Diplomado Prevención de Suicidio

Módulo 2: Neurobiología del suicidio

Profesor Cástulo Ciseneros Rivera
Paula Nicole Linares Duque

Estudio de Caso AB
1. Descripción del caso:

Motivo de consulta: “Estoy acá porque me tomé unas gotas que son para dormir, yo quería morir ”

Algunos fragmentos de su relato que resultan relevantes para el análisis son:

“Bueno y también lo que pasa es que yo entré a la universidad animada y hasta conseguí novio y
luego estuve con otro porque me aburrí. A medida que ha pasado el tiempo he estado muy
desanimada con la universidad y con mi carrera, no me gusta para nada, capo clase todo el tiempo, me
va mal, siento que no me motiva y pues de hecho este era el corte para salvar el semestre.. No creo
que sólo sea por lo del novio, aunque sí es un factor distractor, pero igual. Entonces después de lo de
los robos y el intento de abuso, sentía mucha rabia y nada ni nadie me importaba, sentía era como
apatía, sí sí, eso es. Estaba todo el tiempo irritable, sin ganas de nada, no quería ir a la universidad o
bueno a clase porque si salía de la casa me la pasaba haciendo otras cosas, parchando con mis amigos
y tomando trago. A mi me gustaba mucho dibujar por eso empecé a estudiar eso, pero ya ni eso me
gusta, nada me motiva, ni cantar, bailar, nada. Y pues empecé a pensar que todo está mal, que la vida
es una mierda. Los pensamientos de suicidio empezaron a ser más frecuentes, antes los teníá de vez en
cuando, pero con el robo y todo yo empecé a pensar en eso casi a diario, pero siempre pensaba en mi
mamá y que no podía hacerlo por ella”

“Creo que he hecho y hago muchas cosas por ser impulsiva y pues por no pararme bien calmarme y
pensar antes de hacer cualquier vaina”.

“Tuve una pelea muy fuerte con mi mamá el día del intento de suicidio porque me corté y me pinté el
pelo de nuevo. Llegué a la casa así el jueves y mi mamá me vio y me gritó: “¡o sus maricadas o yo!”,
y se fue del apartamento. Eso me alteró muchísimo e intenté salir a buscarla pero regresé a la casa
después de no encontrarla, ahí los pensamientos de suicidio se hicieron mucho más fuertes, sentí culpa
por todo, por ser tan inestable y empecé a pensar que todos estarían mejor sin mí. Mi mamá toma
antidepresivos hace un tiempo, como desde que se separó de mi papá y pues yo busqué esas pastillas y
me tomé muchas, por un tiempo pensé en cortarme pero no quería hacer reguero”

Enfermedad actual: Paciente (AB) mujer de 18 años de edad. Ingresa a hospitalización por un
intento de suicidio por intoxicación con benzodiacepinas, medicamentos formulados para su madre.
Además, presenta un cuadro clínico caracterizado por un ánimo triste y constante, ideas de
desesperanza y de suicidio, irritabilidad, apatía, insomnio de conciliación y abulia. Refiere que estos
síntomas se han presentado durante un mes. La paciente identifica como eventos desencadenantes un
robo con arma y un intento de abuso sexual que vivió hace mes y medio. Al momento de la entrevista
expresa que ha tenido ideas de muerte y suicidio desde hace dos años, pero que estas ideas empezaron
a tener una frecuencia diaria y mayor intensidad desde el robo que sufrió. Menciona haber tenido
diagnóstico de bulimia hace 3 años y que desde esa época tiene conductas autolesivas, tuvo un
tratamiento psiquiátrico acompañado por psicoterapia durante un año, hasta que su sintomatología
mejoró significativamente. Desde hace más de un año no presenta sintomatología de bulimia, sin
embargo, expresa que después del incidente de robo e intento de abuso sexual tiene algunos atracones
de comida cuando se siente estresada.

Historia familiar y personal: Mujer natural y procedente de Bogotá, soltera. Actualmente está
estudiando diseño industrial y está en primer semestre. Proviene de una familia monoparental
compuesta por su madre y su hermano mayor, con quienes manifiesta tener una relación distante y de
poca confianza. Sus padres se separaron hace un año, tras una denuncia puesta por su madre por
agresiones físicas y psicológicas perpetradas por su padre; persona con la cual sostiene una relación
conflictiva por las situaciones de maltrato vividas en su infancia, por su consumo problemático de
alcohol. Además de las situaciones de maltrato refiere haber tenido una crianza muy estricta porque su
padre es militar y que en el colegio fue víctima de bullying por su peso, matoneo que llevó a que la
paciente se cambiara de colegio.

Examen mental: Paciente acude a la entrevista por sus propios medios, desarreglada en su
presentación personal. Aparenta una edad adecuada a la cronológica. Mantiene un ocasional contacto
visual y verbal. Actitud colaboradora. Alerta, orientada en las tres esferas, euproséxica, con afecto
hipomodulado, de fondo triste y disfórico, congruente y resonante. Sin alteraciones en el lenguaje.
Pensamiento concreto, sin alteraciones en el curso, pero con presencia de ideas de muerte, y suicidio.
No refiere alteraciones sensoperceptivas. Impresiona memoria conservada sin aplicación de pruebas.
Hiperquinética, con insomnio de conciliación y abulia. Inteligencia impresiona promedio, sin pruebas
aplicadas. Su juicio y raciocinio parecen debilitados, con introspección frágil y prospección
debilitada.

2. Diagnóstico Multiaxial:

Eje I: Trastornos clínicos y Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

1. Episodio de depresión mayor

Considerando la narración de la paciente y la observación de su lenguaje corporal, es posible

identificar el cumplimiento de los cinco síntomas del criterio A del episodio de depresión mayor
durante las últimas 3-4 semanas (después del robo e intento abuso sexual):

1.Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la
información subjetiva.
2.Disminución importante del interés casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi todos los días.
4. Insomnio casi todos los días.
5. Agitación psicomotriz.
9. Intento de suicidio.

Así mismo, se evidencia que los síntomas descritos anteriormente han causado un malestar
clínicamente significativo, en el que ha habido un deterioro en el área social, específicamente con su
familia, y en el área académica. Estos síntomas no se reconocen como consecuencia de alguna
sustancia, medicamento o alguna afección médica. Además, este episodio no se explica mejor por un
trastorno del grupo de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, y según la información brindada no
se reconoce ningún episodio maníaco o hipomaníaco.

De acuerdo con la narración de la persona, se identificaría a este como el único episodio de depresión
mayor moderado.

Específicamente, en cuanto al primer síntoma del criterio A, el DSM V, expone que en niños y
adolescentes puede haber un aumento de la irritabilidad más que una presencia de un ánimo triste o
abatido, lo cual estaría en concordancia con el afecto identificado en el que la disforia es muy
marcada, pero hay también presencia de algunos factores de ánimo triste y ansiedad. De igual manera,
AB explica que durante las últimas semanas ha perdido el interés por todo, dice que ya nada ni nadie
le importaba y que se sentía apática, no iba al colegio y a veces no hacía nada. Expresa que algunas
actividades que antes le generaban placer como dibujar y cantar ahora le aburren. También presenta
una agitación psicomotriz evidenciada en su conducta y en el relato que narra. Tuvo un intento de
suicidio por medio de la ingesta de un medicamento de su madre, este intento estuvo acompañado de
ideación suicida frecuente y fuerte durante más o menos un mes.

Eje II: Trastornos de la personalidad y Retraso mental

Trastorno de personalidad límite

De acuerdo con el DSM V, el trastorno de personalidad límite implica un patrón de inestabilidad en
las relaciones interpersonales, el cual se ve reflejado sobre todo en su relación a nivel familiar y
posiblemente en sus relaciones de pareja . Esta inestabilidad se presenta de igual manera en el afecto,
pues AB se describe como una joven muy alegre antes de los incidentes que exacerbaron y
desencadenaron su situación actual, y también expresa tener un afecto triste, irritable y de
aburrimiento (Disforia), y realizar distintas acciones fruto de su impulsividad.

A pesar de que no es tan claro en la narración de la entrevistada, se podría entender que hay también
una cierta inestabilidad en la autoimagen, pues a lo largo de su historia dice haber estado conforme
con su cuerpo en algunas ocasiones y en otras ya no, así como en enero dice haber subido de peso y
verse y pensar que había subido ya mucho, y hasta el cambio de corte que desencadenó la pelea con
su madre podría ser signo de dicha inestabilidad de la autoimagen. Así mismo, se podría ver cómo
este trastorno es posible que comience a expresarse en una etapa de inicio de la edad adulta, pues la
paciente tiene 18 años.

Se podría establecer que los siguientes criterios diagnósticos se cumplen en el presente caso:

2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre los
extremos de idealización y de devaluación.
3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo.
4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p. ej., gastos, sexo, drogas, conducción
temeraria, atracones alimentarios).
5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio o conductas autolesivas.
6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo.
7. Sensación crónica de vacío.
8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira.

El aspecto físico de AB indica que puede que ella haya cambiado hace poco no sólo de corte de
cabello sino además de color de cabello, así mismo se puede percibir un posible cambio de metas,
valores y aspiraciones profesionales a partir de su discurso, en el cual menciona además cómo ha
cambiado sus ideas sobre su cuerpo y cómo ha cambiado cómo piensa sobre el hecho de ser gordo/a
(Criterio 3). Por otra parte, la paciente reconoce ser muy impulsiva (Criterio 4), lo cual se presenta
principalmente a través de episodios de atracones de comida y consumo excesivo de alcohol, el cual
representa un factor de riesgo significativo para la conducta suicida.

El intento de suicidio que derivó en la actual hospitalización da cuenta del cumplimiento del criterio
5, dado que presenta conductas autolesivas desde el tiempo en el que tuvo bulimia y presentó
frecuentes e intensas ideas de suicidio así como un intento con fármacos. Reconociendo el afecto
mixto que se identificó en el examen mental basado en la conducta y discurso a lo largo de la
entrevista, se puede ver cómo la joven tiene episodios de disforia prolongados que pueden verse
interrumpidos y también acompañados por tristeza y ansiedad, señalando una reactividad a los
estresores (Criterio 6) y también una tendencia al aburrimiento que en la historia personal ha sido
frecuente, así como ideas de desesperanza y vacío experimentadas en las últimas semanas (Criterio 7).
Este trastorno de la personalidad tiene una comorbilidad alta con conducta suicida. No presenta
retraso mental.

Eje III: Enfermedades médicas

No reporta enfermedades ni condiciones médicas relevantes en su historia personal. Sin embargo, por
sus antecedentes de bulimia, se entiende que pudo tener problemas de desnutrición y bajo peso, así
como un desequilibrio de los ciclos menstruales a causa del trastorno alimenticio que padeció.

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Durante su infancia AB fue víctima de maltrato físico por parte de su padre y de una crianza estricta
por su profesión como militar. Además, la paciente tiene una relación conflictiva con sus padres,
especialmente con su padre. Así mismo, reconoce que a nivel de pareja sus padres tuvieron una
relación complicada y muy conflictiva que la afecta a ella. Así mismo, tuvo una serie de cambios de
vivienda (Fusagasugá, Facatativá y Bogotá) así como un cambio de colegios relativamente frecuente
después de 8°. En el ambiente escolar fue víctima de matoneo, bromas y un primer intento de abuso
sexual, en el grado 9°. Tuvo algunos problemas académicos derivados de ello y actualmente su
rendimiento académico no es el óptimo dado su desinterés y otros factores. Hace mes y medio fue
víctima de un robo armado y de un intento de abuso sexual por parte del ladrón. Al denunciar el
hecho, reporta que la policía la revictimizó y no le creyeron lo sucedido respecto al intento de abuso
sexual.

Eje V: Evaluación de la actividad global

50: AB presenta aún síntomas graves de ideación e intento suicida. Y algunos síntomas moderados
como afecto disfórico y triste con ideas de desesperanza y algunos atracones de comida por ansiedad
y estrés. Presenta también dificultades en sus relaciones familiares, así como un rendimiento
académico bajo. Aunque presentó un intento de suicidio, el manejo intramural, farmacológico y
psicoterpéutico en el hospital ha disminuido su riesgo y no se considera que haya un peligro
persistente de muerte.

3. Modelo Diátesis Vulnerabilidad:

Factores de riesgo:

La paciente presenta distintos factores de riesgo relacionados a la conducta suicida presentada, entre
ellos hay una historia familiar de un trastorno afectivo depresivo por parte de su madre, así como una
historia individual de trastorno de conducta alimentaria (bulimia). Asimismo, a raíz del evento
desencadenante empezó a tener un sentimiento intenso de desesperanza y vacío, acompañado por
ideas suicidas frecuentes e intensas.

Estresores:

En relación a lo anterior, se reconoce que AB tiene estresores tanto agudos como crónicos. Aquellos
estresores intrínsecos en su caso son: tener un trastorno de personalidad, un antecedente de bulimia y
un posible episodio de depresión mayor. Además, las constantes peleas y problemas familiares que
presenta son estresores agudos ambientales que tienen un peso importante en su conducta suicida. Sin
embargo, el estresor crónico más relevante es el hecho de que haya tenido una crianza autoritaria y
violenta, bajo la cual fue víctima de maltrato infantil por parte de su padre, así como fue testigo de la
violencia ejercida por éste contra su madre.

Neurobiología:

Se podría identificar que la depresión que presenta AB está caracterizada principalmente por una
conducta agresiva e impulsiva que se relaciona con un posible trastorno límite de la personalidad y
con el trastorno de conducta alimentaria que presentó hace 3 años. Así, en cuanto a los marcadores
neuroquímicos habría una disminución de la serotonina que se podría relacionar con factores
genéticos y biológicos. Sin embargo, al haber sufrido maltrato infantil en su crianza, esta paciente
podría tener también una alteración en los ejes HHS y HPA que se expresa no sólo en la disminución
de la serotonina, sino también en el aumento de noradrenalina que se relaciona con aquellos
componentes de ansiedad, pesimismo, desesperanza, sensación de vacío y anhedonia de la paciente.
Además, estos eventos de violencia contra la paciente, podrían significar que hay una disminución de
BNDF.

De igual manera, se podría entender que esta paciente tiene algunas deficiencias en sus funciones
ejecutivas y en la regulación de sus emociones; estando esto relacionado con un mayor riesgo de
consumo de SPA y alcohol y de conducta suicida. El maltrato infantil sufrido puede relacionarse
además con la inestabilidad afectiva que presenta, con su irritabilidad, impulsividad y dificultad para
afrontar el estrés, y a su vez esto se puede correlacionar con una hiperactividad de la amígdala e
hipersensibilidad del sistema límbico que se vincula con una posible atrofia hipocampal.

4. Tratamiento recomendado:

A partir de las comprensiones construidas por medio del diagnóstico multiaxial y del modelo diátesis
vulnerabilidad, se tiene una mirada compleja, amplia y completa de la sintomatología de la paciente.
Así, esto permite que se pueda plantear un tratamiento inter y multidisciplinar que se componga de un
tratamiento farmacológico y de psicoterapia, así como por un acompañamiento desde terapia
ocupacional y trabajo social para lograr una mejoría en la paciente y mayor ajuste en sus distintas
áreas.