20/10/2019 .:.

Consultas en Linea SIS - Resultado

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Tipo de
Fila N° Afiliación N° Doc. Ap. Paterno Ap. Materno Nombres Estado
Asegurado
1 2-71532471 71532471 CCACYAVILCA GARCIA LIZ IRENE TITULAR ACTIVO

https://app.sis.gob.pe/SisConsultaEnLinea/Consulta/frmResultadoEnLinea.aspx 1/1
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N9 1 03381
I..DE LAAF¡LIACION

2.- DE LAACTUALIz,IcIóx o¡ oeros

3.- DATOS ESPECiFICOS DELASEGURADO

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s.- ESTABLECIMTENTo DE SALUD o Eeulpo DE AISPED QUE REALTZA LAAFTI-IACróN 6.- ESTABLEcfMTENTo DE SALUD QUe nelLlz¡ ¡.reucló¡.t

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7-- DATos DE I-A NÍADRE DEL RECIÉN NAcIDo

g.PERSoNA MAYoRDEISAÑoSAUToRIZADAPARASoLICITARELBENEFICIoDESEPELIoENcASoDEFALLECIMIENTODELASEGURADO

DECLARACIÓN JURADA.- El AseguÉdo ó el Padre, la Madre ó el Apoderado(a) del AseguEdo, expresamenle declara:
1. Que conoce, acepta y se somete a los térm¡nos y condiciones de AseguEm¡ento en Salud determinados por el DS 004-2007 y sus nomas complementar¡as., el DS 003-2008 y sus normas
complementar¡as, según corresponda.
2. Que este documento tiene carácter de Declarac¡ón Jurada y que todos los datos consignados son verdaderos. j

3. Que recon@e al SIS el derecho de verif¡car ¡os daios cons¡gnados y acepta la decis¡ón que adopie de acuerdo a los resuttados de esa ver¡ficación.

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Fima y buella digital del Asegurado(a); o P€rsona responsable del Selio y Finna del Responsable de la Afiliación

DNt/CarnédeExhanjeria 4'1 4"1 < 7 32 " yApellidosdetResponsab¡e:

N¡ eUét .
Nombre y Apeltidos det responsabte del asee"ruao
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Relaciónconel ase+radol | ñn0AA DNI ¡¿'1O 7D

l.- Padre M adre 2.- Otro Familiar 3.- No Pahente 4.- Titular
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LLÁMANOS INFOSALUD LÍNEA GRATUITA
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