forma exhaustiva acerca irreversible implica falta de respuesta a la de la causa del daño cerebral (punción terapia (reanimación básica y avanzada) o lumbar, imágenes funcionales, EEG, a cualquier medio de soporte disponible. angiografía, etc.). Diagnóstico de muerte por el crite- rio encefálico: para establecer el diag- Posibilidad de recuperación excluida nóstico de muerte según este criterio es La observación cuidadosa, el tiempo necesario comprobar del cese irreversible de observación, el conocimiento claro de la función del encéfalo como un TODO y completo de la historia clínica y mediante los pasos que se describen de la causa del daño cerebral, la en esta guía. exclusión de factores que puedan traer confusión, las imágenes diagnósticas, son algunos de los elementos que Guía para el diagnóstico de llevan a concluir que ya no es posible muerte por el criterio una recuperación. encefálico Existen numerosas revisiones que Exclusión de condiciones neurológicas han aportado para la configuración de o médicas asociadas que puedan esta guía en el mundo, y aunque existen confundir la evaluación clínica algunas diferencias entre los protocolos Entre otras, alteraciones electrolíti- utilizados en los distintos países, y aún cas, metabólicas o endocrinas severas, diversas controversias acerca del tema, intoxicación o efecto de drogas neurode- publicadas en varios artículos, la guía presoras (sobre todo sedantes, anesté- diagnóstica descrita a continuación se sicos, barbitúricos o relajantes), hipoter- utiliza en la mayoría de los países del mia (la temperatura corporal menor de mundo con muy pocas modificaciones. 32°C puede imitar un cuadro clínico parecido a muer te encefálica y ser Prerrequisitos completamente reversible), menores Es claro que sólo se considera el de cinco años o hipotensión severa diagnóstico de muerte encefálica, si se (Presión Arterial Sistólica PAS menor presenta un paciente hemodinámica de 90mmHg). y ventilatoriamente estable en UCI, soportado al menos con ventilación Hallazgos clínicos artificial, en el cual se sospecha que no Una vez verificado los anteriores Capítulo 18 254 G. Centanaro
prerrequisitos debe demostrarse el de cada oído con 50 cc de agua fría
cese de la función cortical y troncular hasta por 2 minutos después y con un en forma irreversible para lo cual es intervalo mínimo de 10 minutos entre necesario documentar tres hallazgos lado y lado (debe realizarse previamente clínicos cardinales, los que deben una otoscopia para descartar perforación establecerse en ausencia de todo efecto timpánica). Esta prueba ha sido muy bien de medicación neurodepresora, sedante descrita desde 1979. o relajante, en un paciente más o menos Otros reflejos Pontinos. Ausencia “estable” hemodinámicamente, sin de reflejos corneano, mandibular, de alteraciones severas de la oxigenación, chupeteo, mentoniano y de trompa. ni alteraciones metabólicas o hidroelec- La descerebración también debe estar trolíticas severas, sin hipotermia severa ausente. Esta se considera también y sin una condición neurológica que un reflejo multisináptico complejo de impida una adecuada evaluación (como integración pontomesencefálica. Se han síndrome de Guillain-Barré severo o de descrito, sin embargo, unos movimientos Miller-Fisher, síndrome de enclaustra- similares a la descerebración que son miento, estado vegetativo, etc.). de origen espinal y que no invalidan el diagnóstico de muerte encefálica. Presencia de Coma Profundo Bulbares. Ausencia de reflejos nau- Ausencia de respuesta, ya sea cons- seoso y carinal. El primero no es posible ciente o refleja, a estímulos externos de evaluarlo en un paciente intubado y el cualquier tipo, teniendo en cuenta que segundo se debe explorar mediante la los reflejos espinales, viscerosomáticos respuesta a la succión traqueal con una y visceroviscerales no necesariamente cánula en la carina. La sola maniobra deben estar ausentes. Estos reflejos y de empujar y halar el tubo orotraqueal algunos movimientos también reflejos no es suficiente. (espinales) se han descrito en pacien- Ausencia del reflejo vasopresor y tes con muerte encefálica y pueden respiratorio. El reflejo vasopresor se presentarse sin que esto excluya el evalúa observando la poca variabilidad diagnóstico. de la frecuencia cardíaca y la necesidad de utilizar vasoconstrictores periféricos Pérdida de todos los reflejos del Tallo para mantener la tensión arterial (TA). Cerebral Puede ser mejor evaluado con la inyección Mesencéfalo: Pupilar. Falta de res- intravenosa de 2 mg de atropina, después puesta a la luz y pupilas con posición en de la cual la frecuencia cardíaca no debe línea media con tamaño de 4 a 9 mm. aumentar en más de 10% del valor basal. La decorticación también debe estar En sujetos con bulbo viable la frecuencia ausente. Esta se considera un reflejo cardíaca aumenta en más de 30% del multisináptico complejo de integración valor basal. El reflejo respiratorio debe supramesencefálica. evaluarse mediante la prueba o “test” de Mesencéfalo y Puente: oculocefáli- apnea, teniendo en cuenta que ésta no cos y oculovestibulares. Oculocefáli- es aplicable en retenedores crónicos de cos: Falta de respuesta al movimiento CO2. Se ha demostrado ampliamente de la cabeza (debe haberse descartado que la sola desconexión del ventilador por supuesto fractura o inestabilidad o la colocación del mismo en CPAP no cervical). son maniobras confiables para evaluar Oculovestibulares: Falta de respuesta la apnea. (ojos fijos en la línea media) a la irrigación Capítulo 18 255 Guía para el diagnóstico de muerte encefálica
Prueba de hiperoxigenación apneica prueba de apnea y después de haber
Positiva (test de apnea) corregido los valores alterados antes de Son muchas las revisiones que han iniciar la prueba. contribuido a determinar la mejor forma La PO 2 debe ser igual o mayor de de realizar esta prueba. Es común, sin 200 mmhg y la PCO 2 de 40 mmhg o embargo, que esta prueba sea abando- mayor. Esto puede lograrse con una nada frecuentemente (generalmente hipoventilación con hiperoxigenación debido a hipotensión, hipoxia o acidemia (disminuir la frecuencia del ventilador y durante la prueba) o que se realice en el volumen corriente, aumentar la FiO2 al forma errónea. La gran mayoría de las 100% y si es posible aumentar en 2 cm veces logra llevarse a cabo satisfactoria- la PEEP durante unos 15 a 20 minutos mente si se siguen estrictamente los antes de iniciar la prueba). pasos que se mencionan abajo. PH entre 7.3 y 7.4. La acidemia y la Deben realizarse siempre dos pruebas alcalemia deben corregirse antes. con un intervalo mínimo de seis horas. HCO3 mayor de 18. Valores menores En Colombia, de acuerdo al Decreto pueden causar acidosis respiratoria 1172 de 1989, no es necesario realizar severa durante la prueba, lo que gene- la segunda prueba si se dispone de un ralmente desencadena hipotensión y paraclínico confirmatorio: “Cuando exista arritmia. Es conveniente corregir la donación previa y con posterioridad acidosis metabólica con la aplicación de al primer diagnóstico se demuestre bicarbonato de sodio IV antes de iniciar la ausencia de flujo sanguíneo en el la prueba. encéfalo, mediante angiografía o por En caso de circunstancias asociadas cualquier otro procedimiento calificado como intoxicación, sedación ó relajación por el Ministerio de Salud como definitivo debe esperarse un mínimo de 24 horas para comprobarla, no será necesario (ó más si la droga o tóxico es de larga tener en cuenta el lapso de seis (6) vida media como fenobarbital) y tomar horas...”. niveles séricos si es necesario. En la segunda prueba debe repetirse La prueba de apnea no es aplicable en una evaluación neurológica completa. enfermedades pulmonares con retención Debe tenerse en cuenta que el resultado crónica de CO2 (EPOC). Esta prueba de estas pruebas puede ser Fallido, nunca debe producir daño. Positivo o Negativo. Objetivo de la prueba de apnea. Prerrequisitos de la prueba de Debe aumentarse la PCO2 a por lo menos apnea. Temperatura corporal mayor de 60 mmhg, sin disminuir el PH por debajo 36.5°C (Se requiere una temperatura de 7.1 ni disminuir la PO2 por debajo mayor que la necesaria para la evaluación de 60 mmhg o la saturación capilar general de muerte encefálica (32°C)). de oxígeno por debajo de 90%. No Presión arterial sistólica (PAS) mayor debe presentarse arritmia o hipotensión de 90 mmhg y estable (La inestabilidad importante. En caso de que se presente hemodinámica debe corregirse antes). alguna de estas complicaciones la prueba Euvolemia. Debe comprobarse la debe suspenderse aunque no se halla normovolemia preferiblemente con la alcanzado el nivel de 60 mmhg de PCO2, medición de la presión venosa central y la prueba se considera fallida. o la presión en cuña. La hipovolemia Realización de la prueba. Tomar desencadena hipotensión durante la gases arteriales previos para verificar prueba. si el PH, el PO 2 y el PCO 2 están en Normocapnia y normoxemia. Deben los niveles adecuados para iniciar la realizarce gases arteriales previos a la prueba. Capítulo 18 256 G. Centanaro
Conectar un oxímetro de pulso y por un intervalo de por lo menos seis
desconectar el ventilador colocando una horas. Las evaluaciones deben ser efec- cánula cercana a la carina con oxígeno tuadas por dos especialistas diferentes al 100% entre 6 y 8 litros por minuto. El (uno de ellos debe ser Neurólogo o diámetro externo de la cánula debe ser Neurocirujano y el otro preferiblemente el máximo la mitad del diámetro interno del intensivista), que no tengan relación con tubo orotraqueal para evitar que produzca el equipo de trasplantes en el caso de que presión positiva intratorácica. el paciente sea donante de órganos. Vigilar estrechamente el monitor de Una vez se ha hecho el diagnóstico de EKG y tomar la TA cada minuto durante Muerte Encefálica el paciente es consi- la prueba. derado legalmente un cadáver (Decreto Vigilar estrechamente movimientos 1546 de 1998) y se debe proceder en abdominales o de tórax, para lo cual debe consecuencia, incluso realizar resumen mantenerse completamente descubierto de egreso (epicrisis) y expedirse certifi- al paciente. Ante cualquier movimiento cado de defunción si no requiere autopsia de tipo respiratorio la prueba se detiene médico-legal. En caso de ser un donante restituyéndose el ventilador a parámetros de órganos, es lícito mantener estos normales y se considera negativa para aún en el cadáver por medios artificiales muerte encefálica. (soporte cardiopulmonar artificial) hasta Teniendo en cuenta que por cada que sean removidos por el equipo de minuto en apnea el PCO2 aumenta aproxi- trasplantes. Respecto a esto, se han madamente en 2.5 mmhg, se puede revisado las consideraciones éticas. El calcular el tiempo que se tardaría en tiempo de que se dispone para realizar aumentar el PCO2 a 60 mmhg mediante esta remoción es cor to debido a la la fórmula: autolisis que pueden sufrir los tejidos en Tiempo en alcanzar 60 mmHg de el paciente con muerte encefálica. PCO2 (min) = (60 - PCO2 actual) /2.5 Esperar entonces este tiempo y tomar Circunstancias especiales gases arteriales y luego repetirlos a Existen algunas circunstancias espe- los dos minutos si es necesario, hasta ciales en las que no pueden cumplirse obtener una PCO2 mayor de 60 mmHg estrictamente los pasos anteriormente (generalmente utilizando el tiempo cal- expuestos. culado mediante esta fórmula, se obtiene un PCO 2 cercano a 60 mmhg o algo Menores de 5 Años mayor). Tener en cuenta que la prueba El paraclínico confirmatorio es reque- debe abortarse si se observa PO2 menor rido. de 60, PH menor de 7.1 o si se presenta De 2 a 12 meses de edad el intervalo arritmia, hipotensión o desaturación, en debe ser de 24 horas como mínimo. cuyo caso se considera fallida. De 7 a 60 días de edad el intervalo Si se logra alcanzar una PCO2 de debe ser de 48 horas como mínimo. 60 mmhg o mayor, sin que se observe En menores de 7 días el diagnóstico ningún movimiento de tórax o abdomen de Muerte encefálica no es aplicable. la prueba se considera positiva para muerte encefálica y soporta el diagnós- Drogas y estados patológicos que tico de la misma. afectan la función neuronal Es indispensable que las evaluaciones En sospecha o evidencia de algunas clínicas (incluidas las pruebas de apnea) drogas que afectan la función neuronal, sean dos como mínimo y estén separadas como Anticolinérgicos, Bloqueadores Capítulo 18 257 Guía para el diagnóstico de muerte encefálica
Neuromusculares, Ototóxicos, Sedantes, 4. Electroencefalograma, el cual ha
Antiepilépticos, Antidepresivos Tricíclicos, sido popular durante muchos años etc.; o ante la presencia de enferme- y todavía se usa en muchos países dades neurológicas como síndrome de como paraclínico confirmatorio de Enclaustramiento, síndrome de Guillain primera elección pero presenta una Barré, síndrome de Miller-Fisher, Lesión utilidad muy limitada, con muchos Pontina, Estado Vegetativo Persistente, falsos negativos y falsos positivos Ceguera, etc.; es importante tener en reportados. cuenta la limitación que está ofreciendo 5. Espectroscopia por Resonancia la droga, tóxico o enfermedad a la eva- Magnética. Costoso, poco práctico luación clínica y proceder de acuerdo a y con bastantes falsos positivos y esto (en algunos casos el diagnóstico falsos negativos. clínico de muerte encefálica no podrá 6. Tomografía por Emisión de Positro- llevarse a cabo). nes. Excesivamente costoso y no práctico. Paraclínicos confirmatorios 7. Potenciales Evocados Auditivos, El diagnóstico de muerte encefálica muy utilizados anteriormente, son de es eminentemente clínico pero existen poca utilidad por su baja especificidad algunos paraclínicos confirmatorios que y sensibilidad. ayudan a soportarlo. Un paraclínico se Es importante recalcar que ninguno considera POSITIVO cuando respalda de estos paraclínicos es necesario para el diagnóstico de muerte encefálica y realizar el diagnóstico de Muerte ence- NEGATIVO cuando no (es decir, cuando fálica, ni mucho menos son diagnósticos el resultado es normal). En orden de por sí solos, pero pueden ayudar al clínico importancia son: a soportarlo. Se recomienda practicarlos 1. Gammagrafía con Tecnecio 99 sólo en casos de falta de certeza clínica. HMPAO (SPECT), considerado el El Decreto-Ley Colombiano no exige paraclínico más confiable por cuanto estos paraclínicos, aunque permite brinda información acerca del meta- que se acorte el intervalo entre las bolismo neuronal, aunque se han dos evaluaciones cuando se tiene un reportado falsos positivos. paraclínico confirmatorio. 2. Angiografía por radionúclidos y Angiografía de 4 vasos, las cuales Preguntas más frecuentemente demuestran la ausencia de flujo san- formuladas en la práctica guíneo cerebral en la muerte encefálica. En la práctica clínica se afrontan Sin embargo, pueden presentarse situaciones que a menudo resultan un falsos positivos debido a que si existe poco desconcertantes. En ocasiones flujo sanguíneo en el bulbo raquídeo solamente un adecuado conocimiento del éste puede no verse en el examen; y tema y la experiencia, ayudan a resolver falsos negativos, ya que la presencia de las dudas en cada caso individual. La circulación intracraneana no excluye el siguientes respuestas intentan ser de diagnóstico de muerte encefálica. ayuda para afrontar los problemas más 3. Doppler Transcraneal. Este último ha frecuentes. cobrado popularidad recientemente ¿En qué momento debe suspen- debido a su facilidad de uso y a que derse la terapia? Una vez se halla es un método no invasivo. Se ha comprobado el cese irreversible de la delineado bien la técnica utilizada y conciencia. los resultados en muerte encefálica ¿En qué momento se pueden donar en varios artículos. los órganos? Una vez se halla comple- Capítulo 18 258 G. Centanaro
tado el diagnóstico de muerte por el Colombiano sobre Muerte encefálica y Donación
de órganos, República de Colombia, Diario Oficial, criterio encefálico. Junio 7, 1989. ¿En qué momento se pueden iniciar • Decreto número 1546 de 1998; Ley 454 de agosto los servicios funerarios? Una vez se 4 de 1998, República de Colombia, Diario Oficial, Agosto 6, 1998. halla confirmado la Asistolia. • Derringer MN, Wijdicks EFM. Brain death in ¿Cómo debe darse la información a historial perspective. In Wijdicks EFM, ed. Brain la familia? “Su familiar ha fallecido”. Death. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:5-27. Hay otros cuestionamientos que toda- • Ducrocq X, Braun M, Debouverie M, Junges vía no tienen una respuesta globalmente C, Hummer M, Vespignani H. Brain death and aceptada y siguen dando origen a gran transcranial Doppler: experience in 130 cases of brain dead patients. J Neurological Sci 1998;160:41-6. controversia: • Goldie WD, Chiappa KH, Young RR, Brooks RB. ¿Cómo debe procederse en el caso Brainstem auditory and short-latency somatosensory de que se realice diagnóstico de muerte evoked responses in brain death. Neurology 1981;31:248-56. por el criterio encefálico a una madre • Goudreau JL, Wijdicks EF, Emery SF. Complications embarazada con un feto vivo? ¿Es ético y during apnea testing in the determination of lícito en este caso suspender o mantener brain death: predisposing factors. Neurology 2000;55:1045-8. el soporte artificial? • Grigg MM, Kelly MA, Celesia GG, Ghobrial MW, ¿Quién debe establecer los criterios Ross ER. Electroencephalographic activity after brain de muerte: el médico, las legislaturas, o death. Arch Neurol 1987;44:948-54. • Lampl Y, Gilad R, Eschel Y, et al. Diagnosing brain cada persona por sí misma? death using the transcranial Doppler with a transorbital ¿Es moral o legalmente permisible approach. Arch Neurol 2002;59:58-60. adelantar el momento de la muerte • Lovblad KO, Bassetti C. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging in brain death. Stroke interrumpiendo el soporte artificial? 2000;31:539-42. ¿Tiene la gente el derecho de solicitar • Marti-Fabregas J, Lopez-Navidad A, Cabalerro F, que estas medidas extraordinarias dejen et al. Decerebrate-like posturing with mechanical ventilation in brain death. Neurology 2000;54:224-7. de adoptarse de modo que un individuo • Medical Consultants to the President’s pueda morir en paz? Commission. Report of the Medical Consultants on ¿Puede el pariente más cercano o the Diagnosis of Death to the President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and el tutor legal actuar en nombre de la Biomedical and Behavioral Research. Guidelines for persona que agoniza en estas circuns- the determination of death. JAMA 1981;246:2184-6. tancias? • Mollaret P, Goulon M. Le coma dépassé (mémoire préliminaire). Rev Neurol 1959;101:3-15. • Powner DJ, Ackerman BM, Grenvik A. Medical Lecturas recomendadas diagnosis of death in adults: historical contributions to current controversies. Lancet 1996;348:1219-1223. • A definition of irreversible coma: report of the • Quality Standards Subcommittee of the American ad hoc committee of the Harvard Medical School Academy of Neurology. Practice parameters to examine the definition of brain death. JAMA for determining brain death in adults [summary 1968;205:337–340. statement]. Neurology 1995;45:1012-14. • Beresford HR. Brain death. Neurol Clin • Saposnik G, Bueri JA, Maurino J, et al. Spontaneous 1999;17:295-306. and reflex movements in brain death. Neurology • Bernat JL. Brain Death. A historical perspective. 54th 2000;54:221-3. Annual Meeting 2002; 3AS.006:1-10. • Shewmon DA. The brain and somatic integration: • Bernat JL. Brain Death. En: Gilman S, editor. MedLink insights into the standard biological rationale for Neurology. San Diego: MedLink Corporation. Available equating “brain death” with death. J Med Philosophy at www.medlink.com. Accessed March 2003; 15. 2001;26:457-478. • Bernat JL. Brain Death. Religious acceptance • Spittler JF, Wortmann D, von During M, et al. and opposition. 52th Annual Meeting 2000; Phenomenolgical diversity of spinal reflexes in brain 2DS.004:22-29. death. Europ J Neurol 2000;7:315-21. • Browne A, Gillett G, Tweeddale M. The ethics • Wijdicks EF. Brain death worldwide: accepted fact but of elective (non-therapeutic) ventilation. Bioethics no global consensus in diagnostic criteria. Neurology 2000;14:42-57. 2002;58:20-5. • Decreto número 1172 de 1989; Decreto-Ley