Micología Médica e Infección fúngica

ICAAC 2007

Editor: Juan Luis Rodríguez Tudela

Autores: Manuel Cuenca Estrella, Joan Gavaldá, Emilia

Mellado, Juan Luis Rodríguez Tudela e Isabel Ruiz
Camps
Tabla de contenido
Tabla de contenido............................................................................................. 2
Epidemiología y Clínica ...................................................................................... 3
Diagnóstico de la infección fúngica .................................................................... 7
Aspectos relevantes del diagnóstico de la infección fúngica invasora.......... 15
Respuesta inmune y desarrollo de vacunas..................................................... 15
Aspectos relevantes de inmunología y desarrollo de vacunas ..................... 18
Vigilancia de la aparición de resistencia a los antifúngicos .............................. 18
Estudios de sensibilidad a los antifúngicos ...................................................... 23
Sensibilidad de las levaduras ....................................................................... 23
Sensibilidad de hongos filamentosos............................................................ 26
Estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos ........................................... 31
Mecanismos de Resistencia ......................................................................... 33
Nuevas moléculas antifúngicas .................................................................... 41
Aspectos relevantes de sensibilidad a los antifúngicos ................................ 42
Modelos experimentales de infección fúngica .................................................. 44
Aspectos relevantes de Modelos experimentales de infección fúngica ........ 50
Profilaxis, tratamiento y nuevos fármacos ........................................................ 51
Profilaxis ....................................................................................................... 51
Tratamiento empírico de la neutropenia febril............................................... 52
Tratamiento................................................................................................... 53
Farmacocinética ........................................................................................... 56
Nuevos antifúngicos ..................................................................................... 56
Aspectos relevantes de profilaxis, tratamiento y nuevos fármacos............... 57
Indice de contenido .......................................................................................... 59

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Epidemiología y Clínica
Autora: Isabel Ruiz Camps
(Título corto: Epidemiología y clínica)
TRANSNET aporta en este ICAAC datos más amplios (2001-2006) de su
vigilancia epidemiológica prospectiva de la infección fúngica invasora en TOS y
TMO. En TOS, se recogieron 1037 infecciones fúngicas invasoras, 53%
candidiasis, 20% aspergilosis, 9% criptococosis, 2% zigomicosis, 5% de
hongos endémicos. La candidiasis apareció como media a los 81 días, la
aspergilosis a los 186 y durante los dos primeros años la criptococosis y los
hongos endémicos. La mortalidad global más alta a los 3 meses fue para la
aspergilosis (35%), seguida de la candidiasis y de la criptococosis (25 y 21%
respectivamente). La incidencia acumulada anual de infección fúngica por cada
1000 trasplantes fue de 100 para el de pulmón, 57 para hígado y 14 para riñón.
En el TMO (16390 trasplantes) se detectaron 998 infecciones: 28% candidiasis,
43% aspergilosis y 23% otros filamentosos. Se presentaron más precozmente
que en el TOS: 56d para candida y 96d en aspergilosis. La mortalidad global a
los 90 días fue igual para ambos (52% y 58% respectivamente). La incidencia
acumulada de infección durante un año por cada 1000 trasplantes fue de 86
para el alo-TPH y 16 para el auto-TPH. (Abstract M-1195). Pappas, PG.
Prospective Surveillance of Invasive Fungal Infections (IFIs) among Organ
Transplant Recipients (OTRs) in the U.S. 2001-2006: Review of
TRANSNET. Pg. 449. (Abstract M-1196). Kontoyiannis, DP. Prospective
Surveillance for Invasive Fungal Infections in Hematopoietic Stem Cell
Transplant Recipients, 2001-2006: Overview of the TRANSNET Database.
Pg. 449. Aunque la incidencia de estas infecciones pueda estar sometida a
pequeñas variaciones en los diferentes centros, estos datos tienen un gran
interés de cara a entender la prevención y las estrategias para el tratamiento en
los pacientes sometidos a trasplante.
Durante los últimos años, al igual que ocurre con otras bacteriemias, se ha
incrementado el número de candidemias nosocomiales (diagnosticadas durante
las primeras 48h del ingreso hospitalario). Shorr et al., constatan que aparecen
en pacientes más jóvenes, procedentes de centros sociosanitarios o similares y

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que presentan mayor mortalidad que otras bacteriemias. (Abstract M-1183).
Shorr, AF. Trends of Culture Confirmed Candidemia on Admission from
2000-2005: Analysis of 61,582 Culture Positive Blood Steam Infections.
Pg. 446.
Las fungemias son cada vez más frecuentes en los pacientes en Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI) y en algunos centros las infecciones por Candida
spp ocupan el tercer lugar en el ranking de los hemocultivos positivos. Muchos
estudios han intentado establecer una escala de riesgo racional que ayude a
diferenciar los pacientes que desarrollaran una candidiadis de los que no. Entre
ellos Ruiz-Santana et al., presentan el Proyecto Cava, un estudio prospectivo
que recoge los datos de 1009 pacientes ingresados en 37 Unidades de
Cuidados Intensivos durante más de 7 días a los que aplican el “Score para
Candida“ desarrollado previamente que intenta discriminar entre colonización y
candidiasis invasora y establecer el riesgo que la cirugía abdominal presenta.
El 64,8% de los pacientes no estaban ni colonizados ni infectados, un 29,7%
estaban colonizados y un 5,5% presentaban una candidiasis invasora. Estos
autores demuestran que si existe una colonización por Candida asociada a un
score > 3 ó 4 y además cirugía abdominal la incidencia de candidiasis es muy
elevada y tendría que plantearse el tratamiento antifúngico precoz. (sensibilidad
del score del 69,1% y especificidad del 72,7%). (Abstract M-1167). Ruiz-
Santana, S. Validation Study of the Candida Score for Discriminating
between Colonization an Invasive Candidiasis in Non-Neutropenic
Critically Ill Patients: The Cava Project. Pg. 442.
El índice de colonización corregido (CCI) había demostrado que era útil y
efectivo iniciar tratamiento antifúngico cuando éste era > 0,4 en pacientes
ingresados en una UCI quirúrgica. En otro estudio Mootien et al., intentan
aplicarlo a los pacientes en una UCI médica donde un 37% de los pacientes
(73) tenían un CCI > 0,4. De ellos el 90% estaban intubados y tenían los
conocidos factores de riesgo de candidiasis. Tan solo un paciente con dicho
índice desarrolló una candidiasis invasora por lo que, en este tipo de pacientes,
no estaría justificado el tratamiento anticipado. Esto ratifica nuevamente la
necesidad de conocer por una parte la epidemiología local e individualizar a los
pacientes de la misma ya que no todos presentan el mismo riesgo de tener una
candidemia. (Abstract M-625). Mootien, JY. Assessment of Corrected

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Colonization Index and Invasive Fungal Infection in Medical Intensive Care
Unit. Pg. 436. Si los factores de riesgo relacionados con la candidiasis en
pacientes críticos están claros, aquellos que favorecen el que ésta esté
producida por una Candida albicans o C. non-albicans son desconocidos tal
como ananlizann Chow et al. En otro estudio realizado en Iowa, se constata
que no existe relación entre la aparición de una u otra especie con el uso previo
de antifúngicos y antibióticos. Los pacientes con candidemia habían recibido
vancomicina con mayor frecuencia que los que no la presentaban, debido
probablemente a una mayor incidencia de infecciones de catéter asociados a la
nutrición parenteral. (Abstract M-1191). Chow, JK. Risk Factors for Albicans
and Non-Albicans Candidemia in the Intensive Care Unit. Pág. 448.
(Abstract M-1197). Hollanbaugh, JL. A Case-Case Control Study of
Antimicrobial Use and Other Risk Factors for Candidemia. Pg. 450.
Aunque es evidente que la población diana de la IFI por hongos filamentosos
es el paciente hematológico de alto riesgo, en la medida que los
inmunosupresores se han adaptado a los diferentes tratamientos han aparecido
nuevas poblaciones de riesgo tal como queda patente en dos estudios suizos.
En el primero, detectan en un año 51 infecciones aspergilares (probadas un
35%). El 27% recibían tratamiento esteroideo, el 25% eran pacientes de UCI, el
25% postoperados, TOS un 16% y oncológicos un 12%. En estos pacientes
predomina la forma localizada (88%), afectándose el pulmón en más de la
mitad de los casos. Un 43% tenían un aspergiloma. La mortalidad global fue del
31%, más alta, como es lógico, en las formas diseminadas (60%) y en las
formas invasoras (56%). En el segundo, en un hospital terciario revisan las
autopsias realizadas en los últimos 10 años. De 3.811 autopsias, en 89 (2,3%)
existe infección fúngica: Aspergillus spp. en el 97%, Fusarium en el 2% y
Zygomicetes en el 1%. La infección fue diagnosticada en vida en el 51% de los
casos. El 74% (66) fallecieron a causa de la infección. Aunque un 43% eran
pacientes oncohematológicos, en el 15% había una estancia prolongada en
UCI, un 12% presentaban tumores sólidos y un 9% recibían esteroides o un
TOS. El 80% tenían afectación pulmonar y un 17% diseminada. De este
estudio destacamos la importancia de realizar necropsias a los pacientes que
fallecen en un hospital ya que muchas de las infecciones no se diagnostican en
vida y constituye una herramienta para el control de calidad en el diagnóstico

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médico. (Abstract M-1194). Garbino, J. National Survey of Aspergillus
Infections in Non-Neutropenic Patients in Switzerland. Pg. 449. (Abstract
M-623). Imhof, A. 10 Year Postmortem Analysis of Filamentous Fungal
Infections in a Tertiary Care Hospital. Pg. 436. La mayor incidencia de
zigomicosis en los pacientes hematológicos y su elevada mortalidad han hecho
que sean objeto de investigación a lo largo de los últimos años buscando
factores de riesgo de la infección, métodos de diagnóstico precoz y fármacos
eficaces. TRANSNET analiza 105 episodios de zigomicosis en TMO (73%) y
TOS (27%) producidos en su mayoría por Rhizopus (52%) y Mucor (18%) en
los que predomina la afectación sinusal (80%). La aparición de la infección fue
más precoz en el TPH (135d vs. 312d). Voriconazol fue en ambas situaciones
el antifúngico prescrito con mayor frecuencia antes del diagnóstico de la
zigomicosis (53% y 21%). La mortalidad global resultó del 61%. La incidencia
acumulada anual fue de 3,8/1000 para el TMO y 0,6/1000 para el TOS. En el
TMO la incidencia ha pasado del 1,7/1000 en el 2001 a 6,2/1000 en el 2006.
(Abstract M-618). Park, B. J. Recent Epidemiology of Zygomycosis (ZM)
among Organ Transplant (OTR) and Stem Cell Transplant (SCT)
Recipients: Results from the TRANSNET Surveillance Network. Pg. 434.
Chamilos et al., tras analizar 70 pacientes hematológicos con zigomicosis
concluyen que un retraso mayor de 6 días en el inicio de un tratamiento con
anfotericina B, en cualquiera de sus formulaciones, se asocia con una
mortalidad más elevada. Otros factores de mal pronóstico son una enfermedad
de base no controlada y la monocitopenia, mientras que la recuperación en la
cifra de neutrófilos y el tratamiento con posaconazol se asocian a un mejor
pronóstico. En la misma línea apunta un estudio realizado en Frankfurt con 14
pacientes. (Abstract M-619). Chamilos, G. Delaying Amphotericin B (AMB)-
Based Frontline Therapy Significantly Increases Mortality in Hematologic
Malignancy (HM) Patients (pts) with Zygomycosis (Z). Pg. 434. (Abstract
M-1184). Rickerts, V. Factors Associated with Survival in Patients with
Hematologic Malignancy and Invasive Zygomycosis. Pg. 446. De estos dos
estudios podríamos deducir que dada la dificultad que entraña en ocasiones
diferenciar una aspergilosis de una zigomicosis, en aquellos pacientes con
índice de sospecha alto, el tratamiento empírico escogido debería cubrir dichos
hongos. En TOS, el uso de los nuevos inmunosupresores parece no asociarse

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a un incremento en la incidencia de zigomicosis y sí los factores clásicamente
conocidos (diabetes, insuficiencia renal en el momento del trasplante, uso de
azoles o caspofungina previos). En pacientes con > 2 factores de riesgo la
incidencia de zigomicosis es 2,4 veces más alta que en aquellos que tan solo
presentan un factor de riesgo. (Abstract M-1192). Singh, N. Risk Factors for
Zygomycosis In Solid Organ Transplant (SOT) Recipients: A Prospective,
Case-Controlled, Multicenter, International Study. Pg. 448.

Diagnóstico de la infección fúngica

Autor: Juan Luis Rodríguez Tudela
(Título corto. Infección fúngica. Técnicas diagnósticas)
El diagnóstico de la infección fúngica invasora sigue siendo un tema
controvertido y complicado de la micología médica. La búsqueda de nuevas
herramientas que predigan si el cuadro clínico del paciente está relacionado
con un hongo es constante. Ruiz Santana et al analizan de forma prospectiva
en pacientes críticos no neutropénicos si la colonización por Candida y la
detección de 1,3 beta glucano pueden ayudar a diferenciar entre pacientes
colonizados y con candidosis invasora. Los autores incluyeron 235 pacientes
con cultivos de vigilancia y detección de 1,3 beta glucano semanal encontrando
que un índice de colonización ≥ 3 y una concentración de 1,3 beta glucano ≥
100 pg/ml diferencia los pacientes colonizados de aquellos con candidosis
invasora. (Abstract M-563). Ruiz-Santana S. The Cava Project: (1,3)-beta-
Glucan and Candida Score in Discriminating between Colonization and
Invasive Candidiasis Non-Neutropenic Critically Ill Patients. Pg. 429. La
infección del catéter por levaduras es una causa frecuente de candidemia y
tiene implicaciones en el manejo del paciente. Ben-Ami et al han realizado un
estudio prospectivo en pacientes con candidemia analizando si el tiempo que
tarda una levadura en crecer en un hemocultivo es indicativo de que el catéter
es el origen de la infección. Para ello analizan 57 pacientes con candidemia, de
los cuales 46 (81%) tenían un catéter intravascular. Doce pacientes tenían una
candidemia relacionada con el catéter que fue definida como el crecimiento de
≥ 15 UFC de la misma especie de levadura que creció en el hemocultivo al
cultivar el catéter mediante procedimientos habituales. En aquellos pacientes

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con candidemia relacionada con el catéter el hemocultivo fue positivo antes. El
análisis de los resultados mediante curvas ROC indicó que el valor que mejor
separaba ambos grupos es 30, es decir si un hemocultivo es positivo antes de
las 30 h de incubación la sensibilidad de la técnica es del 100%, la
especificidad del 51%, el valor predictivo negativo del 100% y el valor predictivo
positivo del 35%. (Abstract M-570). Ben-Ami, R. Time to Positivity as a
Marker for Catheter-Related Candidemia. Pg. 431. Otro aspecto importante
es la posibilidad de diagnosticar la candidosis invasora mediante la detección
de anticuerpos circulantes. Clancy et al analizan la respuesta IgG e IgM
mediante ELISA en el suero de 94 pacientes con candidosis invasora y 20
controles contra 12 antígenos recombinantes de la pared celular o
intracelulares. Se detectó respuesta IgG frente a 11 antígenos e IgM frente a 6.
Los autores afirman que una respuesta inmunológica frente a un número
elevado de antígenos es sugerente de que la infección está muy establecida
cuando es diagnosticada. Sin embargo no ofrecen datos sobre la colonización
de los pacientes, una situación que puede influir en la respuesta inmune. En
cualquier caso, estos antígenos, solos o en combinación, pueden ser útiles
para el diagnóstico de la candidosis invasora. (Abstract M-574). Clancy, C.
Patients (PTS) with Acute Invasive Candidiasis (IC) Demonstrate
Significant Igg Responses against Diverse Candida Antigens (Ag). Pg.
432. Singh et al analizan la relevancia de la detección de antígeno criptocócico
para el diagnóstico de la criptococosis pulmonar en el paciente trasplantado de
órgano sólido. El 83% de los pacientes con criptococosis pulmonar (40 de 48)
tenían un título positivo. Los títulos de antigenemia se correlacionaron con la
extensión de la infección y con la existencia de fungemia pero no con la
evolución de la infección. (Abstract M-2024). Singh, N. Pulmonary
Cryptococcosis (PC) in Solid Organtransplant (SOT) Recipients: Clinical
Relevance of Serum Cryptococcal Antigen (crypto ag). Pg. 464.
La discusión entre tratamiento empírico y diagnóstico precoz sigue
manteniéndose vigente. Barnes et al, analizan el impacto del diagnóstico de la
infección fúngica invasora en paciente hematológico de alto riesgo mediante
detección de antígeno y PCR. Los autores afirman que una estrategia
diagnóstica integral para el diagnóstico de la infección fúngica invasora en
pacientes de alto riesgo puede conseguir un sustancial ahorro en antifúngicos.

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(Abstract M-569). Barnes et al. Impact of Enhanced Diagnosis of Invasive
Fungal Infection in High-Risk Haematology Patients. Pg. 431.
El impacto de la detección conjunta de 1,3 beta glucano y galactomanano para
el diagnóstico de la infección fúngica invasora en el paciente con leucemia
aguda y profilaxis antifúngica es analizado por Mattiuzzi et al., Los autores
utilizan un índice de 0,5 para el galactomanano y de 80 pg/ml para el 1,3 beta
glucano. Se obtuvieron 2 muestras semanales y se siguieron 395 pacientes.
Como en casi todos los estudios el restringido número de infecciones probadas
y probables hace difícil la interpretación de los resultados. Se puede concluir
que ambas técnicas tienen una buena especificad y valor predictivo negativo.
El problema de interpretación es cuando aparece un resultado positivo ya que
el 56% de los pacientes con infección posible y el 18% sin evidencia de
infección tuvieron un 1,3 beta glucano positivo. Con el galactomanano las cifras
fueron del 8% y del 2% respectivamente. (Abstract M-578). Mattiuzzi, M.
Diagnostic Performance of Serum Galactomannan (GM) and Beta Glucan
(BG) in a Cohort of 395 Patients (pts) with Acute Leukemia on Antifungal
Prophylaxis (AP). Pg. 433. Entre los falsos positivos del 1,3 beta glucano se
incluye la reactividad de las bacterias en el ensayo. En este sentido, Mennink-
Kersten et al encuentran que Alcaligenes faecalis, Streptococcus. pneumoniae
y Pseudomonas aeruginosa producen una elevada reactividad. Sin embargo,
otros patógenos bacterianos habituales se muestran inertes. Estos hallazgos
complican, aún más si cabe, la interpretación de un resultado positivo con esta
prueba. (Abstract M 568). Mennink-Kersten, M.A.S.H. Reactivity of Bacteria
with the (1-3)-ß-Glucan Assay. Pg. 431. La detección de galactomanano
sigue siendo objeto de diversos trabajos que tratan de detectar nuevas
aplicaciones o mejorar las ya existentes. Hachem et al, comparan la
sensibilidad de esta técnica en pacientes con cáncer e infección fúngica
invasora causada por Aspergillus fumigatus, otras especies de Aspergillus y
otros hongos filamentosos (Fusarium, mucorales, etc.). El estudio fue
prospectivo incluyendo 58 pacientes y un total de 304 muestras. Se consideró
un galactomanano positivo cuando el índice era ≥ 0,5. La tabla de más abajo
resume los resultados.

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 Nº muestras Sensibilidad Especificidad VPP VPN
Aspergillus spp 39 49% 99% 95% 86%
A. fumigatus 68 13% 99% 90% 67%
Otros 77 6% 99% 83% 62%

La sensibilidad del galactomanano fue estadísticamente mejor en pacientes

infectados por especies de Aspergillus fuera del complejo Fumigati. (Abstract
M-571). Hachem, R. Galactomannan Enzyme Immunoassay (GM-EIA): Low
Sensitivity for Aspergillus fumigatus Infection in Cancer Patients (pts). Pg.
431. En pacientes trasplantados de órgano sólido, la experiencia con la
detección de galactomanano y aspergilosis invasora es escasa. Harrington y
Limaye analizan retrospectivamente 41 pacientes trasplantados (17% corazón,
17% hígado, 41% pulmón y 19% riñón). El 51% de estos pacientes tenía
aspergilosis invasora probada o probable. Con un índice de 0,5 la sensibilidad
fue del 38% (IC95% 17-59). La especificidad fue del 100%. La sensibilidad del
galactomanano fue mucho menor en pacientes que estaban recibiendo
antifúngicos. A pesar de su baja sensibilidad, los autores recomiendan la
utilización de esta prueba debido a su elevada especificidad. (Abstract M-579).
Harrington AT, Limaye, AP. Assessment of Serum Galactomannan for the
Diagnosis of Invasive Aspergillosis in Solid Organ Transplant Recipients.
Pg. 428. En relación con los falsos positivos del galactomanano, Sulahian et al
han descrito que 3 pacientes pediátricos sin aspergilosis invasora que
recibieron la nutrición parenteral NP2 enfats AP-HP (Fresenius, France)
tuvieron índices de galactomanano hasta de 9,25. (Abstract M-559). Sulahian,
A. Sodium Gluconate Containing Parenteral Nutrition Solution as a Cause
of False Positive Aspergillus Galactomannan Assay in Pediatric Patients.
Pg. 428. Una observación muy interesante la describen Sheppard et al en un
modelo experimental de aspergilosis invasora con cobayas. Los autores se
preguntan si una única dosis de antifúngico puede cambiar el índice de
galactomanano. Para ello, administran una sola dosis de caspofungina,
anfotericina B convencional o voriconazol 3 días después de la inoculación.
Caspofungina y voriconazol aumentan la concentración de galactomanano
durante las primeras 24 horas tras la administración de una dosis única. Luego
las concentraciones disminuyen. La anfotericina B no influye en las

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concentraciones de galactomanano. Los autores sugieren que para mejorar la
el rendimiento diagnóstico de esta técnica, se podría administrar una dosis de
caspofungina o voriconazol antes de su determinación (Abstract M 738).
Sheppard, D.C. Effect of Antifungal Agents on Galactomannan Kinetics In
Vivo. Pg. 437. La PCR en tiempo real se está convirtiendo en una herramienta
útil para el diagnóstico de la infección fúngica invasora. Gómez-López et al
evalúan una PCR en tiempo real para el diagnóstico de la aspergilosis invasora
en pacientes neutropénicos. Los autores evalúan prospectivamente 83
pacientes con riesgo de adquisición de aspergilosis invasora mediante datos
clínicos, radiológicos, cultivo y detección de galactomanano. Mediante la PCR
en tiempo real, que amplifica una zona de la región “Internal Transcribed
Spacer 1” (ITS1), se analizaron 2.244 muestras. Mediante los criterios de la
EORTC/MSG se identificaron 11 casos de aspergilosis invasora (1 probada, 9
probables y 1 posible). La PCR se consideró positiva cuando 2 o más muestras
daban un resultado positivo. Diez de los 11 casos de aspergilosis invasora
tuvieron una PCR positiva. Otros 3 pacientes sin criterios de aspergilosis
invasora tuvieron PCR positiva. La PCR fue negativa en 2 pacientes con otra
infección fúngica invasora, uno con candidemia y otro con mucormicosis. La
sensibilidad fue del 90,9% y la especificidad del 95,8% con valor predictivo
positivo y negativo de 76,8% y 98,5% respectivamente. Los resultados de este
estudio son muy prometedores ya que muestran unos valores de sensibilidad y
especificidad muy elevados. (Abstract M-565). Gómez-López, A. Evaluation
of a Real-Time PCR-Based Assay for Diagnosis of Invasive Aspergillosis
(IA) in Neutropenic Patients. Pg. 430. Siguiendo con el mismo tema, Suarez
et al, se plantean si la detección de DNA mediante PCR en tiempo real es
mejor si se emplea una muestra de suero de 1 ml en vez de 0,1 ml. Se
incluyeron 146 episodios de lo cuales 17 fueron considerados probados o
probables y 3 posibles. En la tabla de más abajo se comparan los datos
obtenidos de 925 muestras analizadas con la PCR en tiempo real cuando se
utilizan 0,1 ml o 1 ml de muestra del paciente.
Tamaño muestra Sensibilidad Especificidad VPP VPN
0,1 ml 55% 100% 100% 93,3%
1 ml 95% 99,2% 95% 99,2%

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La utilización de un mayor volumen de suero aumenta la sensibilidad de la
técnica. (Abstract M-562). Suarez, F. Use of Large Serum Volume for RT
PCR Assay Improves Early Diagnosis of Invasive Aspergillosis in High-
Risk Adult Haematology Patients. Pg. 429. Ko et al, analizan otra PCR en
tiempo real pero esta vez con muestras de lavado broncoalveolar de 46
pacientes. De ellos 10 tenían aspergilosis invasora probada o probable. Ocho
de los 10 pacientes tenían cultivo positivo y en 7 de los 10 la PCR fue positiva.
Se incluyó un control interno de amplificación para detectar la inhibición de la
reacción y por tanto los falsos negativos. La ventaja de esta PCR frente al
cultivo radica en la obtención más rápida de los resultados. (Abstract M-560).
Ko, D. L. Quantitative PCR for the Diagnosis of Invasive Aspergillosis in
Fractionated Bronchoalveolar Lavage Fluid. Pg. 429. Lass-Floerl et al
evalúan 17 pacientes inmunosuprimidos con una probabilidad muy elevada de
tener aspergilosis invasora mediante biopsia percutánea guiada por TAC. A las
biopsias se les realizó examen directo con blanco de calcofluor, cultivo, PCR, y
galactomanano. En 13 pacientes (76%) de los 17 se alcanzó el diagnóstico de
infección fúngica probada. El examen con blanco de calcofluor fue positivo en
los 13 casos. En 6 (46%) las hifas eran septadas y en 7 (54%) coneocíticas.
Este hallazgo se confirmó mediante el resto de técnicas empleadas. Los
autores llaman la atención sobre el aumento de incidencia de mucorales en su
entorno y en la necesidad de establecer un diagnóstico etiológico del proceso
ya que la actividad de los antifúngicos es diferente implicando fallos
terapéuticos si no se utiliza el más adecuado. Para ello las biopsias guiadas por
TAC son una herramienta de gran utilidad en el diagnóstico de la infección
fúngica invasora. (Abstract M-2023). Lass-Floerl, C. The Value of CT-Guided
Lung Biopsies in Diagnosing Invasive Fungal Infections: Changing
Patterns and Trends in Diseases. Pg. 464. Dannaoui et al, realizan un
estudio multicéntrico para evaluar la identificación molecular de los zigomicetos
en tejidos parafinados. Para ellos realizan un modelo experimental murino que
inoculan con Rhizopus oryzae, R. microsporus, Absidia corymbifera,
Rhizomucor pusillus y Mucor circinelloides. Se analizaron 1, 10 y 30 cortes de
cerebro y riñón parafinados en 7 laboratorios diferentes. La PCR estaba dirigida
a la región ITS1 del rDNA. Posteriormente los productos se secuenciaron. Se
excluyeron del análisis los órganos infectados con M. circinelloides ya que 93%

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de los resultados fueron negativos. La tabla de más abajo resume los datos del
estudio
30 cortes 10 cortes 1 corte
Amplificación PCR positiva 93% 89% 27%
Identificación correcta de la especie
mediante secuenciación del producto 100% 98% 93%
de PCR
La reproducibilidad interlaboratorio de esta técnica es adecuada por lo que
constituye una técnica apropiada para la identificación de zigomicetos en
muestras de tejido parafinadas. (Abstract M-567). Dannaoui, E. Multicenter
Evaluation of Molecular Identification of Zygomycetes Species from
Paraffin-Embedded (PE) Tissues: A Collaborative ESCMID Fungal
Infection Study Group (EFISG) Project. Pg. 430. Dos comunicaciones tratan
del diagnóstico de la neumocistosis mediante PCR en tiempo real. La primera
de ellas, se plantea si se puede distinguir los pacientes colonizados de los
pacientes infectados mediante esta técnica. Para ello analizan
prospectivamente 97 lavados broncoalveolares, 39 esputos inducidos y 18
esputos obtenidos de 130 pacientes inmunosuprimidos con síntomas y signos
de neumonía. Las neumonías fueron clasificadas como neumocistosis probable
e improbable basándose en la presentación clínica y los hallazgos radiológicos.
Las muestras fueron cegadas y se analizaron mediante inmunofluorescencia
indirecta y PCR en tiempo real. Ocho neumonías se clasificaron como
neumocistosis probable. En 6 la inmunofluorescencia fue positiva mientras que
la PCR lo fue en todas. La carga fúngica fue estimada en trofozoítos por µl y en
estos pacientes osciló entre 27 y 3.300. De las 146 muestras provenientes de
pacientes con improbable neumocistosis, 131 fueron negativas y 15 positivas
con un intervalo de trofozoítos por µl enre 0,0042 y 4,1 lo que sugiere que
estaban colonizados. El análisis de los resultados indicó que un valor umbral de
16 trofozoítos por µl puede distinguir entre colonización e infección (Abstract
M-566). Alanio, A. Pneumocystosis: Differentiation between Active
Pneumonia and Colonization by Real-Time PCR Performed on BAL and
Sputum Samples. Pg. 430. La siguiente comunicación aborda el problema del
diagnóstico de la neumocistosis mediante PCR en tiempo real en pacientes
hematológicos. En estos pacientes la carga fúngica es más pequeña que en los

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HIV+ lo que influye directamente en la sensibilidad del examen directo. Los
autores incluyen 12 lavados broncoalveolares obtenidos de 12 pacientes
hematológicos con neumocistosis. El examen directo fue negativo en todos los
pacientes mientras que la PCR fue positiva en todos. Los autores concluyen
que la PCR es una herramienta diagnóstica de gran ayuda en esta población
de pacientes. (Abstract M-561). Thiebaut, A. Interest of Real-Time PCR
Assay from Broncho Alveolar Lavage (BAL) Fluids for the Diagnosis of
Pneumocystis jiroveci Pneumonia (PCP) in Patients (pts) with
Hematologic Malignancies. Pg. 429. Por último, y de gran interés en nuestro
entorno donde la población inmigrante procedente de Sudamérica es cada vez
mayor, Buitrago et al, describen el diagnóstico de la paracoccidioidomicosis
mediante una PCR en tiempo real mediante un “molecular beacon” diseñado
frente a la región ITS1 del hongo. Se analizaron 7 muestras clínicas
procedentes de 2 pacientes con paracoccidioidomicosis probada. Además se
analizaron otras 50 muestras procedentes de pacientes sin
paracoccidioidomicosis. Se emplearon 2 maquinas de PCR de 2 compañías
diferentes, BIORAD y Roche. Todas las muestras de los pacientes con
paracoccidioidomicosis (biopsia de piel, esputo y sangre) excepto el suero
fueron positivas. Las muestras de control de los pacientes tras tratamiento
antifúngico tenían una menor cantidad de DNA que las previas. No se
detectaron diferencias de detección entre las 2 máquinas de PCR. Todas las
muestras procedentes de pacientes sin paracoccidioidomicosis fueron
negativas. Por tanto, la sensibilidad y especificidad fue del 100%. La eficiencia
fue mucho mayor en muestras respiratorias y de tejido que en sangre o suero.
Además, los resultados indican que podría servir como guía del tratamiento ya
que las concentraciones de DNA disminuyeron en las muestras obtenidas tras
la instauración de los antifúngicos. (Abstract M-564). Buitrago, M. J. Imported
Paracoccidioidomycosis in Spain: Diagnosis by a Real-Time PCR (RT-
PCR) Based Assay. Pg. M-564.

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Aspectos relevantes del diagnóstico de la infección fúngica
invasora

1. El tiempo que tarda un hemocultivo en ser positivo puede ser indicativo

de si el origen de la candidemia es el catéter.
2. Ciertas especies de bacterias, y entre ellas Pseudomonas aeruginosa,
dan reactividad en la detección de 1,3 beta glucano.
3. La sensibilidad del galactomanano puede ser mayor en pacientes con
infecciones con Aspergillus no fumigatus.
4. La nutrición parenteral en niños puede ser una causa de falsos positivos
en la prueba del galactomanano.
5. La PCR en tiempo real se está convirtiendo en una herramienta real de
diagnóstico de la infección fúngica invasora
6. Debido al incremento de infección fúngica invasora causada por
diferentes especies de hongos filamentosos con diferente sensibilidad a
los antifúngicos, el diagnóstico etiológico de la misma se está
convirtiendo en una prioridad.
7. La PCR en tiempo real puede ser útil para el diagnóstico de la infección
fúngica invasora en muestras parafinadas en las que se visualizan hifas
pero no se aísla el hongo.
8. Se han desarrollado técnicas de diagnóstico mediante PCR en tiempo
real de paracoccidioidomicosis y otras micosis importadas en España.

Respuesta inmune y desarrollo de vacunas

Autora: Emilia Mellado
(Título corto: Micologia experimental)

Unas pocas comunicaciones hacen referencia a respuesta inmune y desarrollo

de vacunas. Estas comunicaciones se han agrupado en este apartado conjunto
pero serán comentadas de forma independiente.
En la interacción del huésped con los hongos se desencadena una respuesta
por parte de las células fagocíticas que produce una la liberación de numerosas
sustancias denominadas citoquinas. Mientras que las citoquinas
proinflamatorias (TNF, IFN-gamma, IL-1, IL-8) activan neutrófilos y monocitos

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para fagocitar y eliminar las levaduras o esporas, la respuesta antiinflamatoria
(IL-4, IL-10) se responsabiliza de disminuir el posible efecto nocivo de la
respuesta proinflamatoria. El balance entre citoquinas que favorece la
inflamación y las antiinflamatorias es de vital importancia en la defensa del
huésped frente a Candida albicans y Aspergillus fumigatus. Además, entre los
receptores de membrana que participan en la respuesta inmune innata y que
tienen un implicación complementaria en el reconocimiento de Candida
albicans se pueden destacar los receptores Toll-like (TLR-2 y TLR-4).
En C. albicans los distintos componentes de la pared celular (beta glucano,
quitina y manoproteínas) juegan un papel importante en el reconocimiento
celular por parte de las células fagocíticas. En este sentido, Ferwerda et al.,
evalúan si la liberación de citoquinas en células fagocíticas en presencia de C.
albicans es dependiente del reconocimiento de β-glucano por el receptor
dectina-1 y así como la interacción de dectina-1 con los receptores toll-like.
Pare ello, estos autores estudian distintos aspectos de la liberación de
citoquinas en células fagocíticas en presencia de C. albicans bajo distintas
condiciones: (i) en levaduras viables y levaduras inactivadas por calor (ii) bajo
condiciones de bloqueo del receptor dectina-1 (receptor de β-glucano) y (iii) en
condiciones de bloqueo de receptores toll-like. Concluyen que las levaduras
muertas exponen el β-glucano en su superficie lo cual facilita su reconocimiento
por parte del receptor dectina-1, mientras que las levaduras vivas estimulan los
monocitos principalmente por el reconocimiento de mananos. Además,
demuestran que el receptor dectina-1 induce la producción de citoquinas por
dos vías diferentes (Th2 anti-inflamatoria y TLR pro-inflamatoria) mientras que
la liberación de IFN-γ es independiente del receptor dectina-1 (Th1). Por otro
lado, encuentran un efecto sinérgico en la estimulación de monocitos con
dectina-1 y los ligandos de TLR2/TLR4. (Abstract M-1842). Ferwerda, G.
Recognition of Candida albicans Beta-Glucan by Dectin-1 Has Non-
Redundant and Specific Effects in the Activation of Innate Immunity. Pg.
457.
En la infección por A. fumigatus se postula que el aumento de reclutamiento de
monocitos en el sitio de la infección debido a la inducción de ciertas citoquinas
junto con el incremento de liberación de IFN-γ y TNF-α provocado por el

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voriconazol podría explicar el aumento de respuesta inmune por parte del
huésped. En este sentido, el grupo de Simitsopoulou et al., estudian si
voriconazol presenta un efecto modulador en la expresión de los receptores
TLR2/TLR4 y en la activación de NF-kB en monocitos humanos en presencia y
ausencia de A. fumigatus. Encuentran que la presencia de voriconazol induce
una mayor expresión de receptores TLR2, NF-kB y citoquinas pro-inflamatorias
en monocitos expuestos a A. fumigatus. Concluyen que el voriconazol facilita la
activación de los monocitos y que esto podría mejorar de respuesta inmune
innata por parte del huésped frente a la infección por A. fumigatus. (Abstract
M-737). Simitsopoulou, M. Differential Immunomodulatory Effects of
Voriconazole on Toll-Like Receptors (TLR) 2 and 4 and Nuclear Factor κB
in Human Monocytes. Pg. 437.
Por otro lado, el grupo de Lamaris et al., estudia si caspofungina, a
concentraciones sub-inhibitorias, induce la exposición de β-glucano en hifas de
A. fumigatus y A. terreus y produce un aumento de la actividad de los
polimorfos nucleares frente a estos hongos. Sus resultados son consistentes
con su hipótesis, al igual que ocurre en levaduras. Además, demuestran que la
expresión de dectina-1 es tres veces superior en hifas expuestas a
caspofungina que en ausencia de la misma. Estos datos sugieren que el
mecanismo de acción de la caspofungina puede tener un efecto
inmunomodulador aparte de su ya descrita inhibición de la pared celular.
(Abstract M-1857). Lamaris, G. A. Caspofungin (CAS) Mediated Beta-
Glucan (BG) Unmasking and Enhancement of Human Neutrophil (PMN)
Activity against Aspergillus spp. Pg. 461.
Las especies de Candida son responsables de multitud de casos de infección
nosocomial con una mortalidad cercana al 40% aun en pacientes tratados. La
vacunación de pacientes de alto riesgo es una posibilidad para prevenir o
disminuir este tipo de infecciones. En este sentido un par de comunicaciones
hacían referencia al posible desarrollo de una vacuna frente a Candida spp. o
A. fumigatus. Así, Spellberg et al., basándose en estudios previos con una
adhesina de superficie (Als3p) de C. albicans, están ahora probando con
distintas dosis de una proteína recombinante (extremo N-terminal de Als3p) y
diferente adyuvantes para prevenir la candidiasis en un modelo de candidiasis
diseminada en ratón. Los resultados obtenidos indican que rAls3p-N induce

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protección rápida y duradera frente a la candidiasis diseminada y sugieren
continuar con el desarrollo de una vacuna que podría ser utilizada en
humanos. (Abstract B-1447). Spellberg, B. The rAls3p-N vaccine rapidly
protecs mice form candidemia by inducing cell-mediated immnunity. Pg.
60. Por otro lado, en A. fumigatus, el grupo de Diaz-arevalo et al., diseñan una
metodología utilizando ratones que sobrevivieron en un modelo experimetal de
aspergilosis pulmonar en ratones inmunodeprimidos. Utilizan cromatografía
líquida de alta presión (HPLC) y espectrometría de masas (MS) para identificar
péptidos que producen proliferación de celulas T. Concluyen que esta es una
estrategia valida para el descubrimiento de vacunas que podrían proteger
frente a la aspergilosis invasora. (Abstract B-1448). Diaz-Arevalo, D. T Cell
responses to porteolytic peptides of A. fumigatus proteins. Indentificacion
of vaccine candidates to enhance cell-mediated protección form fungal
infection. Pg. 60.

Aspectos relevantes de inmunología y desarrollo de vacunas

• En micología experimental, merecen mención los trabajos encaminados

a demostrar si distingos antifúngicos (voriconazol y caspofungina),
aparte de su actividad antifúngica, presentan un efecto modulador de la
respuesta inmune mediante la activación de monocitos y polimorfos
nucleares humanos en presencia de A. fumigatus.

Vigilancia de la aparición de resistencia a los

antifúngicos
Autor: Manuel Cuenca Estrella
(Título corto: vigilancia epidemiológica)
Una de las sesiones que contó con un gran número de comunicaciones fue la
relativa a los estudios de vigilancia epidemiológica de aparición de las
resistencias. Varios trabajos fueron realizados con la familia de las
equinocandinas, como el que presentó los datos de un estudio de vigilancia
epidemiológica pasiva, realizado en hospitales de todo el mundo. Se incluyeron
5.346 cepas de Candida y se utilizó el método de referencia del CLSI. Más del
99% de las cepas fueron inhibidas por CMIs de caspofungina, anidulafungina o

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micafungina < 2 mg/L. Sólo algunas cepas de C. guilliermondii y de C.
parapsilosis mostraron una CMI >2 mg/L. (Abstract M-552). Pfaller, M.A. In
Vitro susceptibility of Candida spp. to anidulafungin, caspofungin, and
micafungin: six years of global surveillance. Pg. 427.
Ali et al analizaron 123 cepas de Candida y su perfil de sensibilidad a las
equinocandinas. El dato más interesante es que todas las cepas fueron
sensibles a anidulafungina y la mayor parte a caspofungina. Por otro lado, el
66% de las cepas de C. parapsilosis mostraron una sensibilidad disminuida a
micafungina (CMI >8 mg/L). (Abstract M-538). Ali, A. Pharmacodynamics of
echinocandins against Candida spp, including strains with reduced
susceptibility to micafungina and caspofungina while retaining
anidulafungina activity. Pg. 423.
Una de las comunicaciones más interesantes describió un trabajo multicéntrico
en el que se analizó la correlación in vitro-in vivo entre las CMIs de micafungina
y la respuesta al tratamiento de los enfermos. Se incluyeron 5.710 cepas de
Candida procedentes de estudios epidemiológicos y de ensayos clínicos.
Aunque no se obtuvo un número representativo de cepas con CMI de
micafungina elevada, se halló una correlación negativa significativa para las
cepas con CMI >1 mg/L. Este dato apoya los resultados de trabajos previos
que establecen que el punto de corte para considerar las cepas de Candida
como resistentes a equinocandinas debe ser > 2 mg/L. (Abstract M-2020).
Ostrosky-Zeichner, L. A proposal for an antifungal susceptibility testing
breakpoint for micafungin and Candida: Integration of AST surveys and
correlation with clinical outcomes. Pg. 463.
Un estudio de vigilancia epidemiológica realizado en Corea analizó el perfil de
sensibilidad de 1.318 cepas clínicas de levaduras. Se analizaron por el método
de referencia del CLSI y hallaron una distribución de especies con un 55% de
C. albicans y un 33% de C. parapsilosis. Las resistencias fueron escasas, ya
que sólo un 9% de las cepas fueron resistentes a fluconazol y todas ellas
pertenecientes a especies como C. krusei y C. glabrata, lo que coincide con
datos publicados en otras partes del mundo. (Abstract M-537). Shin, J. A
multicenter study of antifungal susceptibilities of clinical isolates of
Candida species in Korea: Relationship to antifungal usage. Pg. 423.

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Micólogos rusos compararon los porcentajes de resistencia al fluconazol y al
voriconazol, entre cepas de Candida aisladas en 2004 y en 2006. Emplearon el
método de difusión en agar con el sistema de lectura BIOMIC. Los porcentajes
de resistencia se mantuvieron comparables entre los dos años, y la mayoría de
las cepas, a excepción de las conocidas por su resistencia intrínseca o
secundaria a fluconazol, fueron sensibles in vitro a estos azoles. (Abstract M-
542). Veselov, A. A comparative activity of fluconazole and voriconazole
against Candida isolates in Russia in 2004 and 2006. Pg. 424.
Arthington-Skaggs et al mostraron los resultados del estudio TRASNET, un
programa estadounidense para conocer las infecciones en enfermos
trasplantados. Esta comunicación se centró en las infecciones invasoras por
Candida en pacientes trasplantados. Se analizaron 195 casos de candidiasis
probada y se comprobó que las especies diferentes de C. albicans eran más
frecuentes en trasplantados de precursores hematopoyéticos que en
trasplantados de órgano sólido. Las especies no-C. albicans tenían un perfil de
sensibilidad más resistente, sobre todo a fluconazol, que debe tenerse en
cuenta a la hora de pautar tratamiento. (Abstract M- 535). Arthington-
Skaggs, B.A. In vitro susceptibility of Candida spp. from proven cases of
invasive candidiasis in solid organ and stem cell transplant recipients:
TRASNET 2001-2006. Pg. 422.
Varios trabajos se centraron en estudios epidemiológicos sobre una especie
concreta. Pfaller et al efectuaron un análisis del perfil de sensibilidad de C.
parapsilosis, empleando el método de referencia de difusión en agar, con un
número de cepas impresionante, 9.371, aisladas en decenas de países de todo
el mundo. Esta especie representó el 6,6% de todas las cepas incluidas en este
programa de vigilancia mundial (ARTEMIS). Los porcentajes de resistencia a
azoles y equinocandinas fueron muy bajos, aunque se observaron algunas
diferencias regionales no del todo significativas. (Abstract M-551). Pfaller,
M.A. Geographic and temporal trends in the isolation and antifungal
susceptibility of Candida parapsilosis: A global assessment from the
ARTEMIS DISK antifungal surveillance program. Pg. 426.
El mismo grupo de autores realizó un trabajo similar para C. krusei. Testaron
casi 4.000 cepas de esta especie por el método de difusión en agar. Candida
krusei representó el 2,6% de todas las cepas incluidas en el programa de

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vigilancia global ARTEMIS. Los datos de sensibilidad fueron los esperados con
resistencia in vitro a fluconazol y flucitosina. Algunas cepas mostraron CMIs
elevadas a otros azoles y las equinocandinas mostraron una excelente
actividad frente a esta especie. (Abstract M-2021). Pafaller, M.A. Candida
krusei, a multidrug-resistant fungal pathogen: Geographic and temporal
trends from the ARTEMIS DISK antifungal surveillance program. Pg. 464.
Cuatro trabajos presentaron datos sobre las dos nuevas especies desligadas
de C. parapsilosis, C. metapsilosis y C. orthopsilosis. Una comunicación
estadounidense halló una cepa de C. metapsilosis y otra de C. orthopsilosis,
entre 100 cepas de C. parapsilosis analizadas en una institución hospitalaria.
Más interesante puede considerarse el dato de que 23 de estas cepas
mostraron resistencia in vitro a micafungina, seis a caspofungina y ninguna a
anidulafungina. (Abstract M-539). Vazquez, J.A. Pharmacodynamic and
molecular characterization of clinical Candida parapsilosis. Pg. 423.
Otro trabajo norteamericano reportó diferencias en el perfil de sensibilidad de
estas tres especies. No se incluyeron un número representativo de cada una,
pero se hallaron algunas tendencias que deben comentarse. C. parapsilosis
parece menos sensible in vitro a caspofungina que las otras dos especies. La
actividad de las otras dos equinocandinas parece similar frente a las tres
especies. Por otra parte, C. metapsilosis es menos sensible in vitro a fluconazol
que las otras dos especies. (Abstract M-534). Van Asbeck, E.C. Significant
differences in drug susceptibility among species in the C. parapsilosis
group. Pg. 422.
Lockhart et al analizaron la frecuencia de estas dos nuevas especies en 540
cepas de C. parapsilosis procedentes del programa de vigilancia ARTEMIS.
Hallaron 45 (8%) C. orthopsilosis y 4 (1%) C. metapsilosis. Las dos nuevas
especies mostraron un perfil de sensibilidad parecido al de C. parapsilosis,
aunque con CMIs algo más bajas de equinocandinas. (Abstract M-555).
Lockhart, S.R. Geographic distribution and antifungal susceptibility of the
newly described species Candida orthopsilosis, in comparison to the
closely-related species Candida parapsilosis. Pg. 427. Quizá el trabajo más
interesante sobre este tema fue presentado por Gomez-Lopez et al. Que
analizaron los resultados de un estudio de vigilancia epidemiológica activa,
realizado con todas las candidemias que se produjeron en Barcelona en 2002-

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2003. C. parapsilosis se aisló en el 23% de los casos (78 cepas), de las cuales
seis (1,7%) fueron re-identificadas por secuenciación del ADN ribosómico como
C. metapsilosis y cinco (1,4%) como C. orthopsilosis. Por su perfil de
sensibilidad, las dos nuevas especies mostraron una mayor sensibilidad in vitro
a las equinocandinas que C. parapsilosis. Los estudios de sensibilidad se
realizaron mediante el método de referencia del EUCAST (European
Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) (Abstract M-544). Gomez-
Lopez, A. Prevalence and susceptibility profile of Candida metapsilosis
and Candida orthopsilosis in candidemia in Spain. Pg. 425.

Resumen de los datos de sensibilidad de la comunicación presentada por

Gomez-Lopez et al, sobre C. parapsilosis, C. metapsilosis y C. orthopsilosis.
Datos expresados en media geométrica e intervalo de CMIs en mg/L
C. parapsilosis C. metapsilosis C. orthopsilosis
Antifúngico
(N=67) (N=6) (N=5)
Anfotericina B 0,14 (0,06-0,25) 0,08 (0,06-0,125) 0,06 (0,03-0,125)
Flucitosina 0,15 (0,125-1) 0,14 (0,125-0,25) 0,13 (0,125)
Fluconazol 0,37 (0,125-64) 1,26 (0,5-8) 0,50 (0,50)
Itraconazol 0,02 (0,015-0,25) 0,03 (0,015-0,06) 0,04 (0,03-0,06)
Voriconazol 0,02 (0,015-0,5) 0,03 (0,015-0,125) 0,03 (0,015-0,03)
Ravuconazol 0,02 (0,015-0,03) 0,02 (0,015) 0,02 (0,015-0,03)
Posaconazol 0,02 (0,015-0,06) 0,02 (0,015-0,03) 0,03 (0,03-0,06)
Caspofungina 0,40 (0,125-1) 0,22 (0,125-0,5) 0,16 (0,125-0,25)
Micafungina 0,75 (0,5-2) 0,28 (0,125-1) 0,25 (0,25)
Anidulafungina 0,92 (0,25-4) 0,17 (0,06-1) 0,38 (0,25-0,5)

Por último, un estudio coreano presento datos sobre una especie poco común
como C. haemulonii. Analizaron 25 cepas clínicas, hallando resistencia in vitro
a anfotericina B y azoles en muchas de las cepas. En contraste, todas las
cepas fueron sensibles a caspofungina. Los distintos perfiles de sensibilidad se
asociaron, aunque con ciertas dudas, con diferentes patrones de tipificación
mediante electroforesis en campo pulsado (Abstract M-536). Shin, J. Candida
haemulonii isolates from five university hospitals in Korea: antifungal
susceptibility and pulsed-field gel electrophoresis analyses. Pg. 423

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Estudios de sensibilidad a los antifúngicos
Autores: Manuel Cuenca-Estrella y Emilia Mellado
(Título corto: Actividad de los antifúngicos frente a hongos)

Sensibilidad de las levaduras

En el 47th ICAAC celebrado en Chicago, durante el mes de septiembre de

2007, se presentaron varias comunicaciones sobre aspectos relacionados con
la actividad in vitro de los antifúngicos. La mayoría de estos trabajos trataron
sobre la aparición de resistencias y su detección en algunas especies fúngicas,
más que sobre las alternativas metodológicas a los métodos de referencia,
asunto que había dominado las últimas ediciones de esta conferencia.

Un estudio presentado por Pfaller et al compararon las CMI de fluconazol,

voriconazol y posaconazol en 10.807 cepas clínicas de Candida, empleando el
método de referencia del Clinical Laboratory Standards Institute
estadounidense (CLSI). Los autores comprobaron que la sensibilidad de
posaconazol puede predecirse si se conoce la CMI de fluconazol o la de
voriconazol. En caso de resistencia a uno de estos azoles, también pueden
observarse CMIs elevadas de posaconazol, lo que podría tener alguna
trascendencia terapéutica. (Abstract M-554). Pfaller, M.A. Selection of a
surrogate agent (fluconazole or voriconazole) for initial susceptibility
testing of posaconazole against Candida: Results from a global antifungal
surveillance program. Pg. 427.
Microbiólogos alemanes realizaron un trabajo multicéntrico para evaluar la
importancia del trailing o crecimiento residual en los tests de sensibilidad de
levaduras. Se testaron 1.262 cepas clínicas por el método M27-A2 del CLSI y
por el método de referencia alemán DIN 58940-84. Se determinaron las CMIs
de fluconazol, itraconazol, voriconazol y flucitosina. El crecimiento residual se
encontró entre el 9% y el 68% de las cepas, según especie y antifúngico, con
diferencias estadísticamente significativas entre la CMI determinada a las 24
horas y la de las 48 horas. El aumento en la CMI fue de varias diluciones
dobles en muchos casos, particularmente con el método del CLSI. Fegeler, W.

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Evaluation of trailing and of MIC endpoint reading time in yeast
susceptibility testing. Pg. 425.
Tres comunicaciones trataron sobre la sensibilidad in vitro de las
equinocandinas. Investigadores de Detroit analizaron la frecuencia con que
aparecen mutaciones que generan resistencia a las equinocandinas, en C.
albicans y C. parapsilosis. Analizaron colonias independientes de varias cepas
de estas especies y hallaron una frecuencia media de mutaciones de 5x10-4,
aunque fue superior para C. parapsilosis. La resistencia se generó con más
frecuencia para caspofungina y anidulafungina que para micafungina, aunque
en muchas ocasiones el mutante era resistente a los tres compuestos.
(Abstract M-532). Vescan, I. Spontaneous in vitro resistance to
echinocandins hmong Candida parapsilosis and C. albicans. Pg. 422.
Cota et al analizaron el efecto paradójico observado en los tests de sensibilidad
de caspofungina con C. glabrata. Determinaron la sensibilidad de varias cepas
salvajes y mutantes de esta especie, hallando que para las concentraciones
más elevadas de caspofungina se producía un aumento de actividad de la vía
CWI (Cell Wall Integrity), detectada mediante RT-PCR en tiempo real y un
aumento en la cantidad de quitina. (Abstract M-745). Cota J. Association
between the cell wall integrity (CWI) pathway and chitin content in the
attenuation of caspofungina activity in Candida glabrata. Pg. 439.
La actividad in vitro de las equinocandinas en combinación con suero humano
contra cepas clínicas de C. krusei fue analizada por Lewis et al. Estos autores
evaluaron la actividad de las tres equinocandinas en presencia de varias
concentraciones de suero, comprobando que las CMIs de las equinocandinas
aumentaban hasta cuatro veces en presencia de un 50% de suero humano.
Los investigadores concluyeron que deben realizarse más estudios para
conocer que importancia farmacodinámica que pueden tener estos hallazgos.
(Abstract M-557). Lewis, J.S. Echinocandin potency in the presence of
sera and potential impact in the treatment of Candida krusei invasive
candidiasis. Pg. 428.
Varios trabajos analizaron métodos alternativos a las técnicas de referencia. La
nueva técnica comercial VITEK 2 fue evaluada por investigadores
estadounidenses con 426 cepas de Candida. Esta técnica se utiliza para
realizar estudios de sensibilidad en levaduras a anfotericina B, fluconazol,

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flucitosina y voriconazol. Estos autores compararon el método comercial con la
técnica de referencia de microdilución del CLSI. La concordancia media entre
métodos fue superior al 95%, aunque se encontraron algunas discordancias
para C. glabrata y las CMIs de los azoles. (Abstract M-553). Pfaller, M.A.
Multicenter comparison of the VITEK 2 yeast susceptibility test with the
CLSI broth microdilution method for testing amphotericin B, flucytosine,
and voriconazole against Candida spp. Pg. 427.
Otro estudio analizó la sensibilidad de anidulafungina y micafungina empleando
el método de referencia y la técnica comercial colorimétrica Sensititre
YeastOne. Los resultados obtenidos fueron comparables, con más de un 95%
de concordancia, para las 200 cepas de levaduras analizadas. Los peores
resultados se obtuvieron con cepas de C. tropicalis, ya que algunas de las
cepas presentaban crecimiento residual. (Abstract G-550). Knapp, C.C. A
multi-site evaluation of two new echinocandins, anidulafungina and
micafungina on a colorimetric MIC susceptibility test plate compared with
the CLSI M27 reference broth microdilution plate for antifungal
susceptibility testing. Pg. 426.
Una de las comunicaciones reveló los resultados obtenidos en dos laboratorios,
uno francés y otro estadounidense, en el proceso para estandarizar los
estudios de sensibilidad con la técnica de la citometría de flujo. Se emplearon
10 cepas de Candida y se determinó la CMI de anfotericina B y de fluconazol
con la técnica del CLSI y mediante citometría, empleando dos fluoróforos
diferentes, el PI (propidium iodide) y el DiOC5, 0,5 mM. La reproducibilidad fue
superior al 90%, salvo en el caso del método con DiOC5 y fluconazol. Los
autores defendieron la citometría como una técnica complementaria de los
métodos de referencia. (Abstract M-580). Ramani, R. Comparisons of
different drugs and fluorescent probes by cytometry for standardization of
antifungal susceptibility testing of pathogenic yeasts. Pg. 434.
Investigadores de la Universidad de Texas realizaron un trabajo para evaluar la
utilización de un medio de cultivo cromogénico sólido, con voriconazol o con
caspofungina, como método de screening para detectar la resistencia a estos
antifúngicos en cepas de levaduras. Los resultados fueron esperanzadores, ya
que el medio fue capaz de detectar todas las cepas resistentes a estos
antifúngicos, demostrando además una concordancia significativa con las

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técnicas de referencia. (Abstract M-556). Kirkpatrick, W.R. Screening for
voriconazole and caspofungin resistant yeasts on solid agar medium. Pg.
428.
Para finalizar este apartado, Lopez et al del hospital barcelonés de Vall
d’Hebron mostraron los resultados de un trabajo realizado con extensiones con
células vivas del tipo CFDA (carboxifluoresceína diacetato), para conocer la
actividad de anfotericina B frente a biofilms de varias especies de Candida. Se
utilizaron 23 cepas y se halló que estas extensiones son un método adecuado
para determinar la actividad en biofilms de los antifúngicos. Los autores
destacaron que deben realizarse más estudios incluyendo otros antifúngicos.
(Abstract M-540). Lopez, P. CFDA staining for the evaluation of
amphotericin B activity against Candida biofilms. Pg. 424.

Sensibilidad de hongos filamentosos

Un grupo de comunicaciones hacían referencia a estudios de sensibilidad de

hongos filamentosos a los antifúngicos. Estos trabajos se refieren sobretodo al
desarrollo de nuevas técnicas de determinación de sensibilidad de antifúngicos
frente a distintas especies de Aspergillus y otros hongos filamentosos.
La mayoría de trabajos utilizan el método de referencia recomendado por el
CLSI (antiguo National Committee for Laboratory Standard (NCCLS)
basándose en el documento M-38A. El grupo Lass-Floerl et al. evalúa el
estándar de referencia Europeo que has sido propuesto para la determinación
de sensibilidad a los antifúngicos en Aspergillus y otros hongos filamentosos
(EUCAST-ASP). Estos autores analizan las CMIs de todos los grupos de
antifúngicos en uso clínico (anfotericina B convencional y liposomal, azoles y
caspofungina) frente a 117 cepas de Aspergillus spp, Penicillium spp, Fusarium
spp y mucorales. Concluyen que los resultados obtenidos utilizando la
metodología EUCAST-ASP es comparable a los obtenidos por otros métodos.
(Abstract M-543). Lass-Floerl, C. EUCAST broth dilution method: in vitro
activities of currently available antifungal agents against filamentous
fungi. Pg. 424.
En un intento de acelerar la detección de la resistencia in vitro, Alcazar-Fuoli et
al, utilizando la metodología EUCAST-ASP, intentan evaluar si la lectura de
CMIs a las 24 horas (en vez de a las 48 h) puede detectar la resistencia a los

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antifúngicos en A. fumigatus. Este grupo concluye que los resultados a las 24
h no son tan reproducibles como a las 48 h y que la lectura a las 24 h puede
subestimar la resistencia de A. fumigatus frente a los azoles. (Abstract M-545).
Alcazar-Fuoli, L. Analysis of influence of reading time (24 h vs 48 h) on
antifungal susceptibility testing (AST) results for Aspergillus fumigatus
using the reference method of the European Committee of Antimicrobial
Susceptibility Testing (EUCAST). Pg. 419.
La determinación de concentraciones mínimas efectivas (MEC) para de
equinocandinas frente a Aspergillus spp. es complicada, poco reproducible,
necesita el examen microscópico de las hifas y se desconoce su utilidad para
determinar la actividad antifúngica. Dos grupos realizaron estudios sobre este
tema. Las MECs de caspofungina (CAS) frente Aspergillus spp. pueden ser
determinadas utilizando una técnica de detección de actividad metabólica
mediante XTT, aunque existe un efecto paradójico de aumento de actividad
metabólica (PIM) a altas concentraciones de CAS. El grupo de Antachopoulus
et al. estudia si este efecto paradójico se produce también con otras
equinocandinas (micafungina y anidulafungina) y si existen diferencias entre
esporas y conidias germinadas. Estos autores concluyen que el efecto PIM
ocurre con mayor frecuencia y a menores concentraciones con caspofungina
comparado con micafungina y anidulafungina. Por otro lado, todas las
equinocandinas utilizadas se comportaron de forma similar a concentraciones
que fueron significativamente mayores frente a conidias germinadas que frente
a esporas. (Abstract M-1820). Antachopoulus, C. Comparative in vitro
pharmacodynamics of echinocandins against Aspergillus germinated and
nongerminated conidia. Pg. 452. En este mismo campo de estudio, Misawa
et al., utilizan un nueva técnica para la determinación de la actividad fungicida
de micafungina frente a Aspergillus spp. Este grupo utiliza determinación de la
actividad fungicida de la micafungina evaluando el daño de la pared celular y
del retículo endoplásmico con microscopía electrónica de transmisión (TEM).
Los datos obtenidos sugieren que aunque las MECs de Micafungina frente a
Aspergillus fueron bajas se necesitan altas concentraciones para obtener una
actividad fungicida (Tabla 2). Concluyen que la utilización de TEM es un
método útil para evaluar actividad fungicida. (Abstract M-1815). Misawa, Y. In

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vitro fungicidal activity of micafungin compared with five other antifungal
agents against Aspergillus evaluated with electron microscope. Pg. 451.
Tabla 2. Valores MEC y actividad fungicida de distintos antifúngicos frente a
Aspergillus spp.

MIC or MEC AC
Cepas Antifúngico
(mg/L) (mg/L)

Anfotericina B 0,5 0,5

itraconazol 0,06 0,06

A. fumigatus (cepa clínica)
voriconazol 0,5 0,5

micafungina ≤0,015 1

Anfotericina B 0,25 0,5

itraconazol 0,5 0,5

A. niger (TIMM 2921)
voriconazol 2 1

micafungina ≤0,015 1

Cordoba et al., estudian las diferencias de sensibilidad entre la forma infectiva

(levadura) y la forma micelial de Sporothrix schenckii frente a distintos
antifúngicos. Estos autores analizan 35 cepas clínicas de S. schenckii
realizando los estudios se sensibilidad (metodología CLSI) de las dos formas
de crecimiento de este hongo dimórfico. Encuentran que existen diferencias en
las CMIs cuando comparan ambas formas de crecimiento y cuestionan el valor
que pueden tener los valores de CMIs en la correlación clínica. Por otra parte,
concluyen que terbinafina y ketoconazol son los antifúngicos que mejor eficacia
mostraron frente a las dos formas de S. schenckii sugiriendo el valor
terapéutico que la terbinafina puede tener en el tratamiento de la esporotricosis.
(Abstract M-541). Cordoba, S. Differences between the in vitro
susceptibilities of the two growth phases of Sporothrix schenckii clinical
strains. Pg. 424.
En Alemania, el único fármaco aprobado para tratamiento de la dermatomicosis
es la griseofulvina. Czaika et al. alertan sobre la aparición de transmisión de
Trichophyton mentagrophytes entre niños y adultos en el ambiente familiar.
Realizan un estudio de sensibilidad a griseofulvina y otros antifúngicos y

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detectan un aumento de las CMIs a griseofulvina. Proponen que otros
antifúngicos mas efectivos frente a este dermatofito, como voriconazol y
terbinafina, deberían ser aprobados para su uso clínico. (Abstract M-548).
Cacica, V. Animal-human transmission of Trichophyton mentagrophytes
var. granulosum and in vitro susceptibilities of the zoophile pathogen to
eight antifungal agents. Pg. 426.
Otros autores, estudian la actividad antifúngica de un nuevo azol en desarrollo
(albaconazol) frente a dermatofitos causantes de onicomicosis y Tinea capitis.
Asi, Welshenbaugh et al. estudian la actividad fungicida de albaconazol frente a
Trichophyton rubrum y T. mentagrophytes realizando curvas de muerte. Estos
autores demuestran que albaconazol tiene buena actividad antifúngica frente a
estos dermatofitos y proponen su evaluación clínica. (Abstract M-1814).
Welshenbaugh, A. R. Time kill activity of albaconazole against agents of
onychomycosis and tinea capitis: Pg. 451.
Las zigomicosis es una infección oportunista, generalmente aguda y de rápida
evolución, producida por varias especies del orden Mucorales. La anfotericina
B ha sido el tratamiento de elección durante décadas aunque estudios
recientes han demostrado que posaconazol (POS) tiene una buena actividad
frente a este grupo de hongos. Krishnan et al., estudian la actividad fungicida
de estos dos antifúngicos realizando curvas de muerte. Sus resultados
demuestran que AmB tiene una rápida actividad funguicida (95% a las 6 horas
y 99% a las 24 h) mientras que POS mostró una menor actividad funguicida
inicial (< 70% a las 6 horas y 99% a las 24 h). Estos autores concluyen que
anfotericina B es el tratamiento de elección para estas micosis. Los resultados
obtenidos a las 24 horas con posaconazol y la escasez de antifúngicos para
tratar este tipo de hongos, sugieren que la realización de estudios in vivo
tratando inicialmente con anfotericina B y cambiando a posaconazol a altas
dosis posteriormente podrían proporcionar datos con relevancia clínica en el
tratamiento de estas micosis. (Abstract M-1828). Krishnan, S. Time-kill
studies demonstrating rapid fungicidal activity of amphotericin b (amb)
compared to posaconazole (pos) against zygomycetes. Pg. 454.
En este mismo campo, se ha empezado a evaluar del efecto de nuevas
sustancias en combinación con antifúngicos frente a zigomicetos. Narreddy et
al., realizan un estudio basándose en la premisa de que los inhibidores de la

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calcineurina (tacrolimus y ciclosporina) utilizados como inmunosupresores en
pacientes transplantados, tienen una actividad antifúngica demostrada frente a
numerosos hongos además de interaccionar con los azoles. Estos autores
evalúan el efecto antifúngico de la interacción de itraconazol con tacrolimus e
itraconazol con ciclosporina y consiguen demostrar sinergismo con ambas
combinaciones frente a Cunninghamella bertholletiae y Apophysomyces
elegans, aunque los resultados fueron menos relevantes con las dos
combinaciones frente a Rhizopus oryzae y R. microsporus. (Abstract M-1851).
Narreddy, S. Interaction of triazoles with calcineurin inhibitors (ci) against
zygomycetes. Pg. 460.
Dos comunicaciones hacían referencia a estudios sobre los efectos
combinados de diferentes antibióticos frente a hongos filamentosos. En este
sentido Odabasi et al. estudian la combinación rifampicina con anfotericina B y
rifampicina con caspofungina frente a distintas especies de Aspergillus spp. y
Fusarium spp (Tabla 3).

Tabla 3.- Resultados de las combinaciones Rifampicina y Anfotericina B o

Caspofungina frente a cepas de Aspergillus spp y Fusarium spp.

Media FICI (intervalo)

Anfotericina B + rifampicina Caspofunfina + rifampicina

Cepas (n)
(mg/L) (mg/L)

MIC-0 MIC-2 MIC-0 MIC-2

0,11 0,06 2 0,508

A. fumigatus (3)
(0,07-0,13) (0,06-0,07) (2) 0,508)

0,283 0,15 2 0,51

A. terreus (3)
(0,078-0,507) (0,14-0,18) (2) (0,508-0,516)

0,16 0,09 2 1,62

F. solani (4)
(0,07-0,26) (0,07-0,13) (2) (0,508-2)

0,27 0,25 2 2
F. oxysporum (2)
(0,26-0,28) (0,25) (2) (2)

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Encuentran un excelente efecto sinérgico para todos los hongos estudiados
con la combinación rifampicina y anfoptericina B por lo que concluyen que
estos resultados deberían ser comprobados in vivo. Los resultados fueron
menos alentadores cuando la combinación utilizada fue rifampicina y
caspofungina. (Abstract M-546). Odabasi, Z. In vitro synergy testing of
rifampicin (Rif) with caspofungin (Cas) and amphotericin B (AmB) against
Aspergillus spp. and Fusarium spp. Pg. 425.
Los resultados de combinaciones de antifúngicos in vitro no suelen
correlacionarse con los estudios in vivo. Meletiadis et al., estudian el efecto de
la combinación de voriconazol y anidulafungina frente Aspergillus fumigatus,
comparando los resultados de sinergismo obtenidos in vitro con los resultados
in vivo utilizando un modelo experimental de aspergilosis pulmonar en conejo
inmunodeprimido. Encuentran correlación de los resultados cuando utilizan la
combinación de voriconazol (10 mg/kg) con AFG (5 mg/kg) pero estos
resultados no se correlacionan cuando la dosis de combinación de
anidulafungina utilizada fue 10 mg/kg. (Abstract M-740). Meletiadis, J. In vitro
and in vivo correlation of the synergistic interaction between voriconazole
(vrc) and anidulafungin (afg) against Aspergillus fumigatus using the bliss
independence drug interaction (BIDI) análisis. Pg. 437.

Estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos

(Título corto: Pk/PD)

Esta sesión contó con comunicaciones de gran interés como la presentada por
Li et al. Este grupo realizó un modelo dinámico in vitro, variando las
concentraciones de voriconazol, tal y como ocurre en el ser humano. El modelo
fue utilizado para realizar curvas de muerte y medir el efecto post-antibiótico de
este azol frente a varias cepas de Candida. Los autores concluyeron que
voriconazol tiene efectos fungicidas frente a C. albicans, C. parapsilosis y C.
glabrata y que su modelo dinámico puede emplearse para sustituir algunos de
los experimentos que se realizan en animales. (Abstract M-1823). Li, Y.
Pharmacokinetic/Pharmacodynamic modelling of voriconazole activity
against Candida spp. using a dynamic in vitro model. Pg. 453
Un interesante estudio evaluó la farmacocinética de caspofungina en pacientes
críticos y la comparó con la de otros enfermos. Se realizaron determinaciones

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farmacodinámicas como la relación entre el área bajo la curva y la CMI, y entre
la concentración plasmática máxima y la CMI. Sólo hubo un fallo terapéutico en
uno de los enfermos críticos, comprobándose además que la concentración
plasmática de caspofungina era la adecuada. Se especuló con la posibilidad de
que las alteraciones en la concentración de albumina, habituales en enfermos
críticos, pudiera tener algún efecto en la actividad in vivo de esta
equinocandinas. (Abstract M-2025). Pascual, A.A. Low total plasma
concentrations of caspofungina in surgical intensive care unit patients.
Pg. 465
Hope et al presentaron un modelo de aspergilosis invasora en células
alveolares y endoteliales humanas, para analizar la farmacodinamia de
micafungina. Los efectos del hongo y del antifúngico en las capas celulares se
determinó mediante microscopía electrónica y cuantificando la producción de
galactomanano. La micafungina no tuvo efectos protectores en las células y no
se produjeron descensos en la cantidad de galactomanano. Las hifas
mostraron alteraciones morfológicas en presencia de micafungina, pero no
perdieron su capacidad invasora. (Abstract M-741). Hope, W.W.
Pharmacodynamics of micafungina in an in vitro modelo of invasive
pulmonary aspergillosis. Pg. 438
Un trabajo de un grupo japonés analizó la farmacocinética de micafungina en
siete enfermos. Se administraron dosis diarias de 50-300 mg del fármaco y se
midieron las concentraciones plasmáticas mediante HPLC y bioensayo. Se
obtuvieron concentraciones entre 5,6 y 37,1 µg/mL. Tras ello se evaluó la
farmacodinamia del fármaco con una cepa de C. albicans, observándose que
concentraciones plasmáticas de 1 mg/L de micafungina son suficientes para
inhibir la levadura. (Abstract M-1818). Mochizuki, N. Evaluation of
micafungina antifungal activities in patient serum. Pg. 452
Polacheck et al realizaron un estudio en el que comprobaron que la
conjugación de la anfotericina B con arabinogalactano disminuye los efectos
tóxicos del polieno sobre las membranas celulares, sin que disminuya su efecto
antifúngico. Los autores realizaron un modelo con células VERO y otras
estirpes celulares. (Abstract M-1816). Polacheck, I. The mechanism of
amphotericin B nephrotoxicity and its neutralization by conjugation with
arabinogalactan. Pg. 45.

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Mecanismos de Resistencia

(Título corto: Mecanismos de resistencia)

El número de antifúngicos disponibles para tratar las micosis invasoras es

limitado y además la eficacia de los mismos para el tratamiento de las micosis
sistémicas graves se complica por la aparición de cepas con resistencia
secundaria a los antifúngicos o de especies con resistencia intrínseca.

Tabla 1. Principales antifúngicos en uso (o en desarrollo clínico) utilizados

frente a levaduras y hongos filamentosos.

Compuestos Diana
Mecanismo de Compuestos
Grupos en ensayos específica
acción licenciados
clínicos (enzima)
Unión a
Ergosterol de
Polienos esteroles de Anfotericina B
membrana
membrana
Fluconazol
inhibición Ketoconazol Ravuconazol 14-α esterol
Triazoles síntesis de Itraconazol Isavuconazol demetilasa
ergosterol Voriconazol Albaconazol (Erg11/Cyp51)
Posaconazol
Inhibición Caspofungina 1,3−β, glucano
Equinocandi
síntesis de Micafungina Aminocandina sintasa
nas
pared celular Anidulafungina (Fsk1/Fsk2)
bloqueo de Escualeno
Alilaminas síntesis de Terbinafina epoxidasa
ergosterol (Erg1)
El estudio de los mecanismos de resistencia de los hongos a los antifúngicos
continúa siendo el objeto de estudio de muchos grupos de investigación. En
levaduras el mecanismo de resistencia descrito con más frecuencia está
relacionado con la disminución de las concentraciones intracelulares de
fármaco, debido al aumento de expresión o activación de los genes que
codifican bombas de flujo. Los productos de estos genes se agrupan en tres
clases diferentes: (i) proteínas de membrana pertenecientes a la familia de
transportadores [(ATP binding cassette (ABC) (genes CDR1 y CDR2,

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PDR5/CDR, MRP/CFTR, PDR16)] responsables de resistencia a casi la
totalidad de los azoles (ii) “Major Facilitators Superfamily” [(MFS) (gen
CaMDR1)] responsables de la resistencia específica a fluconazol y (iii) factores
reguladores de la trascripción (Tac1, Pdr1, Pdr3, Dap1). El segundo
mecanismo de resistencia a los azoles en levaduras se encuentra relacionado
con las mutaciones de la diana de los azoles (Erg11p) o su aumento de
expresión. En Candida albicans existe evidencia de que el aumento de
producción de Cdr1p, Cdr2p y Mdr1p es responsable de la resistencia a
fluconazol pero no se conoce prácticamente nada acerca de las propiedades
catalíticas de estas bombas de flujo. Basso et al., utilizan vectores de
expresión con promotores regulables para demostrar que el aumento de
expresión de estos genes (Cdr1, Cdr2 y Mdr1) se corresponde con un aumento
de las CMIs a fluconazol y con la disminución de la concentración intracelular
de este antifúngico. Estos autores confirman que estas tres proteínas son
bombas que expulsan fluconazol fuera de la célula y además que pueden
transportar otros azoles como voriconazol. (Abstract M-517). Basso, L. R.
Properties of the Candida albicans azole efflux pumps Cdr1p, Cdr2p and
Mdr1p. Pg. 418. Por otra parte, se han empezado a estudiar los elementos
reguladores de los promotores de estos genes. Así, Raj y Edlind estudian el
promotor del gen Cdr1, regulado por el factor transcripcional Pdr1p, en C.
glabrata. Estos autores desarrollan un sistema para el estudio de elementos de
respuesta en promotores y concluyen que sus estudios, aparte de revelar una
gran complejidad en el promotor de Cdr1, sugieren la existencia de una
secuencia consenso (PDRE) implicada en la resistencia de C. glabrata a los
azoles. (Abstract M-511). Raj, S. Characterization of cdr1 promoter
elements responsible for azole resistance in the opportunistic yeast
Candida glabrata. Pg. 417.
El patrón de expresión génica y el análisis del perfil de proteínas en cepas de
C. albicans es el método de análisis elegido por Hoehamer et al. para el estudio
seis cepas aisladas de pacientes con SIDA, que presentaba candidiasis
orofaríngea y 6 cepas isogénicas obtenidas después del fallo terapéutico de
estos pacientes a los azoles. Estas cepas presentan un aumento de expresión
del gen Mdr1 (3 pares de cepas) o de los genes Cdr1 y Cdr2 (3 pares de
cepas). Estos autores extienden su estudio a la identificación de proteínas

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(MALDI-TOF MS) e identifican cinco que se encuentran comúnmente
aumentadas de expresión en ambos tipos de cepas. La identificación de estas
proteínas permite demostrar que algunas enzimas glicolíticas y proteínas
relacionadas con el estrés celular están co-reguladas con Mdr1p o Cdr1p y
Cdr2p y relacionadas con la resistencia de C. albicans a los azoles. (Abstract
M-528). Hoehamer, C. F. Identification of differentially-expressed proteins
in association with azole resistance in clinical isolates of candida
albicans. Pg. 421. C. glabrata se presenta como una causa de infección
fúngica cada vez mas frecuente. Además, C. glabrata tiene baja sensibilidad al
fluconazol (CMIs 4-32 mg/L) y se ha visto que durante el tratamiento con azoles
desarrolla resistencia verdadera (CMIs > 64 mg/L). Estos mismos autores
utilizan una metodología similar para estudiar la resistencia secundaria a los
azoles en C. glabrata. Aunque en este caso solo utilizan dos cepas aisladas de
un paciente con candidiasis sistémica obtenidas antes y después del fallo
terapéutico a fluconazol. Encuentran un aumento de expresión de dos
reguladores transcripcionales (Pdr1p y Upc2p) así como, aumento de expresión
de posibles dianas de estos dos reguladores. Como dianas de Pdr1p cabe
destacar bombas de flujo (Cdr1p, Pdh1p y Qdr2p) y la propia autorregulación
de Pdr1p. Por otra parte, en el estudio de dianas de Upc2p identifican enzimas
implicados en la biosíntesis del ergosterol como la diana de los azoles (Erg11p)
y una proteína relacionada con la captación y transporte de esteroles (Aus1p).
Concluyen que tanto Pdr1p como Upc2p están implicados en la resistencia de
C. glabrata a los azoles. (Abstract M-527). Hoehamer, C. F. Gene expression
and proteomic profiling of azole-resistant and susceptible candida
glabrata clinical isolates. Pg. 420.
Los dominios “zinc fingers” son elementos estructurales muy estables y uno de
los motivos más encontrados en las proteínas. Su relevancia radica en que
estos motivos participan en interacciones específicas con distintas proteínas y
ácidos nucleicos y en su implicación en la regulación de la expresión génica.
Teniendo en cuenta las características de estas estructuras, y la variedad de
funciones que cumplen, algunos grupos de investigación han estudiado la
relación entre el aumento de expresión y la resistencia de C. albicans a los
azoles. Auraha et al., utilizan un método que consiste en la hiperexpresión de
genes clonados en un vector multicopia, introducción del vector en C. albicans

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y análisis de sensibilidad a varios antifúngicos. La diferencia de fenotipos
encontrados, que va desde la hipersensibilidad a la resistencia, sugiere que
estos genes regulan vías metabólicas independientes. Concluyen que su
estudio puede llevar a identificar nuevas dianas antifúngicas. (Abstract M-533).
Auraha, N. S. Analysis of antifungal resistance in Candida albicans by
overexpression of genes encoding zinc finger regulatory proteins. Pg.
422. Las proteínas Tac1 y Upc2 pertenecen a esta familia de reguladores de la
trascripción y han sido relacionadas directamente con la resistencia clínica de
C. albicans a los azoles. Dos grupos utilizaron una técnica similar de estudio de
patrones de expresión génica global y localización de sus dianas para el
estudio de los mismos. Así, Liu et al., estudian la respuesta de Tac1p (un
regulador de la trascripción de CDR1 y CDR2 en presencia de flufenazina) al
estrés inducido por ketoconazol en comparación con flufenazina. De los 859
genes que aumentaron su expresión en presencia de ketoconazol, 199 eran
dependientes de Tac1p (entre ellos Cdr1 y Cdr2). La estimulación de la
expresión de genes independientes de Tac1p evidencia que la resistencia a los
azoles está también regulada por otros factores. (Abstract M-529). Liu, T. T.
Target genes of candida albicans tac1p identified by genome-wide
expression and location profiling. Pg. 421. Por otro lado, Znadi et al.,
estudian otro miembro de esta familia (Upc2p) y concluyen que este regulador
transcripcional controla la expresión de Mdr1 y Cdr1, dos importantes
determinantes de la resistencia clínica de C. albicans a los azoles. Además,
estos autores sugieren que Upc2p controla su propia expresión como parte de
un bucle autorregulador así como la expresión de otros genes (Sut1 y Zcf3)
reguladores de la vía metabólica de síntesis de esteroles. (Abstract M-514).
Znaidi, S. Genome-wide location profiling of upc2p, a regulator of sterol
biosynthesis and azole drug resistance in Candida albicans. Pg. 418.
Mallory et al. identifican en C. albicans una nueva proteína (Dap1p) que regula
la producción de la diana de los azoles (Erg11p) uniéndose a ella y
aumentando sus niveles. Utilizando cepas deleccionadas en el gen Dap1
demuestran que esta proteína interacciona con Erg11 y sugieren su implicación
en la resistencia de C. albicans a fluconazol e itraconazol. Estos autores
proponen que Dap1p puede ser una diana potencial para el diseño de nuevos
antifúngicos. (Abstract M-526). Mallory, J. Candida albicans dap1 activates

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erg11 and regulates antifungal drug-resistance. Pg. 420. Continuando con
la diana de los azoles Panepinto et al., estudian la regulación de Erg11 en
Cryptococcus neoformans y su relación con la resistencia a los azoles. Estos
autores identifican una proteína (Ccr4p) implicada en la estabilidad/degradación
del mRNA después de la trascripción de Erg11. Utilizando cepas deleccionadas
en el gen Ccr4 demuestran la expresión de Erg11 esta controlada por la
estabilidad de su mRNA y sugieren que un defecto en su degradación podría
ser un mecanismo de resistencia de C. neoformans frente a los azoles.
(Abstract M-525). Panepinto, J. C. Regulation of erg11 by mrna stability in
Cryptococcus neoformans. Pg. 420.
Por ultimo, otro importante mecanismo de resistencia de Candida spp frente a
los azoles son las mutaciones en la diana de los mismos (Erg11p). El grupo de
Cisterna et al., exploran la detección de este mecanismo en C. albicans y C.
tropicalis resistentes a los azoles. Para ello comparan la detección de
mutaciones puntuales en Erg11p utilizando LightCycler y secuenciación.
Concluyen que la detección mediante LightCycler utilizando sondas FRET es
un sistema estandarizado, rápido, sensible y reproducible para la detección de
mutaciones puntuales relacionadas con la resistencia y que puede ser utilizado
como método de screening en el laboratorio clínico. (Abstract M-513).
Cisterna, R. Rapid detection of point mutations using FRET probes
melting curves in Erg11 gene in fluconazole resistant Candida spp. Pg.
418.
Por otra parte, y debido al creciente uso clínico de las equinocandinas, se ha
empezado a evaluar la resistencia de levaduras a las mismas. La resistencia a
equinocandinas en Candida spp ha sido relacionado con mutaciones en las
enzimas diana de estos antifúngicos, β-1-3 glucano sintasas (Fsk1 y Fsk2). El
grupo de Garcia-Effron et al. estudian las mutaciones en estas dos dianas en
una colección de 72 Candida spp. (C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C.
orthopsilosis, y C. metapsilosis) resistentes a equinocandinas. Además, aíslan
y purifican las enzimas de cada especie y estudian su actividad frente a
caspofungina. Concluyen que el 69% de las cepas presentaron mutaciones en
una zona especifica (hot spot) de Fsk1. Las mutaciones mas frecuentes fueron
S645 y F641 en todas las especies estudiadas. Mutaciones en Fsk2 solo se
encontraron en C. glabrata. Con respecto al estudio de la enzima, encuentran

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que la forma mutada de Fsk1p en C. albicans es la menos sensible frente a
caspofungina. (Abstract M-2017). Garcia-Effron, G. Equinocandin
resistance in clinical Candida spp strains. Pg. 463. Este mismo grupo
estudia la utilidad del la pirosecuenciación para el estudio de la resistencia a
equinocandinas en C. albicans. Concluyen que es un método fácil y útil para la
rápida detección de mutaciones en regiones conocidas de Fsk1 que confieren
resistencia a esta clase de antifúngicos. (Abstract M-531). Lee, S. A. Utility of
pyrosequencing to detect fks1 mutations that confer reduced
echinocandin susceptibility (res) in Candida albicans. Pg. 421.
En este mismo campo de estudio, Wierman et al analizan la aparición de cepas
de C. glabrata con resistencia a caspofungina y micafungina pero sensibles a
anidulafungina. Estos autores secuencian Fsk1 de 11 cepas isogénicas de C.
glabrata aisladas durante el tratamiento con equinocandinas en un paciente
con candidiasis diseminada por esta levadura y con fallo terapéutico a
caspofungina. La secuenciación de Fsk1 reveló la presencia de una mutación
nueva (G1950A). Este estudio alerta sobre el desarrollo de resistencia cruzada
a distintas equinocandinas y la utilidad de los estudios de sensibilidad puesto
que las diferencias encontradas pueden tener relevancia clínica. (Abstract M-
512). Wierman, M. Emergence of Candida glabrata isolates with reduced
susceptibility to caspofungin and micafungin, but not anidulafungin. Pg.
417.
Con respecto a la resistencia a los antifúngicos en hongos filamentosos, todas
las comunicaciones hacían referencia a Aspergillus spp. Por una parte, se han
iniciado estudios de prevalencia y sensibilidad a los antifúngicos tanto de cepas
de Aspergillus aisladas en el ámbito hospitalario como cepas de origen
ambiental. En este sentido Arendrup et al., realizan un estudio de 3 meses de
duración en 4 hospitales universitarios de Dinamarca durante dos años
consecutivos. La incidencia creció de 1.13% en 2006 a 1,49% en 2007. Con
respecto a los patrones de sensibilidad encuentran CMIs elevadas para
itraconazol frente a A. fumigatus y A. terreus, así como una cepa con
resistencia múltiple a los azoles. (Abstract M-549). Arendrup M. C.
Aspergillus survey: prevalence, susceptibility and influence of extended
incubation. Pg. 426. Otro estudio realizado en Iowa por Diekema et al., analiza
la sensibilidad a los azoles de todos los Aspergillus spp aislados entre los años

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2000-2006. Estos autores demuestran que CMIs >2 mg/L a voriconazol o
posaconazol se mantiene por debajo del 1%. Sin embargo, para A. fumigatus y
A. flavus, las dos especies mas comunes, encuentran correlación entre las
CMIs a voriconazol y ravuconazol y las de itraconazol y posaconazol. (Abstract
M-523). Diekema, D. J. Patterns of triazole cross-resistance/susceptibility
among a large collection of clinical isolates of Aspergillus. Pg. 427. En
este mismo campo, Verweij et al. han detectado un aumento significativo en el
aislamiento de cepas de A. fumigatus multi-resistentes a los azoles en Holanda
desde el año 2000. Además, este aumento de aislamientos presenta un patrón
creciente con 2,5% en el año 2000, 4,9% en 2002 y 6,6% en 2004. En total 39
cepas procedentes de 30 pacientes presentaron el fenotipo de resistencia
múltiple a los azoles. De ellas el 90% presentaban un mismo mecanismo de
resistencia. Los autores alertan sobre este hallazgo y la necesidad de
investigar las razones del mismo. (Abstract M-2018). Verweij, P. E.
Epidemiology of multiple-triazole-resistant Aspergillus fumigatus. Pg. 463.
En EEUU el grupo de Baddley et al. alertan sobre la necesidad de confirmar la
especie de Aspergillus utilizando métodos moleculares, especialmente en la
sección Fumigati, así como la determinación de su sensibilidad a los
antifúngicos. Este estudio presenta una especial relevancia puesto que algunas
especies dentro de este grupo presentan un patrón de elevadas CMIs frente
anfoteriicna B y azoles, aunque las implicaciones clínicas de este hallazgo no
se conocen. Estos autores utilizan la secuenciación de diferentes genes (benA,
rodA, e ITS), especialmente para aquellas cepas que esporulan poco o crecen
lentamente. (Abstract M-2019). Baddley, J. W. Molecular characterization
and antifungal susceptibilities of aspergilli from the transplant-associated
infection surveillance network (TRANSNET). Pg. 463.
Los mecanismos de resistencia de Aspergillus frente a distintos antifúngicos
están menos estudiados que en levaduras aunque la mayoría de los estudios
realizados relacionan alteraciones de la 14-α esterol demetilasa (Cyp51A) con
la resistencia a los azoles. Mellado et al., describen un nuevo mecanismo de
resistencia múltiple a los azoles en A. fumigatus. Estos autores encuentran una
cepa de A. fumigatus de origen clínico que presentan una nueva alteración en
el promotor que consiste en una repetición en tándem de una secuencia de 53
pb (LTR) en el promotor del gen cyp51A. Con la introducción del LTR en el

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promotor del gen cyp51A en una cepa de A. fumigatus sensible a los azoles
demuestran que la presencia del LTR en el promotor del gen es responsable
del aumento de expresión del gen cyp51A aunque solo se corresponde con un
ligero incremento en las CMIs para los azoles. Concluyen que en esta cepa
existe otro factor, aun desconocido, que en combinación con el LTR sería
responsable de la resistencia múltiple a los azoles. (Abstract M-521). Mellado,
E. Alterations of the cyp51A gene promoter contribute to Aspergillus
fumigatus multiple triazole resistance. Pg. 419.
Se empieza a estudiar los mecanismos de resistencia de A. fumigatus frente a
los azoles relacionados con las bombas de flujo. Rocha et al., estudian seis
reguladores de la trascripción en una cepa de A. fumigatus con resistencia
cruzada a itraconazol y voriconazol. Estos autores describen mutaciones en
nuevo gen azRF1 (relacionado con Tac1) y demuestran que estas mutaciones
están directamente relacionadas con la resistencia múltiple a los azoles en este
hongo. (Abstract M-520) Rocha, E. M. Mutation in transcription factor azrf1
confers triazole resistance in Aspergillus fumigatus. Pg. 419.
Una vez detectados los mecanismos de resistencia de los hongos a los
antifúngicos, es necesario el diagnostico rápido de los mismos para así poder
aplicar este conocimiento a la practica clínica. El análisis de los genes cyp51A
y cyp51B de cepas de A. fumigatus de origen clínico resistentes a los azoles ha
puesto de manifiesto, la existencia de mutaciones puntuales en distintas
regiones del enzima Cyp51A (G54, M220, G138C, y TR-L98H). En este
sentido, García-Effrón et al. diseñan un panel de “molecular beacons” para
identificar cepas con cualquiera de los mecanismos de resistencia a los azoles
descritos en A. fumigatus hasta la fecha. Estos autores desarrollan una PCR
multiplex con la que consiguen una evaluación completa y muy rápida de la
resistencia de A. fumigatus a los azoles. Este esta técnica diagnóstica podría
mejorar el tratamiento clínico de la aspergilosis invasora. (Abstract M-518).
Garcia-Effron, G. A New Molecular Diagnostic Assay for Rapid Detection
of Triazole Resistance in Aspergillus fumigatus. Pg. 419.
Por otra parte, se ha empezado a estudiar la resistencia de A. fumigatus a
equinocandinas aunque la resistencia de cepas de origen clínico aun no ha
sido descrita. Como primera aproximación a su estudio Rocha et al. generan la
mutación S678P en fsk1 de A. fumigatus (equivalente de la mutación S645P en

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C. albicans) y la introducen en una cepa de A. fumigatus sensible a
equinocandinas. La transformación de esta cepa en resistente a
equinocandinas demuestra que en A. fumigatus las mutaciones de Fsk1p son
un posible mecanismo de resistencia frente a equinocandinas. (Abstract M-
519). Rocha, E. M. A Ser678: Pro substitution in fks1p confers resistance
to echinocandin drugs in Aspergillus fumigatus. Pg. 419. En este mismo
campo de estudio, Nguyen et al., estudian la resistencia a caspofungina en A.
nidulans. Encuentran que las mutaciones de la diana de las equinocandinas
(fskA) son responsables de la resistencia de A. nidulans a caspofungina. La
mutación mas frecuente (encontrada en 6 cepas) es R1385G o R1385S
aunque en una cepa encuentran una mutación diferente (D677Y). Estos
autores están en el proceso de comprobar si estas mutaciones se encuentran
también en cepas de A. fumigatus con resistencia a equinocandinas. (Abstract
M-522). Nguyen, C. K. Genetics of Caspofungin (CAS) resistance in
Aspergillus nidulans. Pg. 420.

Nuevas moléculas antifúngicas

(Título corto: nuevos antifúngicos)

Una comunicación presentó los datos obtenidos al evaluar las estatinas frente a
varias especies fúngicas. Las estatinas son conocidas por su actividad
reductora de las concentraciones de colesterol y, por tanto, también del
ergosterol, el principal componente de la membrana fúngica. Se analizaron seis
estatinas, así como la actividad combinada de varios antifúngicos
convencionales con lovastatina. Se encontró una cierta actividad in vitro, a
concentraciones variables, pero la mayor parte de las cepas necesitó 250 mg/L
para ser inhibidas. Las estatinas no parecen buenos candidatos como
antifúngicos, aunque los autores defendieron la posibilidad de modificar las
moléculas de estos compuestos para intentar hallar una nueva familia de
productos con actividad antifúngica. (Abstract M-1852). Wiggin, H. In vitro
antifungal activity of statins. Pg. 460.
Diekema et al testaron la actividad del inhibidor de la histona deacetilasa,
MG3290, en combinación con azoles, frente a cepas clínicas de Candida y de
Aspergillus. El nuevo antifúngico mostró sinergia con fluconazol frente al 76%
de las cepas de levaduras, y con voriconazol frente al 89% de las cepas de

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Candida. Por otro lado, también se hallaron interacciones positivas entre los
azoles y el nuevo compuesto para el 70% de las cepas de Aspergillus
analizadas. La sinergia también fue observada en cepas resistentes a los
azoles. (Abstract M-1822). Diekema, D.J. Synergy of MG3290, a histone
deacetylase inhibitor, with azoles tested against clinical isolates of
Candida and Aspergillus. Pg. 452.
Autores griegos analizaron la actividad in vitro de los leucocitos
polimorfonucleares en combinación con antifúngicos, frente a biofilms de
Candida. Los resultados no fueron esperanzadores, ya que la resistencia de los
biofilms fue superior a la observada en los ensayos realizados mediante los
métodos de referencia con células planctónicas. Los mejores resultados fueron
observados con anidulafungina y polimorfonucleares en los biofilms de C.
albicans. (Abstract M-1830). Katragkou, A. Newer antifungal agents and
neutrophils (PMN) against Candida albicans biofilms. Pg. 454.

Aspectos relevantes de sensibilidad a los antifúngicos

1. La cepas con resistencia a fluconazol y a voriconazol puede mostrar CMIs

más elevadas de posaconazol que las cepas sensibles
2. El crecimiento residual (trailing) produce una sobrestimación de las
resistencias in vitro a los azoles, ya que estas cepas son sensibles a las 24
horas de incubación y resistentes a las 48 horas. Este efecto es de especial
trascendencia si se utiliza el método de referencia M27-A2 del CLSI
estadounidense
3. Se sigue observando que la unión de las equinocandinas a las proteínas
séricas disminuye su potencia in vitro. Hay que confirmar si estos datos son
significativos desde un punto de vista terapéutico
4. Las tres equinocandinas disponibles en la actualidad, caspofungina,
micafungina y anidulafungina, muestran CMIs < 2 mg/L para el 99% de las
cepas de levaduras
5. En algunos centro sanitarios se está observando que están apareciendo
cepas de C. parapsilosis con resistencia a las equinocandinas
6. Un estudio de correlación ha demostrado que el punto de corte para
considerar las cepas de Candida como resistentes in vitro a micafungina
deber ser CMI > 1mg/L

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7. Las dos nuevas especies desligadas de C. parapsilosis, C. metapsilosis y C.
orthopsilosis, son infrecuentes en nuestro medio (<2%)
8. Las dos nuevas especies desligadas de C. parapsilosis, C. metapsilosis y C.
orthopsilosis, tienen un perfil de sensibilidad parecido al de C. parapsilosis,
aunque podrían ser más resistentes a fluconazol y más sensibles a las
equinocandinas.
9. En levaduras el estudio de los mecanismos de resistencia frente a los
azoles continua con la identificación y el estudio de genes que codifican
factores reguladores de la trascripción y su interacción sobre los genes que
codifican las bombas de flujo. Como novedad en este campo de estudio, se
empiezan a identificar y estudiar reguladores de la trascripción de la diana
de los azoles (Erg11).
10. Aumentan el número de comunicaciones en relación con el estudio de los
mecanismos de resistencia frente a los equinocandinas en todas las
especies de Candida spp. En este campo predominan los trabajos sobre
las mutaciones de la β-1-3 glucano sintasas (Fsk1/Fsk2), diana de este
grupo de antifúngicos.
11. En hongos filamentosos, Aspergillus spp fue el protagonista de todas las
comunicaciones. Se observa un creciente interés en el estudio de la
prevalencia de aislamientos con resistencia a distintos antifúngicos
especialmente de cepas con resistencia múltiple a los azoles.
12. Con respecto a los mecanismos de resistencia en Aspergillus fumigatus, las
modificaciones en el Cyp51A (14-α esterol demetilasa) continúan siendo las
responsables de la resistencia de este hongo a los azoles. Por otra lado
crece el interés por detectar de forma rápida estos mecanismos de
resistencia utilizando PCR.
13. Se empieza a estudiar la resistencia de Aspergillus spp. a las
equinocandinas. Parece confirmarse, que al igual que ocurre en Candida
spp, la resistencia a este grupo de antifúngicos en A. fumigatus y A.
nidulans esta relacionada con mutaciones en dos zonas especificas (“hot
spots”) de la diana de las equinocandinas (fsk1 o fskA, respectivamente).
14. Con referencia a estudios de sensibilidad de hongos filamentosos a los
antifúngicos destacan varios trabajos sobre técnicas para mejorar la

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 determinación de sensibilidad de distintas especies de Aspergillus frente a
equinocandinas.
15. Continua el interés en el efecto de las combinaciones de antifúngicos para
tratar las micosis invasoras. En esta área destaca un estudio sobre el
excelente efecto sinérgico de la combinación rifampicina con anfotericina B
frente a distintas especies de Aspergillus spp. y Fusarium spp aunque estos
resultados deberían ser comprobados in vivo.

Modelos experimentales de infección fúngica

Autor: Joan Gavaldá
(Título corto: modelos experimentales)
El grupo de Tom Walsh en un modelo de candidiasis diseminada en conejos
neutropénicos tratados con micafungina demostraron que no hubieron
diferencias en cuanto a eficacia terapéutica a pesar de ser tratados a diferentes
intervalos de tiempo a dosis de 1 mg/kg/24 h, 2 mg/kg/48 h ó 3 mg/kg/72 h.
(Abstract M- 742). Petraitiene, R. Intermittent Dosing of Micafungin (MFG)
is Effective for Treatment of Experimental Disseminated Candidiasis in
Persistently Neutropenic Rabbits. Pg. 438.
En un modelo de infección diseminada por C.krusei, isavuconazol fue tan eficaz
como voriconazol. (Abstract M-1838). Majithiya, J. Efficacy of
Isavuconazole, Voriconazole and Fluconazole in a Neutropenic Murine
Model of Candida krusei. Pg. 456.
El grupo de Mercier presentó un estudio en que valoraron la eficacia de
flucitosina, micafungina y voriconazol solas o en combinación en un modelo de
vegetaciones “in Vitro” frente a cuatro aislamientos en sangre de candida:
C.albicans, C.tropicalis, C.glabrata y C.parapsilosis. Los resultados
demostraron que flucitosina y micafungina fueron más eficaces que voriconazol
frente a todas las cepas. No se encontró ninguna combinación sinérgica, al
contrario, la triple combinación tuvo un efecto antagónico frente a las
vegetaciones infectadas con C.parapsilosis. (Abstract M- 1847). Pai, M. P.
Activity of Flucytosine (F), Micafungin (M), and Voriconazole (V) in an In
Vitro Pharmacodynamic Model (PDM) of Candida spp. (CS) Simulated
Endocardial Vegetations (SEVs). Pg. 459.

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El mismo grupo en el mismo modelo demuestran que anfotericina B liposomal y
flucitosina tienen escasa o nula actividad, mientras que micafungina tiene una
excelente actividad. (Abstract M-1859). Pai, M. P. Candida albicans (CA)
Biofilm Activity of Flucytosine (F), Liposomal Amphotericin B (L-AmB),
and Micafungin (M) in an In Vitro Pharmacodynamic Model (PDM) of
Simulated Endocardial Vegetations (SEVs). Pg. 462.
El grupo de Stevens desarrollan un modelo de candidiasis vaginal recurrente
válido para estudios de patogénesis y eficacia terapéutica de antifúngicos.
Hasta la fecha sólo existía un modelo de vaginitis aguda. (Abstract M-1833).
Martinez, M. A Model of Recurrent Vaginal Candidiasis. Pg. 455.
Una de las cuestiones que suscitan más controversia en la actualidad es
intentar contestar a la pregunta de qué antifúngico administrar si falla la
profilaxis con posaconazol y se diagnostica una aspergilosis invasora. En esta
línea el grupo de la Universidad de Texas en el modelo experimental de
aspergilosis en la mosca Drosophila demostraron que la eficacia del
tratamiento con voriconazol no venía determinada por la exposición previa a
posaconazol.

Tl-deficient Drosophila
100 1x108conidia
Percent survival

80 no prior POSA, +VRC

prior POSA, +VRC
60 no prior POSA, -VRC
prior POSA, -VRC
40

20
P=.0015
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Days after inoculation with A. fumigatus

(Abstract B-1451). Lamaris, G. A. Voriconazole (VRC) is Effective against

Posaconazole (POSA)-Preexposed Aspergillus fumigatus (AF) in
Experimental Aspergillosis in Flies. Pg. 61.
El micofenolato es un fármaco inmunosupresor utilizado para la prevención del
rechazo en el trasplante de órgano sólido. El grupo de Einsele evalúa las
respuestas inflamatorias frente a A.fumigatus en presencia de micofenolato y
demuestra que mientras se estimula la respuesta oxidativa mediada por los

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polimorfonucleares, se inhibe la proliferación linfocitaria por inhición de la
maduración de las células dendríticas en presencia de micofenolato. (Abstract
M-1835). Loeffler, J.Influence of Mycophenolate on Human Granulocyte
and Dendritic Cell Function in the Defense of Aspergillus fumigatus. Pg.
456.
En un estudio muy interesante en su diseño realizado por investigadores de la
empresa Astellas se evalúa la eficacia de la combinación de micafungina y
voriconazol de forma simultánea, secuencial o añadiendo el segundo
antifúngico. Los resultados se detallan en la tabla de más abajo

Como se puede observar la combinación fue superior a la monoterapia sólo si

se administraba de forma simultánea. (Abstract M-1831). Matsumoto, S.
Improved Survival in Experimental Pulmonary Aspergillosis in
Combination with Micafungin (MCFG) plus Voriconazole (VRCZ): Study of
Add-On, Sequential or Simultaneous Treatment Regimen. Pg. 455.
Se ha descrito una disminución paroxística de la eficacia de caspofungina a
dosis elevadas en modelos experimentales de aspergilosis invasora. El grupo
de Kontoyiannis evalúa la eficacia de dosis crecientes de micafungina y
caspofungina en un modelo de aspergilosis invasora en ratón neutropénico.
Los resultados evaluando la biomasa fúngica mediante PCR cuantitativa
pueden observarse en la figura y demuestran que tanto caspofungina como
micafungina exhiben una relación dosis-eficacia sin evidencia de este efecto
paroxístico.

Página 46 de 61
(Abstract M-1824). Lewis R. E. Comparison of the Dose-Dependent
Activity and Paradoxical Effect of Caspofungin (CAS) and Micafungin
(MICA) in a Neutropenic Murine Model of Invasive Pulmonary
Aspergillosis (IPA). Pg. 453.
Un estudio presentado por el grupo del Anderson Cancer Center, demostró que
micafungina era tan eficaz como anfotericina B liposomal para la prevención de
la aspergilosis invasora en un modelo experimental en ratón neutropénico. Se
observó una disminución paroxística de su efecto con dosis altas de
micafungina como muestra la siguiente figura.

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(Abstract M-1846). R. E. Lewis. Efficacy of Single-Dose Liposomal
Amphotericin B (L-AMB) or Micafungin (MICA) Prophylaxis in a
Persistently Neutropenic Murine Model of Invasive Pulmonary
Aspergillosis (IPA). Pg. 458.
El NKTR-024 es una forma farmacéutica de anfotericina en forma de polvo que
se libera directamente al pulmón tras su nebulización. El grupo de Patterson
evalúa su eficacia como profilaxis comparado a voriconazol en un modelo de
aspergilosis experimental en cobayas sin encontrar diferencias significativas.
(Abstract M-1849). Kirkpatrick, W. R. Prophylactic Dosing of NKTR-024
(Formerly Amphotericin B Inhalation Powder, ABIP) in a Guinea Pig Model
of Invasive Pulmonary Aspergillosis (IPA). Pg. 459.
El mismo grupo evalúa la eficacia de la profilaxis con posaconazol nebulizado
en el mismo modelo de aspergilosis experimental sin encontrar diferencias
respecto a anfotericina B liposomal nebulizado y siendo mejor que anfotericina
B deoxicolato nebulizado. (Abstract M-1848). Najvarm, L. K. Assessment of
Survival and Treatment Response in Two In Vivo Models of Invasive
Aspergillosis (IA): Intravenous (IV) and Aerosol Challenge. Pg. 459.
La utilización de voriconazol se ha asociado con la aparición de zygomicosis de
brecha causadas fundamentalmente por Rhizopus spp. En pacientes de alto

Página 48 de 61
riesgo. Esto podría representar un “ecologic vacuum” o diferencias sutiles en la
virulencia de estas Rhizopus spp. Producidas por el voriconazol. El grupo de
Kontoyiannis del Anderson Cancer de Texas en dos modelos de aspergilosis
en moscas drosophilas y en ratones demuestran un aumento de la virulencia
de las cepas de Rhizopus spp preexpuestas a voriconazol como se ve en la
figura de más abajo.

(Abstract B-1451). Lamaris, G. A. Voriconazole (VRC) is Effective against

Posaconazole (POSA)-Preexposed Aspergillus fumigatus (AF) in
Experimental Aspergillosis in Flies. Pg. 61.
En un modelo de mucormicosis en ratón diabético anfotericina B liposomal fue
más eficaz que la anfotericina B complejo lipídico. En cambio, no se observaron
estas diferencias en el modelo de ratón neutropénico. (Abstract B-1450).
Ibrahim, A. S. Comparison of Lipid Amphotericin B Preparations in
Treating Murine Mucormycosis. Pg. 61.

Aunque las equinocandinas no tienen actividad frente a F. solani investigadores

de la Universidad de Texas demuestran que la combinación de caspofungina
10mg/kg + complejo lipídico de anfotericina 10 mg/kg incrementa la
supervivencia respecto a ambos fármacos por separado en un modelo

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experimetal en ratones. (Abstract M-1841). Ostrosky-Zeichner, L. Activity of
Caspofungin (CFG) Alone and in Combination with Amphotericin B Lipid
Complex (ABLC) in a Murine Model of Fusariosis. Pg. 457.

Aspectos relevantes de Modelos experimentales de infección

fúngica

1. La micafungina se muestra con una eficacia terapéutica similar en un

modelo de candidiasis diseminada tratados a diferentes intervalos de
tiempo a dosis de 1 mg/kg/24 h, 2 mg/kg/48 h ó 3 mg/kg/72 h. modelo de
vegetaciones “in Vitro”
2. En un modelo de vegetaciones endocárdicas “in Vitro” anfotericina B
liposomal y flucitosina tienen escasa o nula actividad, mientras que
micafungina tiene una excelente actividad.
3. En el modelo experimental de aspergilosis en la mosca Drosophila se
demuestra que la eficacia del tratamiento con voriconazol en el
tratamiento no viene determinada por la exposición previa a
posaconazol.
4. En un estudio en el que se evalúa la eficacia de la combinación de
micafungina y voriconazol de forma simultánea, secuencial o añadiendo
el segundo antifúngico, la única combinación que es superior a la
monoterapia es la que se administra de forma simultanea.
5. En un modelo de aspergilosis invasora, caspofungina como micafungina
exhiben una relación dosis-eficacia sin evidencia de disminución
paroxística de eficacia al aumentar la dosis.
6. La micafungina es tan eficaz como anfotericina B liposomal para la
prevención de la aspergilosis invasora en un modelo experimental en
ratón neutropénico. En cambio en este estudio si se observa Se observó
una disminución paroxística de su eficacia con dosis altas de
micafungina
7. El NKTR-024 es una forma farmacéutica de anfotericina en forma de
polvo que se libera directamente al pulmón tras su nebulización. Tiene
una eficacia similar a voriconazol en un modelo de profilaxis de
aspergilosis experimental en cobayas.

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 8. Posaconazol nebulizado en el mismo modelo de aspergilosis
experimental es igual de eficaz que anfotericina b liposomal nebulizada y
mejor que anfotericina b deoxicolato nebulizada.
9. La utilización de voriconazol se ha asociado con la aparición de
zygomicosis de brecha causadas fundamentalmente por Rhizopus spp.
En pacientes de alto riesgo. Esto podría representar un “ecologic
vacuum” o diferencias sutiles en la virulencia de estas Rhizopus spp
producidas por el voriconazol. En dos modelos de aspergilosis en
moscas drosophilas y en ratones se demuestra un aumento de la
virulencia de las cepas de Rhizopus spp preexpuestas a voriconazol
10. En un modelo de mucormicosis en ratón diabético, la anfotericina B
liposomal es más eficaz que la anfotericina B complejo lipídico. En
cambio, no se observan estas diferencias en el modelo de ratón
neutropénico.

Profilaxis, tratamiento y nuevos fármacos

Autora: Isabel Ruiz Camps
(Título corto: tratamiento de la infección fúngica invasora)

Profilaxis

El valor que puede tener la profilaxis en pacientes en UCI está en debate. Dos
estudios se han presentado con caspofungina, uno en pacientes de UCI y otro
en pacientes sometidos a cirugía abdominal con riesgo de candidiasis. En
ambos no hubo toxicidades y el fármaco resultó eficaz. (Abstract M-1158).
Ostrosky- Zeichner, L. Pilot Study of Risk-Based Caspofungin (CFG)
Prophylaxis in the ICU: Lessons from a Multicenter, Randomized, Double
Blind Trial and Insights into Diagnostic Performance of Surrogate
Markers. Pg. 440. (Abstract M-1163). L Senn. Caspofungin (CSP) for
Prophylaxis (Px) of Intraabdominal Candidiasis (IC) in High-Risk Surgical
Patients (Pts): A Pilot Study. Pg. 441.
En adultos con LMA, voriconazol a dosis de 200 mg/12h, tras dos dosis de
ataque, desde el primer día de la quimioterapia hasta la recuperación de la
neutropenia resulta seguro, bien tolerado y eficaz en la prevención de las

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infecciones fúngicas invasoras tal como se desprende de un estudio español
realizado en dos centros y que incluía 70 pacientes. En 3 (4,2%) casos se
diagnóstico una infección fúngica probada o probable (A. flavus, A. fumigatus,
Fusarium). (Abstract M-1171). Rubio-Felix, D. Primary Prohylaxis with
Voriconazole in Adult Patients with Acute Leucemia. Pg. 443.
Cornely et al. analizan el impacto que ha tenido en su hospital la introducción
de posaconazol en profilaxis en pacientes con leucemia mieloide aguda y
síndrome mielodisplásico comparando los datos de sus pacientes de antes
(2003-2995: 57) y después (2006: 38) de la introducción del fármaco. Aunque
la incidencia de infección probada y probable se reduce claramente (17,5% vs
2,6%, p=0.04) la mortalidad los 100 días resulta similar (5,3% vs. 5,7%).
(Abstract M-1174). Cornely, O.A. Impact of Posaconazole Prophylaxis on
the Epidemiology of Invasive Aspergillosis. Pg. 444.

Tratamiento empírico de la neutropenia febril

Maertens et al., presentan un estudio multicéntrico prospectivo y aleatorizado

en el que se administra a niños entre 2 y 17 años caspofungina o anfotericina
liposomal (2:1) como tratamiento empírico de la neutropenia febril en pacientes
hematológicos (74%) de los que un 25% tienen un alto riesgo de infección
fúngica invasora. Ambos grupos presentaron efectos adversos, clínicos y de
laboratorio, similares aunque más graves en el grupo de la anfotericina
liposomal (12% vs 2%). La tasa total de respuesta resultó del 41% vs 28%
(95% CI [28, 54] & [10, 46]) y al ajustarse para cada variable los resultados
para los niños fueron similares a los presentados por caspofungina en adultos.
(Abstract M-621). Maertens, J. A Randomized, Double-Blind, Multicenter
Trial of Caspofungin (CAS) versus (vs) Liposomal Amphotericin B (LAMB)
for Empirical Antifungal Therapy (EAFRx) of Pediatric Patients (pts) with
Persistent Fever & Neutropenia (PFN). Pg. 435.
El grupo de Nucci desarrolla un índice, índice D, que combina la duración y
severidad de la neutropenia en pacientes con LMA como factor predictivo de IFI
por hongos filamentosos. Este se calcula desde el primer día de neutropenia
hasta la aparición de signos o síntomas en los casos infectados y recuperación
de neutrófilos en los otros. Estableciendo como punto de corte 5,700 la
sensibilidad es del 82% y la especificidad del 73%. Su utilidad en la clínica

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diaria debe ser estudiada. (Abstract M-622). Portugal, R. An Index to Predict
Invasive Mould Infections in Acute Myeloid Leukemia Patients Based on
the Area Over the Neutrophil Curve. Pg. 435.

Tratamiento

Como hecho a destacar en este ICAAC, hay que reseñar la presentación de la

actualización de las guías de tratamiento de las infecciones fúngicas invasoras
realizadas por el IDSA. Algunas de ellas, como la de histoplasmosis se han
publicado ya en el Clinical Infectious Diseases y otras lo serán en breve. Como
adelanto, comentar que para la candididemia, el fluconazol a dosis de 800 mg/d
de forma empírica y después 400 mg/d y las equinocandinas (las tres por
igual), constituyen el tratamiento de elección para la enfermedad moderada-
severa o con antecedentes previos de azoles (AI). En las infecciones
producidas por C. glabrata, las equinocandinas, hasta conocer la sensibilidad
de la cepa, son los fármacos de elección (BIII) y para C. parapsilosis el
fluconazol (BIII). Voriconazol no se considera como tratamiento primario. En los
pacientes neutropénicos las equinocandinas y la anfotericina liposomal
constituyen el tratamiento empírico de elección (AII).
En la aspergilosis invasora voriconazol sigue siendo el tratamiento de elección
(AI) considerándose la anfotericina liposomal como una alternativa al mismo
(AI). Como tratamiento de rescate se aconseja el uso de los otros fármacos en
monoterapia o combinación. No se aconseja la combinación como tratamiento
inicial (BII). Por primera vez, se recomienda la monitorización de las
concentraciones de voriconazol en pacientes que no responden o tienen
síntomas que sugieren toxicidad (BIII).
Posaconazol es el fármaco de elección en profilaxis en los pacientes con
leucemia mieloide aguda o síndrome mielodisplásico y en TMO con
enfermedad del injerto contra el huésped (AI).
Como comunicaciones presentadas, Staley et al., revisan 160 episodios de
candidemia (C. albicans 34%) presentados durante los 2 últimos años. El 73%
de los aislamientos fueron sensibles a fluconazol, un 11,5% lo fueron
dependiendo de la dosis y un 15,8% fueron resistentes (100% de C. krusei y el
37,3% de C. glabrata). Un 52% de las dosis dependientes y de los resistentes
habían recibido fluconazol previamente. Todos los episodios registrados en la

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unidad de TMO eran resistentes a fluconazol. El 80% de los tratados con
fluconazol se curaron, el 13% fracasaron (en un 55% persistía el foco de
infección) y un 7% fallecieron en los primeros 14 días. Los pacientes que
empíricamente recibieron caspofungina tuvieron una menor tasa de curación.
Como resumen podríamos que necesitamos conocer nuestra propia
epidemiología y nuestras sensibilidades, así como el antecedente de uso de
azoles previos. Hoy por hoy, tal como apuntan las guías, fluconazol continúa
siendo una buena alternativa como tratamiento inicial de la candidemia en
pacientes no sometidos a TMO. (Abstract M-1190). Staley, B. Use of
Fluconazole in the Management of Candidemia in an Era of Increasing
Azole Resistance and Newer Antifungal Agents. Pg. 448.
El grupo del Anderson de Houston añaden nuevos pacientes a su estudio
publicado sobre el uso de caspofungina a dosis altas (100 mg/d) en pacientes
con infecciones fúngicas invasoras y cáncer. Se constató nuevamente la
ausencia de efectos adversos graves. La mayoría la recibieron como rescate
(78%) y un 41% combinada con voriconazol o posaconazol. Un 60% de los
pacientes respondieron (34% completa y 21% parcial). Dichos autores apuntan
que las dosis altas de caspofungina pueden ser una alternativa en el
tratamiento de rescate ya que consideran que las dosis habituales pueden no
ser eficaces en el tratamiento de infecciones producidas por hongos
filamentosos. (Abstract M-1169). Safdar, A. High-Dose Caspofungin (HD-
CAP) in Cancer Patients with Invasive Fungal Infections (IFIs). Pg. 443.
Seguimos sin resultados concluyentes sobre terapia combinada en tratamiento
de rescate de la aspergilosis invasora. Se comparan de forma no aleatoria 59
pacientes tratados con anfotericina liposomal y caspofungina con 33 que
recibieron voriconazol con caspofungina. Aunque existen algunas diferencias
en las poblaciones, los resultados expuestos en la tabla apuntan a que la
combinación de voriconazol con caspofungina puede ser mejor.

VOR+CAS (33) L-AB+CAS (59) p

RESPUESTA 24% 14%
NEFROTOXICIDAD 6% 17% 0.2
MORTALIDAD 12semanas 52% 75% 0.025

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MORTALIDAD relacionada 39% 63% 0.03

(Abstract M-624). Raad, I. Combination Salvage Therapy of Invasive

Aspergillosis (IA) in Patients with Hematologic Malignancy (HM): Which
Caspofungin-Containing Regimen?. Pg. 436.
Se analizan retrospectivamente 107 pacientes de diferentes centros
hospitalarios con infección por Scedosporium apiospermum y S. prolificans
tratados con voriconazol. Un 57% de los pacientes respondieron
favorablemente, siendo esta tasa superior en las formas cutáneas (91%) y
óseas (79%); mientras que fue inferior en las formas diseminadas (48%) o con
afectación del SNC (43%) o en los sometidos a un trasplante de progenitores
hematopoyéticos (40%). La mortalidad fue del 40%. Llama atención la alta tasa
de respuesta (40%) de los15 pacientes en los que se determinó la MIC50 S.
prolificans (4μg/mL). (Abstract M-1164). Troke, P. Therapy of
scedosporiosis with voriconazole. Pg. 441.
Pappas et al. presentan un interesante estudio aleatorizado en fase II que
demuestra que la asociación de anfotericina B (0,7 mg/kg) y fluconazol 800 mg
durante 2 semanas y después seguir con la misma dosis de fluconazol es
segura, eficaz y la que presenta mejores resultados en cualquier momento del
tratamiento. Se desarrollará un estudio en fase 3 que será interesante de cara
a la aplicación clínica. (Abstract M-626). Pappas, PG. Fluconazole (Flu) Plus
Amphotericin B (AmB) Versus AmB Alone for Primary Treatment of AIDS-
Associated Cryptococcal Meningitis (CM): Results of a Phase II Trial. Pg.
436.
El uso concomitante de voriconazol con ciclofosfamida parece no aumentar la
toxicidad de esta última a diferencia de lo que ocurre con itraconazol. (Abstract
M-1159). Kubiak, D.W. Safety of Voriconazole Use During
Cyclophosphamide-Based Conditioning Regimens in Patients Undergoing
Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation (HSCT). Pg. 440.
Las alucinaciones ya sean visuales o auditivas vividas por el paciente como
irreales tras el uso de voriconazol endovenoso no son un hecho infrecuente,
12,7% en un estudio presentado, y acostumbran a desaparecer al pasar la
medicación a vía oral. En la mayoría de los casos su presencia se correlaciona

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con niveles plasmáticos > 5μg/mL. (Abstract M-1172). Zonios, D. I.
Hallucinations During Voriconazole Use. Pg. 443.

Farmacocinética

Racil et al., analizan las concentraciones plasmáticas de voriconazol en 256

muestras de plasma de 58 pacientes hematológicos. Tras la administración
endovenosa habitual la concentración media fue de 2,9 μg/mL y de 1,2 μg/mL
tras la oral. La concentración del 22% de las muestras de pacientes en
tratamiento oral resultó <0,25 mg/L (por debajo de la MIC90 para Candida spp.)
y en un 48% inferior a 1 mg/L, cifra que se asocia a un mejor pronóstico en
aspergilosis. Si se incrementaba la dosis oral a 600 u 800 mg/d (11 pacientes)
aumentaba la concentración por encima de 1,06 y 1,66 mg/L sin aparecer
toxicidad. Realmente, la determinación de las cocnetraciones plasmáticas de
voriconazol puede ayudar a mejorar la efectividad y seguridad del fármaco.
(Abstract M-1176). Racil, Z. Voriconazole Plasma Levels Measurement in
Hematooncolgical Patients. Pg. 445.
Walsh et al. concluyen en un estudio farmacocinética realizado que en niños
(de 2 a12 años) la dosis de voriconazol endovenosa > 7 mg/kg u oral de 200
mg/12h alcanza concentraciones similares a las habituales del adulto.
(Abstract M-620). Walsh, T. Population Pharmacokinetic (POP-PK)
Analysis of Voriconazole (VRC): Developing a Rationale for Dosage in
Pediatric Patients. Pg. 435.

Nuevos antifúngicos

La seguridad y tolerancia de micafungina es analizada en dos trabajos. El

primero de Cornely et al., que revisa los datos de 3.028 pacientes extraídos de
un total de 17 ensayos clínicos donde se constata que la incidencia de efectos
adversos es muy baja (cercana al 2%). En el segundo estudio se hace un
subanálisis de los niños, 296 provenientes de 7 ensayos clínicos con iguales
resultados. Tan solo en un 2,4% de los casos tuvo que retirarse la micafungina.
(Abstract M-1175). Cornely, OA. Pooled Analysis of Safety for Micafungin.
Pg. 444. (Abstract M-1162). Arrieta, A. Micafungin in Pediatric Patients:
Assessment of Safety in Clinical Trials. Pg. 441.

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Aspectos relevantes de profilaxis, tratamiento y nuevos
fármacos

1. El tratamiento de elección de la candidemia en pacientes no críticos y

sin antecedentes de uso previo de azoles es el fluconazol a dosis de 800
mg/d de forma empírica y después dependiendo de la especie causante
se puede pasar a 400 mg/d (AI)
2. En los pacientes con exposición previa a azoles o con afectación
moderada-severa del estado general, las equinocandinas (las tres por
igual) constituyen el tratamiento indicado (AI). Debe considerarse el
paso a fluconazol si la especie aislada es sensible (AIII).
3. La terapia combinada no se aconseja como tratamiento inicial de la
aspergilosis invasora. Entre las combinaciones puede ser que la
asociación voriconazol-caspofungina resulte más eficaz.
4. En casos de refractariedad o ante la presencia de efectos adversos a
voriconazol se aconseja monitorizar los niveles del mismo.
5. Aunque la población diana de la infección fúngica por hongos
filamentosos son los pacientes hematológicos están emergiendo nuevas
poblaciones de riesgo como son los pacientes sometidos a tratamientos
esteroideos y pacientes sometidos a ingresos prolongados en UCI.
Estos pacientes presentan formas clínicas más localizadas.
6. En la zigomicosis, un retraso de más de 6 días en el inicio de un
tratamiento con anfotericina B, en cualquiera de sus formulaciones, se
asocia con una mortalidad más elevada
7. El uso concomitante de voriconazol con ciclofosfamida no parece
aumentar la toxicidad de esta última a diferencia de lo que ocurre con
itraconazol. Este hecho es importante en el manejo de los pacientes
hematológicos.
8. La profilaxis antifúngica en pacientes de UCI continúa siendo un tema
debatido y no debe ser aplicada de forma universal
9. La profilaxis con posaconazol en pacientes con leucemia mieloide aguda
y síndrome mielodisplásico reduce claramente la incidencia de infección
probada y probable (17,5% vs. 2,6%, p=0.04) pero parece no repercutir
en la mortalidad a los 100 días (5,3% vs. 5,7%) cuando se analiza en un

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 mismo centro la repercusión que ha tenido su uso con el grupo histórico
que no la ha recibido.
10. Remarcar la importancia de realizar necropsias a los pacientes que
fallecen en un hospital ya que todavía seguimos sin diagnosticar en vida
un porcentaje muy alto de infecciones fúngicas invasoras. La práctica de
las autopsias nos servirá como herramienta para el control de calidad en
el diagnóstico médico.

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Indice de contenido
A
A. fumigatus, 10, 17, 18, 19, 29, 30,
33, 42, 43, 44, 47, 56
A. nidulans, 44, 47
A. terreus, 18, 33, 42
albaconazol, 31
anfotericina, 6, 11, 24, 27, 28, 32,
33, 35, 48, 49, 51, 52, 53, 54, 55,
56, 58, 59, 60, 62
anidulafungina, 20, 22, 26, 27, 29,
34, 41, 46
anticuerpos, 8
Apophysomyces elegans, 32
Aspergillus, 5, 10, 15, 16, 18, 28,
29, 30, 33, 34, 41, 42, 43, 44, 45,
47, 48, 49, 50, 53
Aspergillus fumigatus, 10, 16, 29,
34, 42, 43, 44, 47, 50, 53
aspergilosis, 3, 7, 10, 12, 19, 34, 35,
44, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 58,
59, 61, 62
azoles, 7, 21, 22, 24, 25, 27, 28, 32,
37, 38, 39, 40, 42, 43, 44, 45, 46,
47, 57, 58, 61, 62
C D
C. albicans, 17, 18, 20, 21, 26, 34,
35, 37, 38, 39, 40, 41, 44, 46, 58
C. glabrata, 21, 26, 27, 34, 37, 38,
41, 57
C. guilliermondii, 20
C. haemulonii, 24
C. krusei, 21, 22, 26, 58
C. metapsilosis, 22, 23, 24, 41, 46
C. neoformans, 40
C. orthopsilosis, 22, 23, 24, 41, 46
C. parapsilosis, 20, 21, 22, 23, 24,
26, 34, 41, 46, 57
C. tropicalis, 27, 40
calcineurina, 32
Candida, 4, 5, 7, 17, 18, 19, 20, 21,
22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 34, 37,
39, 40, 41, 45, 46, 47, 48, 49, 60
Candida albicans, 16, 37, 39, 41, 46
candidemia, 5, 8, 12, 15, 19, 23, 58
candidemias, 4, 23
candidiasis, 3, 4, 5, 18, 21, 26, 37,
41, 48, 49, 54, 56
candidosis, 7
caspofungina, 7, 11, 18, 19, 20, 22,
24, 26, 28, 29, 33, 34, 41, 44, 46,
50, 51, 54, 56, 58, 59, 62
citoquinas, 16, 17
criptococosis, 3, 8
Cryptococcus neoformans, 40
Cunninghamella bertholletiae, 32
dermatofitos, 31
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 E M

equinocandinas, 19, 20, 22, 23, 25, micafungina, 20, 22, 26, 27, 29, 30,
26, 29, 35, 40, 41, 44, 46, 47, 48, 35, 41, 46, 48, 49, 50, 51, 54, 55,
54, 57, 62 61
esporotricosis, 31 mucorales, 10, 13, 29
estatinas, 45 mucormicosis, 12, 53, 55

F N

F. solani, 33, 54 neumocistosis, 14

flucitosina, 22, 25, 27, 48, 49, 54
O
fluconazol, 21, 22, 23, 25, 27, 37,
38, 40, 45, 46, 47, 57, 58, 60, 61, onicomicosis, 31
62
P
Fusarium, 5, 10, 29, 33, 48, 56
paracoccidioidomicosis, 15, 16
G PCR, 9, 11, 12, 13, 14, 16, 26, 44,
galactomanano, 9, 10, 13, 15, 35 47, 51
glucano, 7, 9, 15, 17, 18, 36, 40, 47 PCR en tiempo real, 11, 12, 14, 16,
griseofulvina, 31 26
Penicillium, 29
H posaconazol, 6, 25, 32, 42, 46, 49,
hemocultivos, 4 52, 54, 56, 59, 62

I R

infecciones fúngicas invasoras, 3, R. microsporus, 13, 32

56, 57, 59, 63 ravuconazol, 42
isavuconazol, 48 Rhizopus oryzae, 13, 32
itraconazol, 25, 30, 32, 40, 42, 43, rifampicina, 33, 48
60, 62
S
K S. schenckii, 31
ketoconazol, 31, 39 Sensititre YeastOne, 27
Sporothrix schenckii, 30

Página 60 de 61
 T Voriconazol, 6, 24, 36, 58

T. mentagrophytes, 31
Z
terbinafina, 31
zigomicetos, 13, 32
Tinea capitis, 31
zigomicosis, 3, 6, 7, 32, 62
Trichophyton mentagrophytes, 31
Zygomicetes, 5
Trichophyton rubrum, 31

vacunas, 16, 19

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