INFORMACION DEL TRABAJADOR / TRABAJADORA INFORMACION TR

N°
NOMBRES APELLIDOS GENERO RUT EMPRESA NOMBRE CONDUCTOR
 CONSOLIDADO ENCUESTA DIARIA

INFORMACION TRANSPORTE TRABAJADOR

INFORMACION HABITABILIDAD

TIPO DE TRANSPORTE PLACA PATENTE NICK LUGAR DONDE PERNOCTO

ESTA DIARIA

INFORMACION SALUD
MACION HABITABILIDAD
TUVO CONTACTO CON ALGUNA HA TENIDO ALGUN
USTED TIENE ALGUNA
PERSONA CON CORONAVIRUS SINTOMA DE LOS
PABELLON HABITACION ENFERMEDAD CRONICA
(COVID- 19) SIGUIENTES QUE SE
DECLARADA
INDICAN
ALUD

FECHA
SE ESTA TRATANDO LA
TEMPERATURA
ENFERMEDAD CRONICA