F-SST-004

AUTOEVALUACIÓN DE SÍNTOMAS DE COVID-19 VERSIÒN 01

Apr-20

¿Qué síntomas tienes?

TURNO: ENTRADA SALIDA

ENCARGADO / SISO:
OBRA:
DESCRIPCIÒN LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

1. ¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de

cualquier otra patología que justifique este síntoma)?

2. ¿Tienes fiebre de difícil control por más de 3 días? (+ 37,3° C)

3. ¿Tienes tos seca y persistente?

4. ¿Tienes sensación de fatiga o cansancio muscular?

5. ¿Tienes secreciones nasales?

6. ¿Tienes dolor de garganta o dolor de cabeza?

7. ¿Tienes pérdida del olfato y/o el gusto?

8. ¿Tienes sensación de malestar general?

9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales (náuseas, vómito,

diarrea)?

10- ¿Has estado en contacto con alguien que presente sitomas de

COVID-19?
11-¿Has etado cuidando a alguien que tenga COVI-19?

12-¿Has estado en contacto con alguna persona que este espereando

resultados de COVID-19?

OBSERVACIÒN:

NOMBRE DEL TRABAJADOR CEDULA DE IDENTIDAD FIRMA

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: