Dolor torácico

El dolor torácico es uno de los motivos más frecuentes de consulta por urgencias.
Existen múltiples etiologías para este tipo de dolor, por lo cual se debe utilizar la
clínica, epidemiología, paraclínicos para distinguir entre estas. Hoy veremos las más
prevalentes.

Caso de Ejemplo:
● Hombre 56 años (grupo etario -> adulto maduro)
● Presenta dolor de pecho desde hace 90 min, de tipo opresivo, “como una
molestia”.
● Disnea.
● Estrés. (Es vicepresidente de un banco)
● Consumo de cigarrillo -> IPA de 45.
● Antecedentes de ataque cardiaco familiares. (Evento coronario en un menor
de 55 años que a su vez es familiar en primer grado)
● Sedentario.
● Obeso, IMC >30.

Examen físico
● Ansioso, diaforético.
● Sin fiebre.
● Taquicardia.
● Emergencia hipertensiva: PAS > a 160.
● Galope y R4 -> Podría ser por valvulopatía o por hipertrofia del ventrículo por
la HTA.
● Edema de miembros inferiores -> Puede ser por falla renal, falla cardiaca
izquierda.
● Pulso radial y pedio 2+ (normal)
● Ritmo regular

¿Presunción diagnóstica?
R// Síndrome Coronario Agudo

Notas aparte acerca del caso:

● R4: Patada auricular para hacer un esfuerzo para llenar a un ventrículo poco
distensible. La poca distensibilidad puede ser por isquemia aunque no
siempre.
● En IAM no solo el miocardio hace isquemia, también las fibras de conducción,
músculos papilares. Eso podría explicar el R4 pero como dice que el ritmo es
regular descarto arritmias.
● No hay soplos entonces valvulopatías no hay.
● No hay distensión venosa yugular entonces no hay falla cardiaca derecha.
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Enfoque del paciente con dolor torácico

Causas de dolor torácico

● Enfermedad gastroesofágica (prevalencia 42%/
○ RGE (reflujo gastroesofágico)
○ Dismotilidad esofágica
○ Úlcera péptica
○ Colelitiasis
● Enfermedad isquémica (prevalencia 31%)
● Síndrome de pared torácica (prevalencia 28%)
○ Conjunto de dolores que se ubican en la reja costal -> osteocondritis
o síndrome de reja costal
● Pericarditis (prevalencia 4%)
● Pleuritis / Neumonía (prevalencia 2%)
● TEP (prevalencia 2%)
● CA de pulmón (prevalencia 1.5%)
● Otras (aneurisma, estenosis, herpes zoster) (prevalencia 3%)

Consideraciones antes de hacer el abordaje:

● ¿Tiene el paciente una condición aguda potencialmente letal que
requiere intervención urgente?
● ¿Tiene el paciente una condición crónica que puede llevar a
complicaciones serias?
● ¿Tiene el paciente una condición aguda que requiere un tratamiento
específico?

Descartar enfermedades letales primero. (son las que veremos primero)

● Neumotórax a tensión
● TEP (Tromboembolismo pulmonar)
● S.C.A (Síndrome coronario agudo)
● Disección aórtica
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S.C.A
Definición: Un episodio de isquemia miocárdica el cual dura más que un episodio
de dolor anginoso transitorio, y en últimas puede llevar a infarto miocárdico.

Nota al pie: Angina estable no hace parte del S.C.A. Para identificar una angina
estable frente a una inestable es por la duración. Una angina estable es <20 min, y
se da en situaciones donde se aumente la demanda de oxígeno, que en últimas va
a ser difícil suplir y por eso se da el episodio de isquemia transitoria. Igualmente no
confiarse en esto

 CATALOGUELO COMO SINDROME CORONARIO AGUDO

o Tomemosle el EKG 12 derivaciones
 Si sale normal no se puede descartar igualmente, deben ser
seriados con separaciones de 5-10 minutos
 Si salen con alteraciones(ST), NO ESPERAR AL
BIOMARCADORES
 Positivo para infarto
o Biomarcadores
 Si sale negativo, tampoco me descarta infarto. Volver a medidas
 Angina inestable -o- IAM sin elevacion del ST

¿Qué está ocurriendo en un S.C.A?

● Las coronarias tienen un grado de obstrucción parcial (Angina inestable,
dolor) o total (Infarto agudo del miocardio, isquemia).
○ 75% lesion critica
○ Puede haber presencia de colateral si el proceso es cronico, en
pacientes adultos mayores ayuda pero si les da algo como fiebre o
anemia ya per
○ Placa estable: calcio
○ Placa inestable: mucha probabilidad a romperse

● Se presenta Dolor típico usualmente mayor de 20-30 mins

● Sensación de opresión. Diferente a sensación de desgarre, puñalada, etc.
● Localización predominante: Retroesternal
● Irradiación referida a: cuello, mandíbula, hombros, brazos, epigastrio.

● Precipitantes. (que predispone a sentir esto en el momento)

○ Ejercicio, frío, estrés, psicológicos, comidas copiosas, fiebre, anemia o
hipotensión. Puede darse en reposo o noche
● Diaforésis, disnea, nausea y mareo.
● Factores (características) de riesgo donde se aumenta la probabilidad de
SCA
○ Edad >60 años
○ Patrón de irradiación
○ Antecedentes de Diabetes, IAM o tabaquismo
● Presentaciones atipicas:
○ Sincope,.
○ Disnea.
○ Hipotension subita(sin explicacion).
○ bloqueo de la rama izquierda de reciente aparicion, embolismo arterial
■ Paciente que el electro no salia bloqueo y luego si, entonces
debo descartarla isquemia. Asi el paciente no tenga dolor
○ Embolismo arterial.
■ Miocardio aturdido: por la esquemia pero puede recuperarse, si
no pues necrosis
■ El miocardio puede dilatarse y formas una aneurisma ventricular
y puede romperse(probabilidad de vida nula)
 ■Flujo turbulento en el ventriculo por la falta de movimiento que
forman trombos intracavitarios. Tapan a miembros inferiores
○ Confusion, empieza a decir tonterias

Subendocardio zona antomica que esta con mucha proabilidad de hacer isquemia, porque
trabaja mucho(presion) y resive poca perfusion
Si la alteracion es subepicardicas, esta puede significar un problema grave para el
subendocardio
Cuando empieza la isquemia subendocardica se da una T PICUDA
Se puede dar en jovenes igual
Subepicardica: me da pista de que es la coronaria, me da T negativa simetrica

Posterior a las alteraciones del T(que es isquemia) luego se pasa a una isquemia
irreversible y empiea a haber una elevacion del egmento ST. La muerte me genera que
unas celulas continues negativas, no se despolricen entonces ocurre lo del segmento ST se
eleva o desciende.

Nos preocupan mas las elevaciones del segmento ST que es subepicardica: entonces es la
coronaria esta horrible todo
Con solo un cuadrito elevado ya se dice que es importante y dos derivaciones en la misma
cara

Cuando ya se forma la cicatriz ya se da la onda Q patologica cuando:

Onda Q mida 40 milisengundos (1 cuadrito)
Que sea mayor al 25% de la onda R

Las derivaciones me determinan

Si en V1-V3 encontre un infradesnivel del ST no me quedo pensando si solo fue una

isquemiecita anteroseptal, si no que ya mande las derivaciones posteriores y se busca la
elevacion del segmento ST
● Factores (Características) del dolor donde se disminuye la probabilidad de
SCA
○Dolor punzante
○Duración de segundos o mayor a 24 horas
○Dolor pleurítico
○Dolor que se reproduce con palpación o movimiento
● Examen físico suele ser normal
● En caso de signos
○ Hipotensión
○ R3 o R4
○ Soplo de regurgitación mitral
○ Estertores
● Pruebas diagnósticas
○ Biomarcadores (CK-MB y Troponinas I,T)
■ Inician a elevarse 4-6 horas
■ Permanece elevada troponina I: hasta 7 días.
 ■ TI TT es mas especifica del miocardico y duran mas tiemo si
cojo al paciente tarde

○ ECG

Existen tres respuestas diagnósticas para el S.C.A

1. Angina inestable.
2. Infarto de miocardio sin elevación del ST.
3. Infarto de miocardio con elevación del ST.

Diferenciación mediante EKG.

● IAM sin ST -> no hay elevación del ST
● IAM con ST -> si hay elevación del ST
● Angina inestable -> no hay elevación del ST

IAM con ST es peor que IAM sin ST

Biomarcadores:
● Si son negativos, no hay isquemia formal.
● Si se elevan, ya hay una injuria muscular.

Mas del 40% de izquemia da shock

Ruptura de musculos papilares, infarto de cara inferior, insuficiencia mitral aguda

Algoritmo final fácil de aprender

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Disección aórtica
Definición según Cuervo: Diseminación de un hematoma subintimal producido por
desgarro de la íntima o ruptura de los vasa vasorum dentro de la capa media
(hematoma intramural aórtico). Es un proceso progresivo ya que cada latido diseca
un pedazo más, es un evento dinámico.

● Clasificación :
○ La clasificación de Stanford de la disección aórtica distingue entre los
tipos A y B. En el tipo A, la disección afecta a la aorta ascendente,
mientras que en el tipo B sólo está afectada la aorta descendente.
○ La clasificación de DeBakey divide la disección en 3 tipos: el tipo I
afecta a la aorta en su totalidad; el tipo II solamente a la aorta
ascendente, y el tipo III evita tanto la aorta ascendente como el arco.
 ○

● Causas
○ Trauma
○ Cateterismo
○ Hipertensión arterial
■ Se da porque la sangre viene con demasiada presión y puede
empezar a lesionar de a poco las células endoteliales de la
capa íntima. Después de un tiempo que haya hecho una lesión
sumamente grande, la sangre empieza a fluir por el “lumen
falso”. La complicación es que si el lumen falso se agranda
mucho puede comprimir al lumen verdadero y causar isquemia
de las ramas por debajo de la disección.
○ Condiciones que predisponen a la degeneración de la media
(enfermedades del tejido conectivo)
■ Síndrome de Marfan
■ Síndrome de Ehlers-Danlos
 ■ Síndrome de Turner

● Dolor súbito y rápidamente alcanza el pico de severidad

● Descendente: lumbar o escapular
● Ascendente:
● Complicaciones :
○ Sindrome coronario agudo ( oclusión de las coronarias )
○ Insuficiencia Aórtica ( regurgitación de la sangre )
■ El soplo de insuficiencia aórtica es protodiastolico en
decreciendo, se ausculta en el foco aortico
○ Taponamiento cardíaco ( acumulación de sangre )
○ Hemopericardio
○ Síncope
○ ACV isquémico ( Ictus )
○ Asimetrías de pulso
○ Insuficiencia Renal
● Consecuencias variables según localización
● Dolor de tipo "Desgarrante"
● Factores de riesgo
○ HTA
○ Signos de enfermedad de tejido conectivo
○ Soplo de insuficiencia aórtica
○ Taponamiento pericárdico -> porque puede causar un hemopericardio
○ Pérdida de pulsos (según localización)
○ ACV
○ IAM
●
● Estudios paraclínicos iniciales
○ Radiografía de tórax
■ Puede mostrar una dilatación de botón aórtico

○ TAC de tórax contrastado

■ Se puede ver el área dilatada de la aorta
○ Resonancia magnética
 ■

○ Ecocardiograma transesofágico

■
■ Eco que entra por el esófago porque se puede ver bien el
nacimiento de la aorta.
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Tromboembolismo pulmonar
Definición:Presencia de un émbolo o trombo en la arteria pulmonar o una de sus
ramas.

Para poder diagnosticar TEP, se necesitan cumplir unos criterios de wells.

Probabilidad de TEP:
● <2 es baja
● 2 a 6 intermedia
● igual o >7 alta.
● igual o <4 improbable
● >4 probable.
● La triada de Virchow
● corresponde a los tres factores que se le puede atribuir la formación de
un trombo.Situaciones clínicas factores de riesgo para formar un
trombo. El trombo es fijo y el embolo es el trombo que se desplaza.

●
● Síntomas y signos
○ Dolor torácico de tipo súbito, pleurítico, localizado.
○ Disnea
○ Edema de miembro inferior.
 ○ Hipotensión.
○ Taquipnea, taquicardia
○ Signos de dificultad respiratoria
● Factores de riesgo

●
○ Antecedente de falla cardiaca o infarto del miocardio
■ Es un factor de riesgo importante ya que en falla cardiaca hay
un estasis venoso que predispone a la formación de trombos.
○ Inmovilización o sentarse por mucho tiempo
○ Flebitis, varicosidades
○ Hipercoagulabilidad, cáncer.
○ Trauma, cirugías previas.
○ Trombosis venosa profunda. ← Los trombos viajan hacia la
pulmonar.
○ Neoplasias o anticonceptivos que generen estados de
hipercoagulabilidad
○ Fracturas óseas que me generen embolismo graso
○ Embarazo
● Localizacion:
○ En la AP: muertico
○ Bifurcaciones aja
● Dolor súbito(generalmente cuando es periferico, no es algo comun),
pleurítico(fibras somaticas Ad), localizado en el área, disnea SUBITA(tos),
taquicardia.
○ Dolor pleuritico: Sometico, BIEN LOCALIZADO, punzante
○ Se exacerba con los movimientos respiratorios(inpiracion y siente el
chuzo)
○ Todo dolor pleuritico es somatico mas no todo somatico es pleuritico
● Fisiopatologia: aumenta el espacio muerto, hipoxemia

● Diagnóstico
○ Angio TAC (muestra el sitio de obstrucción)
○ Gammagrafía Ventilación / Perfusión
○ Ecografía Doppler y dímero D para TVP
■ Dimero D: en alguna parte hubo un trombo que se liso
● Patrón ECG patognomónico del TEP
○ Generalmente la taquicardia
○ S1Q3T3 o Complejo de McGinn - White (Onda S negativa
prominente en I, Onda Q prominente en III, onda T negativa en III)
○ La onda Q no es de un infarto porque no hay otras alteraciones, no es
onda de necrosis.
○ No es tan frecuente
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Síndrome de neumotórax
Definición:Presencia de aire en la cavidad pleural con o sin colapso del pulmón.

● Clasificación
○ Abierto
■ Comunicación del aire del medio ambiente con el aire de la
cavidad pleural. El pulmón se colapsa por equivalencia de
presiones
○ Neumotorax a tension
■ Con cada inpiracion se acumula el aire pero no sale
■ Muerte en minutos
○ Cerrado
■ El pulmón no se puede expandir porque no hay intercambio de
presiones. No hay comunicación el aire del medio ambiente con
el aire de la cavidad pleural. El problema grave de este tipo de
neumotorax es que la presion es de tal magnitud que desplaza
el mediastino, genera una compresión y el retorno venoso
también se afecta
● Retorno venoso comprometido, la cava sufre
● Causas
○ Traumático
■ Iatrogénico
■ Frecuentemente cateter subclavio
■ No iatrogénico
■ Traumas, apuñaladas.
 ○ No traumático
■ Espontáneo primario
■ Jovenes, torax longin
■ Espontáneo secundario
■ Bulas sub pleural.
■ Enfisema
■ TBC
■ Asma
■ Infarto
■ Neumoconiosis
● Síntomas
○ Dolor que aumenta con la respiración
○ Disnea
● Examen Físico
○ Inspección
■ Disminución en la expansibilidad pulmonar del lado afectado
○ Palpación
■ Ausencia de vibraciones vocales
○ Percusión
■ Hiperesonancia o timpanismo en el afectado por el aire
atrapado
○ Auscultación
■ Disminución del murmullo vesicular
○ Dolor pleuritico
● Radiografía de Tórax

○
 ● Tratamiento
○ Crear una comunicación desde el espacio pleural hacia el exterior.
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Condiciones crónicas con posibles complicaciones
y dan dolor torácico
Angina de pecho
● Dolor precordial de características opresivas, irradiado a mandíbula, brazo
izquierdo, dientes, precipitado por actividad física o menos establecida y
predecible, de menos de 20 minutos de duración, que cede con reposo o
con administración de NTG y que se puede asociar a disnea, sudoración
fría, ansiedad, náuseas.
● Clasificación
○ Típica
○ Atípica
■ Síntomas y signos no clásicos tales como localización
retroesternal, no opresivo, desencadenantes o alivio
○ Equivalente anginoso
■ Síntomas inespecíficos como disnea, diaforesis, fatiga,
náuseas, mareo, dispepsia. "Sin embargo estudio las coronarias
por el riesgo y porque tiene angina"
○ Inestable
■ Síntomas nuevos o han cambiado en carácter, frecuencia o
severidad. Es un tipo de SCA.
○ Prinzmetal
■ trastorno cardíaco caracterizado por ciclos de angina, causada
por vasoespasmo, estrechamientode las arterias coronarias
causada por contracción del músculo liso de la pared del vaso
más que por arterioesclerosis. Es un tipo de oclusión arterial
está asociado a espasmos del endotelio coronario, causando
oclusión, disminuyendo o deteniendo temporalmente el flujo
sanguíneo que nutre al corazón. Los síntomas por lo general
ocurren entre medianoche y temprano en la mañana en reposo,
y no con el esfuerzo. Se asocia con cocaína.
○ Microvascular
○ Refractante
○ Equivalente anginoso.
● Clasificación de severidad de la angina (la doc menciona clasificación de la
NYHA pero todos sabemos que hay diferentes clasificaciones que hay que
consultar)
 ○
Angina Microvascular o Sindrome X
● El síndrome X es una disfunción o una constricción de la micro
vascularización cardíaca que provoca angina en pacientes con arterias
coronarias normales en la angiografía. La angina se presenta por las
normalidades en la microcirculación coronaria. En muchos pacientes, esta
disfunción puede ser el único mecanismo o el factor predominante
responsable de la aparición de episodios anginosos y de isquemia de
miocardio.
● La AMV primaria y estable se caracteriza por episodios anginosos
desencadenados predominante o exclusivamente por el esfuerzo u otras
circunstancias que incrementan la demanda miocárdica de oxígeno. Los
episodios anginosos inducidos por el ejercicio, el estrés o ambos tiende a
durar más tiempo y tienen una resolución más lenta una vez finalizado el
ejercicio, luego del empleo de nitratos de acción corta, o ambos, hallazgos
particularmente sugestivos de AMV, especialmente en mujeres
perimenopaúsicas o menopaúsicas, que parecerían más susceptibles de
presentar esta alteración.
Angina Refractaria
● La angina de pecho refractaria es una enfermedad crónica caracterizada por
la presencia de una angina causada por insuficiencia coronaria en presencia
de una enfermedad de la arteria coronaria que no puede ser controlada
mediante una combinación de terapia médica, angioplastia y cirugía de
derivación coronaria. El European Society of Cardiology Joint Study Group,
ha definido la angina refractaria como «un trastorno crónico (> 3 meses de
evolución) caracterizado por una angina causada por una insuficiencia
coronaria en presencia de una enfermedad coronaria que no puede
controlarse con una combinación de tratamiento médico, angioplastia y
cirugía de bypass coronario.

Estenosis aórtica
Definición: constricción patológica de la válvula aórtica que limita el flujo a través
de está .
● Normal
● Congénita
● Reumática
○ Streptococcus Pyogenes
● Degenerativa
● Se presenta estenosis aórtica cuando el área valvular es menor de 2cm
cuadrados
● La obstrucción puede ser
○ Valvular
○ Subvalvular
○ Supravalvular
● Síntomas
○ Dependen de la severidad de la estenosis
○ Triada y síntomas de falla cardiaca (tardío)
● Triada de la estenosis aórtica
○ Dolor torácico anginoso
■ Debido a que no hay tanta perfusión del corazón
○ Disnea
■ Por congestión pulmonar por el flujo retrógrado
○ Síncope de esfuerzo
■ Porque no hay irrigación cerebral.
● Edad
○ 40 a: Congénita (unicúspide)
○ 50-70 a: bicúspide
○ Mayor 70: calcificada
● Signos
○ Pulso parvus et tardus
○ Presión diferencial baja
○ Pulso venoso yugular
■ Onda a y v prominentes en caso de HTP
○ Impulso del VI
■ Impulso localizado (inicialmente), hiperquinético ( buena capacidad
contráctil ), de área conservada.
● ¿Cómo están los sonidos?
○ R1 normal
○ R2 desdoblado paradojicamente ( puede ser )
○ R4 es el más probable.
● ¿Cómo es el soplo?
○ Romboidal, crescendo y decrescendo
○ Esto debido a que va correspondiendo con la eyección, con la sístole.
Específicamente con la presión ventricular que se da en la sístole.
● ¿Donde lo escucho?
○ Foco aortico y se irradia a cuello
Hipertensión pulmonar
Definición: Presión arterial sistólica a nivel de las pulmonares >30mmHg en
ejercicio o >25mmHg en reposo

● Clasificación
○ Primaria
■ Etiología desconocida
■ Afecta principalmente mujeres jóvenes
■ Hipertrofia de la media
■ Fibrosis y proliferación concéntrica de la íntima
■ Trombos recanalizados
■ Presión cuña pulmonar normal
■ Ausencia de causas secundarias
○ Secundaria
■ EPOC
■ Valvulopatías
■ TEP crónico
■ Colagenosis
■ Fármacos o sustancias
● Síntomas
○ Disnea progresiva en una mujer joven
○ Dolor torácico
○ Sincope
● Signos
○ Presión venosa yugular aumentada
○ P2 reforzado
● Diagnóstico
○ Ecografía transtorácica
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Condiciones agudas que tiene un tratamiento específico que causan dolor
torácico

Pericarditis aguda
Definición: Inflamación del pericardio que puede cursar con derrame (efusión) o sin
derrame. También puede estar inflamado el miocardio (miopericarditis)
● Causa
○ Idiopática
○ Infecciosa
■ Viral: adenovirus, coxsackie, hepatitis B, VIH
■ Bacteriana: TB, neumococo, estafilococo, estreptococo
■ Hongos: histoplasma, candida
○ Post IAM
○ Urémica
■ Enfermedad renal aguda o crónica pueden elevar los niveles de
nitrógeno ureico en sangre y volverse tóxicos.
○ Tumores
■ CA de pulmón, linfomas, mesoteliomas
■ Post-radiación
○ Enfermedades autoinmunitarias
■ FR, LES, AR, esclerodermia, dressler, postpericardiotomía
○ Inflamatorios
■ Sarcoidosis, E
○ Traumática
○ Fármacos
○ Otros
● Síntomas
○ Dolor pleurítico
○ Disminuye dolor al inclinarse hacia adelante porque libera las
presiones
○ Irradiación al trapecio
○ Puede estar ausente el dolor
○ Fiebre o febrícula
 ● Signos
○ Frote pericárdico
○ Presión venosa yugular aumentad
○ Signo de Kussmaul en caso de taponamiento
■ Aumento de la ingurgitación yugular durante la inspiración
● Diagnóstico
○ Cardiomegalia
○ ECG
■ Elevación del ST en todas las derivaciones, depresión del
segmento PR.
○ Ecocardiograma
■ Se ve toda la efusión
Neumonía
Definición: Infección que inflama los sacos de aire de uno o ambos pulmones, los
que pueden llenarse de fluido.

● Síntomas
○ Disnea
○ Tos
○ Dolor torácico pleurítico
○ Fiebre
○ Asintomático en algunos casos
● Inspección
○ Respiración superficial
○ Taquipnea - tiraje - sudoración - cianosis
○ Expansión torácica disminuida
○ Movilidad diafragmática disminuida
○ Retracción torácica disminuida
● Palpación
○ Disminución de la expansión
○ Aumento de las vibraciones vocales
● Percusión
○ Matidez
● Auscultación
○ Ausencia de murmullo vesicular
○ Soplo tubárica
○ Estertores crepitantes
● Auscultación de la voz
○ Broncofonía
○ Pectoriloquia
○ Pectoriloquia áfona
Herpes zoster (se la pasó por los huevos)
Dolor precede a las vesiculas
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Condiciones crónicas tratables que causan dolor torácico
● Costocondritis -> no dice nada
● Reflujo gastro esofágico
● Espasmo esofagico difuso
● Enfermedad ulcerosa peptica
● Enfermedad biliar
● Enfermedad discal vertebral(no frecuente)
● ansiedad

Definición: Flujo retrógrado de contenido gástrico hacia el esófago por unas

lesiones que disminuyen la luz intestinal.

Síntomas y signos:
○ Dolor opresivo
○ Pirosis
■ Sensación quemante retroesternal
○ Regurgitación
○ Diagnóstico
■ pH esófago superior, niveles ácidos lo confirman. pH ácido
puede causar esofagitis
● Esófago de barret
○ Epitelio columnar cambia a epitelio escamoso por exposición
constante al pH ácido.
● Espasmo esofágico difuso
○ Dolor retroesternal opresivo
○ Pirosis, regurgitación.
○ Diagnóstico
■ Manometría del esófago -> medición de las presiones de los
esfínteres esofágicos
● Ansiedad -> no habla nada