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INDICACIONES
Como médicos rehabilitadores diariamente vemos numerosas cicatrices en
nuestras consultas. Es posible encontrar pacientes con cicatrices dolorosas y/o
hipertróficas que tienen dificultad para progresar en las etapas de la fisioterapia
post quirúrgica y sobretodo con importantes déficits propiceptivos, en otras
ocasiones puede ser la causa de la visita médica. Se puede considerar el
tratamiento de los tejidos cicatriciales como parte de la rehabilitación. En el
postoperatorio las cicatrices dolorosas pueden enlentecer la rehabilitación,
tanto las hipertróficas como las que evolucionan a queloide. Es recomendable
infiltrar las cicatrices pruriginosas, las que dan alodinia, las que producen dolor
neuropático o bien trastornos vegetativos locales tales como hiperemia, crisis
de hiper o anhidrosis, así como vasoconstricción. La Academia Americana de
Médicos de Familia considera la infiltración con triamcinolona tratamiento de
primera línea de las cicatrices hipertróficas .
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MATERIAL NECESARIO
Guantes estériles
Antiséptico cutáneo
Gasas y apósitos
Jeringas de 2 y de 5 ml
Aguja de 27 G, 0,4/40mm
Aguja de 30 G, 0,3/13mm
Aguja de 22 G 0,7 /30mm
Suero fisiológico de uso intramuscular viales de 10 ml
Lidocaína 1%
Procaína Clorhidrato 1% (viales de 5ml)
Acetónido de Triamcinolona (Trigon depot ®) 40mg
Acetato de Betametasona (Celestone Cronodose R) 2mg
Figura 3A.
Figura 3B.
Infiltración de cicatrices dolorosas 5/11
Está comprobado que los anestésicos locales tienen distintos efectos sobre las
cicatrices. Estudios experimentales, demuestran que al aumentar la
concentración del anestésico disminuye la síntesis de mucopolisacaridos y
posiblemente del colágeno . Otros estudios apoyan que la lidocaína y la
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morfometría (7)
además de inhibir directamente las fibras nociceptivas como las
C y A. El bloqueo temporal con lidocaína de la nocicepción periférica puede
inhibir temporalmente la respuesta neuroendocrina a los estímulos
cicatrizantes, lo cual podría alterar la cicatrización (3).
La inyección intracicatricial muy superficial tiene la ventaja de liberar las
adherencias por efecto puramente mecánico del líquido inyectado.
PERLAS CLÍNICAS
En general según nuestra experiencia preferimos como primera elección la
infiltración con procaina 1% de la cicatriz a nivel superficial y de los puntos
gatillos y adherencias fasciales, la consideramos una opción terapéutica fácil y
rápida de ejecutar, al mismo tiempo relativamente segura, que puede dar alivio
y ayudar a progresar en las etapas de la rehabilitación.
En la exploración física de un paciente con un cicatriz dolorosa es
recomendable también la búsqueda de puntos gatillos y los test de Medicina
Ortopédica Manual para enfocar de manera más global el cuadro álgico.
La cicatriz dolorosa se encuentra en una zona anatómica con problemas
miofaciales añadidos, por lo que la infiltración de puntos gatillo y fascias
cercanos a la cicatriz ayudan a su mejoría tanto del dolor como aspecto y
adherencias.
A los pacientes que temen a las agujas les puede ayudar la realización de una
pápula subcutánea en zonas alejadas de la cicatriz dolorosa. Esto les
familiariza con la aguja antes de tratar el tejido cicatricial.
Los anestésicos locales en forma tópica tienen un efecto limitado debido al
poder de penetración de la crema. Relajar al paciente, informarle, realizar
técnicas de relajación a través de la respiración y visualización, puede ser muy
efectivo.
Siempre que sea posible es recomendable posicionar al paciente en decúbito
supino ya que la sedestación, aunque en algunas cicatrices nos facilite la
infiltración, puede empeorar los síntomas de un cuadro vagal.
podría ser útil el drenaje linfático manual posterior a la infiltración para mejorar
tanto el dolor como el trofismo del tejido adyacente.
Las cicatrices operatorias pueden causar dolor crónico en especial si hubo
infección o se prolongó la duración del drenaje.
TRATAMIENTOS CONCOMITANTES
Puede recomendarse masoterapia con aceite de rosa de mosqueta para
mejorar el efecto de la infiltración y para liberar los planos más profundos.
Crema de capsicina al 0,75% vía tópica 4 veces al día puede desensibilizar los
nociceptores periféricos o bien los parches de lidocaina (Versatis ®) que suelen
dar un efecto prolongado. Aplicar láminas de silicona puede contribuir a
aplanar y mejorar la elasticidad de la cicatriz así como también las medidas de
compresión local.
ALTERNATIVAS SI NO FUNCIONA
En general hay un amplio abanico de tratamientos que se suelen combinar
entre ellos: infiltraciones de agentes quimíoterapicos, radioterapia, láser entre
otros . Se debe considerar como ultima opción terapéutica la escisión de la
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cicatriz con técnicas de cirugía plástica ya que existe una alta tasa de recidiva.
Pese a esto, suele ser resolutiva sobretodo cuando hay pequeños neuromas
en los planos incisionales.
A recordar:
-En el postoperatorio las cicatrices dolorosas pueden enlentecer la
rehabilitación, tanto las hipertróficas como las que evolucionan a queloide.
-Es recomendable infiltrar las cicatrices pruriginosas, que dan alodinia, que
producen dolor neuropático o bien trastornos vegetativos locales.
-Una cicatriz dolorosa determina una sensibilización periferica que puede
desencadenar sindromes miofasciales caracterizados por adherencias entre
los planos fasciales pericicatriciales y puntos gatillo.
-La infiltración de una cicatriz dolorosa es un procedimiento mínimamente
invasivo, que no requiere ayudas instrumentales.
-Puede requerir múltiples infiltraciones.
-La triamcinolona da con cierta frecuencia atrofia cutánea sin embargo, los
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Bibliografía
(2) Lazaurus GS. Definitions and guidelines for assessment of wounds and
evaluation of healing. Wound Rep. Reg. 1994; 130: 489-95.
(5) Gil Vicent J.Mª, Colell Mitjans F., Técnicas de infiltración articular y de
tejidos blandos en aparato locomotor desde la perspectiva de la Médicina
Ortopédica Manual. Zambon: Formación Médica Continuada.
(6) Al-Attar A, Mess S, Thomassen JM, Kauffman CL, Davison SP. Keloid
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(10) Chvapil M, Hameroff SR, O'Dea K, Peacock EE Jr. Local anesthetics and
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