ANAMNESIS

En la perspectiva del paciente

1. Que creo yo que tiene el paciente

2. A que lo asocia
3. Como le preocupa esto
4. Esto le limita su vida diaria de alguna forma.

HISTORIA MEDICA PASADA

Enfermedades infantiles: cirugía, hospitalizaciones, accidente, transfusiones, yeso, suturas

Enfermedades del adulto: las mismas infantiles pero en la adultez, Hipertensión arterial,
ocular, intracraneales, diabetes mellitus 1 o 2, anemia, trastornos de la conducta.

Nota: preguntar si quedo con alguna complicación.

Mantenimiento de la salud: medicamentos, vacunas (esquema completo, me enseño la

cartilla)

ANTECEDENTES FAMILIARES

Cuantas y cuales generaciones.

Primera línea: abuelos (maternos y paternos) madre, padre, hermano, hijos.

1. Preguntar quienes están vivos y quienes están muertos. (fallecido)

2. De que murieron y a que edad murieron. IMC a los 42 años y si esta vivo ponerle
hace cuanto tiempo ocurrió por ej. El infarto (IMC) hace 15 años
3. Si no tiene enfermedades: aparentemente sano... porque el px no sabe, no esta
seguro.

ANTECEDENTES SOCIALES

Personalidad y apoyo

Situación del hogar: todo referente a con quien vive

Actividad física: que tan activa es la persona, sedentarismo.

Hábitos alimenticios: nivel alimenticio, nutrición. Que es lo que come y cuantas veces.

Hábitos tóxicos: alcohol, droga, tabaco.

Se le debe preguntar tanto en alcohol como en droga(tipo): frecuencia, cantidad y desde
cuando esta tomando.

Conducta sexual: cantidad de parejas, perdida (abortos) que son antecedentes personales
de la adultez o ginecológicos)

Actividad sexual: ITS Y VIH. So diferentes. Hay que buscar bien cuales son las preguntas que
se deben hacer.

Cuando empezó la actividad sexual (riesgo de embarazo adolescente y ETS)

Fecha de la ultima menstruación (FUM)

Historia obstétrica

Métodos de anticoncepción

Preferencia sexual

GPAC

• Gesta (cuantos nacieron) (el otro fue perdida?)

• Pario
• Perdidas
• Cesáreas

VIH:

1. PREOCUPA
2. PRUEBA
3. HOY

Recomendación(Promoción de la salud)

Peso

Buscar:

Menarquia: la aparición de esta es parte de la pubertad de una mujer 1 menstruación

Telarquia: aparición de mamas

puvarquias: se refiere a la primera aparición de vellos

adrenarquia: aumento de la producción de hormonas sexuales (andrógeno y estrógeno)

(Rxs)Revisión por aparatos y sistemas: (Lista si o no(negado) con síntoma ) síntomas

negados para los siguientes sistemas

Pregunta por síntomas

General:

Perdida de peso

Fiebre

Piel (lecho gungeal, puritos)

Cabeza (ojos(dolor, lagrimeo), nariz, oreja, boca(dentista))

Cuello

Mamas

Corazón

Pulmones

Abdomen (empieza en la boca)

Alitosis infección estomacal

Estomago (nauseas)

Heces

Genitourinaria

Musculo esquelético

Psiquiátrico

Neurológico

Hematológico (petequias)

Endocrino (diabetes, temperatura) polidiosioa, poliurea, polifagia.

Exploración física

Signos vitales

Examen físico

Bates anterior

Técnicas de exploración
TAREA.

1. PASAR LA HISTORIA CLINICA.

LLEGAR HASTA Actividad sexual: ITS Y VIH. So diferentes. Hay que buscar bien cuales son las
preguntas que se deben hacer.

2. REVISION POR APARATOS Y SISTEMA. TABLA EN ORDEN LOS APARATOS. REVISION DE

ESOS SINTOMAS
3. LEER EL CAPITULO 3 BATES. 2ED.
DESTREZAS MEDICAS Abordaje al paciente

COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA:

- Inicio de la sesión (auto- presentación)

- Motivos de consulta 2
- Información inicial (datos generales, confiabilidad, fecha, hora) 1
- Historia de la enfermedad actual
- Historia medica pasada
- Historia medica familiar
- Historia personal y social
- Revisión de aparatos y sistemas
- Cierre de la entrevista

MOTIVO DE CONSULTA

Es la razón o razones por las cuales el paciente ha venido a la consulta.

La otra razón por la cual el paciente viene a consulta puede ser otro motivo de consulta o ser
un síntoma asociado al motivo de consulta real.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Descripción completa y cronológica de la razón o razones por las cuales el paciente ha

venido a consulta.

Cada síntoma principal debe ser bien descrito y debe contener los 7 atributos:

1. Localización
2. Calidad Aplica para el dolor
3. Intensidad
4. Inicio, duración y frecuencia.
5. Contexto en el cual ocurre. (si es ambulatorio, etc.)
6. Factores agravantes y aliviantes.
7. Síntomas asociados y pertinentes.

Cada síntoma debe tener su párrafo aparte con su descripción completa. Se pregunta
también por medicamento (nombre, dosis, frecuencia...)

En el caso de dolor se pregunta cuando inicio el dolor (síntoma) para establecer si estamos
en un cuadro crónico o agudo.

Cronicidad: tiempo de evolución.

HISTORIA MEDICA PASADA

Enfermedades de la niñez

Enfermedades de la adultez

Antecedentes quirúrgicos

Hospitalizaciones

Traumas

Transfusiones

Antecedentes psiquiátricos

Alergias

Historias ginecobstétrica > GPML, tipo de parto, menarquia, pubarquia, telarquia, FUM,
dismenorrea, cantidad de flujo...

Mantenimiento de la salud (inmunizaciones y screening test)

ANAMNESIS GENERAL Y DIRIGIDA:

General: cuando el paciente va por primera vez.

Dirigida: cuando el paciente ya ha ido a consulta.

Adaptación o adecuación de la historia clínica.

HISTORIA MEDICA FAMILIAR

Edad

Si se encuentran saludables

Si han fallecido, indagar sobre la causa de muerte.

Preguntar por antecedentes de HTA (Hipertensión arterial), enfermedad arterial coronaria,

hipercolesterolemia, diabetes, cáncer, enfermedad renal o tiroidea, artritis, asma,
enfermedades mentales, abusos de sustancias.

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

→ Vivienda, ocupación, personalidad e intereses (11)

→ Hábitos del estilo de vida (4)
→ Hábitos nocivos (3 o + CAGE, si aplica)
→ Historia sexual
HÁBITOS DEL ESTILO DE VIDA

→ Ejercicio
→ Alimentación
→ Café, te y otras bebidas cafeinadas: cantidad
→ Medidas de seguridad

HÁBITOS NOCIVOS

Tabaco: edad de inicio, tipo, # de cigarrillos en un día.

Drogas: edad que inicio, tipo, frecuencia.

Alcohol: frecuencia (en un día, si no es diariamente)

CAGE: > 7 – 14 en una semana o 3-4 en un día.

C: ha sentido alguna

INTRODUCCIÓN A LA HISTORIA SEXUAL

1. Usted tiene relaciones sexuales (sexualmente)

INICIO DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA

2. Inspección
3. Auscultación
4. Palpar
5. Percusión

SÍNTOMAS FRECUENTES (SISTEMICOS O CONSTITUCIONALES)

Fatiga y debilidad
Fiebre, escalofríos y sudores nocturnos
Cambio de peso
Dolor

Repercusion general
ASTENIA: falta de energía

ASTENIA ORGANICA:

Constante en el largo plazo

Aumenta con la actividad
Aumenta durante el día
Disminuye con reposo
Se asocia a otras alteraciones

ASTENIA PSICOGENA

→ Predominio matinal
→ Mejoría vespertina
→ Sin asociación a actividad

ANOREXIA

Definición: disminución o perdida del apetito.

Tipos: no selectiva

Selectiva – repugnancia selectiva (Ejemplo: cáncer gástrico, CBP)

Causas: orgánica (cursando con enfermedades )

Psíquica (anorexia nerviosa)

PROMOCIÓN DE LA SALUD

Peso optimo, nutrición, alimentación

Presión arterial y sodio en los alimentos
Ejercicio

ADELGAZAMIENTO

Disminución significativa de peso corporal (constante fisiológica)

Causas: voluntaria/ involuntaria
Orgánica
Psicógena
VALORACIÓN NUTRICIONAL

Peso corporal
Talla
(Relacionados a edad y talla)
Índice de masa corporal: IMC/BMI

Clasificación BMI
Bajo peso Menor de 18.5
Peso normal 18.5 – 24.9
Sobrepeso 25.0 – 29.9
Sobrepeso riesgoso 30.0 – 40.0
Obesidad mórbida 40.0

HIPERLIPIDEMIA (grasa elevada en sangre)

ESTEATOSIS HEPÁTICA (grasa en el hígado)

SÍNDROME METABÓLICO

Sedentarismo
Genética
Hiperalimentacion
Ambiente

BENEFICIOS DE LA PERDIDA DE PESO

Mejora perfil de lípidos

Mejora hipertensión arterial
Aumenta sensibilidad a insulina
Disminución susceptibilidad

REVISIÓN GENERAL

Aspecto general:
Estado de salud aparente
Nivel de consciencia
Signos de malestar
Color y lesiones evidentes de la piel
Vestimenta e higiene personal
Expresión facial
Olores del cuerpo y el aliento
Postura, marcha y actividad motora
Estatura y peso
IMC y perímetro de cintura

SIGNOS VITALES
 Frecuencia cardiaca (frecuencia y ritmo)
Frecuencia respiratoria (esfuerzo respiratorio)
Temperatura
Presión arterial
Diuresis

SALUD: homeostasis

SIGNOS VITALES: constantes fisiológicas

VALORES NORMALES DE LA TEMPERATURA CORPORAL

Recién nacidos: 36.1 – 37.7 C

Lactantes: 32

SITIOS DEL CUERPO PARA TOMA DE TEMPERATU RA

Boca
Axila
Recto

FACTORES QUE VARÍAN LA TEMPERATURA

Edad
Ejercicio
hormonas
Estrés
Medio ambiente

Clasificación de la fiebre:

Febrícula o fiebre alta

DOLOR alarma

DOLOR NOCICEPTIVO

Somático o parietal
→ Superficial: piel y mucosa
→ Profundo: músculos, huesos, articulaciones, vasos sanguíneos...

Visceral: víscera u órganos del cuerpo

Características, localización y transmisión diferentes.

DOLOR NEUROPATICO
Iniciado o causado por lesión primaria o disfunción en el sistema nervioso, central o
periférico.

DOLOR CRÓNICO

Después de los 3 meses

DCM: dolor crónico maligno

DCNM: dolor crónico no maligno

PULSO O FRECUENCIA CARDIACA

Distención de vasos sanguíneos provocados por la contracción cardiaca.

Fc: velocidad

Pulso braquial, femoral, poplíteo, tibial o pedio

VALORES NORMALES

Adultos: 60 a 80

Midriasis: signo vital donde las pupilas están muy dilatada ‘

Respiración: 14 – 16 adultos, 20 -25 niños.

Presión arterial: gasto cardiaco + resistencia periférica total

PAS: 110 a 130

PAD: 70 a 90

EVALUACION EXAMEN MENTAL

Capacidad de razonar, responder al medio externo, estímulos, percepciones y responder a
nuestra propia realidad.

Evaluación se hacer por EXAMEN MENTAL que es parte del NEUROLÓGICO.

- Trastornos mentales muchas veces están enmascarados por otras enfermedades.

- Investigar interacción ansiedad- depresión.
- Síntomas psíquicos, físicos, somatomorfos y síndromes funcionales.
- Pacientes difíciles
- Soplamiento de síntomas y síndromes funcionales.
- Síntomas psicosomáticos: desorganización en el pensamiento y habla
RASGOS IDENTIFICATIVOS DEL PACIENTE PARA LA EXPLORACIÓN DE LA
SALUD MENTAL

Síntomas físicos sin explicación medica: mas de la mitad sufre un trastorno depresivo
o de ansiedad
Varios síntomas físicos o somáticos
Gran intensidad del síntoma somático inicial
Dolor crónico
Síntomas durante mas de 6 semanas
Calificaciones del encuentro como difícil por el medico
Estrés reciente
Mala autovaloración de la salud en general
Elevado uso de los servicios de atención sanitaria
Abuso de sustancias

Concepto:

Recolección de datos que evalúan ele estado mental, comportamiento y las

manifestaciones afectivas y cognitivas del paciente.
Orientado a detectar signos y síntomas en un determinado sujeto, con e objetivo de
identificar l estado psíquico evaluado

Introspección
Juicio
Afecto
Estado de animo
Lenguaje
Funciones cognitivas superiores

COMPONENTES

Aspecto y conducta
Habla y lenguaje
Estado de animo
Pensamiento y percepciones
Cognición: memoria, atención, información, y vocabulario, calculo, pensamiento,
abstracto y capacidad de construcción.
Alteraciones cuantitativas de la conciencia
Alteraciones cualitativas de la conciencia

Afasia: no articula palabras o no entiende

Disartria
Disfonía
Alexia
Agrafia
Estado de animo
Llanto = depresión.

Piel, pelo y uña

SEMIOLOGÍA DE CABEZA Y
CUELLO
INSPECCION Y PALPACION, AUSCULTACION Y PERCUSION

Estructuras importantes como órganos sensoriales, los pares craneales y principales

vasos sanguíneos.
Habilidades del examen físico se deben correlacionar con la anatomía y fisiología de
los órganos. Y sistemas.
Auscultación y percusión, solo se emplean en situaciones particulares, con sospecha
de patologías especificas.

INSTRUMENTOS

1. Estetoscopio
2. Oftalmoscopio
3. Otoscopio
4. Lámpara
5. Baja lengua
6. Diapasón (para explorar sensibilidad vibratoria)

SÍNTOMAS CABEZA

Cefalea
Mareos o vértigos
Sincope
Epifora
Agudeza visual
Diplopía
Escotomas centellantes
Fotofobia
Secreción
Agudeza auditiva
Tinitus
 Secreción
Anosmia
Epistaxia
Rinorrea
Sinusitis
Obstrucciones nasales o purito nasal
Condición de los dientes
Alteraciones en la lengua
Condiciones de las encías
Ulceraciones en la mucosa oral
Disfonía
Afonía
Odinofagia
Disfagia
Halitosis

- El órgano de corti esta en el oído interno y este es quien nos ayuda a mantener el
equilibrio.

SÍNTOMAS CUELLO

Dolor a la movilización

Aumento de volumen

CEFALEA

Es uno de los síntomas mas habituales de las prácticas clínicas

Su prevalencia en la general llega al 30% a lo largo de la vida.

Entre los distintos tipos de cefalea predomina la migraña

Se clasifican en primarias y secundarias

Evolución por meningitis, hemorragia o tumor.

CEFALEA

DEFORMIDADES CRANELAES

BILIRRUBINA PIGMENTO AMARILLO QUE SE ENCUENTRA EN LA BILIS Y SE

FORMA POR LA DEGRADACIÓN DE LA HEMOGLOBINA.

Pares craneales
OJOS
Orzuelo
Chalazion
Blefaritiz
Triquiasis
Distiquiasis
AFAGIA

ESOSFTALMO OJOS SALTONES

TORAX

PULMONES

DISNEA

TOS

DOLOR TORACICO (ATIPICO)

CIANOSIS

HEMOPTISIS

DISFONIA

SISTEMA CARDIOVASCULAR