MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE

SALUD FAMILIAR COMUNITARIO

 Declaración de Alma Ata (1978)
Definió como meta para el año 2000 “Salud para todos”, Además
reconoció que la estrategia que podía permitir llegar a esta meta era la
Atención Primaria de Salud.

OMS (2008)
“La asistencia
sanitaria esencial
accesible a todos los
individuos y
familias de la
comunidad a través
de medios aceptables
para ellos, con su
plena participación y
a un costo asequible
para la comunidad y
el país”
Sistema de Salud

Sistema basado en Atención Primaria, en donde desde el Modelo de Atención Integral de

Salud, se establecen los principios que orientan el quehacer de los equipos de salud en la
red asistencial, desde la anticipación al daño hasta la rehabilitación, de manera cada vez
más inclusiva de otras necesidades de salud en el espacio de la familia y la comunidad.
APS como centro de las redes integradas de salud

Red de
organizaciones

Hospitales Presta servicios

de salud
APSM
equitativos e
Otros centros integrales

Rendición de
cuentas por
Población
resultados
definida
clínicos y
económicos
APS como centro de las redes integradas de salud

Prevención y Atención de
Especialidades Hospitalización
Promoción Morbilidad

APS Especialidades

Red Social Red Asistencial

Intersectorial
¿Qué es el Modelo de Atención Integral de
Salud?

• Un Modelo de relación de los miembros de los equipos de salud del sistema sanitario con las
personas, sus familias y la comunidad de un territorio, en el que se pone a las personas en el centro
de la toma de decisión, se les reconoce como integrantes de un sistema sociocultural diverso y
complejo, donde sus miembros son activos en el cuidado de su salud y el sistema de salud se
organiza en función de las necesidades de los usuarios, orientándose a buscar el mejor estado de
bienestar posible, a través de una atención de salud integral, oportuna, de alta calidad y resolutiva, en
toda la red de prestadores, la que además es social y culturalmente aceptada por la población, ya que
considera las preferencias de las personas, la participación social en todo su quehacer – incluido el
intersector – y la existencia de sistemas de salud indígena. En este modelo, la salud se entiende
como un bien social y la red de salud como la acción articulada de la red de prestadores, la
comunidad organizada y las organizaciones intersectoriales.
Modelo de Atención Primaria de Salud Familiar y Comunitario
Principios del Modelo Integral de Salud Familiar y Comunitario

 Centrado en el usuario
 Integralidad
 Continuidad
 Gestión de las personas trabajadoras de salud
 Intersectorialidad
 Énfasis promocional y preventivo
 Enfoque familiar
 Centrado en la atención abierta
 Participación en salud
 Uso de tecnología aprobada
 Calidad
Muchos de los Principios pueden estar contenidos uno dentro de otro. Por esta
razón, como una forma de orientar el trabajo de los equipos de salud, es que se
relevan los tres principios irrenunciables en un Modelo de Atención Integral basado
en Atención Primaria:

“Centrado en las personas, Integralidad de la atención y Continuidad del

cuidado”
Centrado en las personas
• Considera las necesidades y expectativas de las personas y sus familias
• Basado en la corresponsabilidad del cuidado de la salud y enfatizando en los
derechos y deberes de las personas, tanto equipo de salud como usuarios

Objetivos: Procesos:

• Desarrollar Protocolos de acogida a las personas en los

• Establecer un trato de excelencia a las
personas en cualquier punto de
contacto, basado en una comunicación
efectiva y respeto a la dignidad y a los
derechos de las personas.
• Establecer relaciones de confianza y
de ayuda.
• Facilitar el acceso de la población a la
atención de salud.
• Asegurar el acceso a la atención a los
grupos más vulnerables.
distintos puntos de contacto.
• Implementar carné que facilite la atención de las
personas y su adherencia al tratamiento y controles.
• Mantener Confidencialidad
• Implementar Historia Clínica orientada a problemas.
• Contar con información clara, precisa, basada en
evidencia y a disposición de las personas al momento de
la toma de decisión y acuerdo del manejo terapéutico,
valorando su autonomía y rol protagónico en el cuidado
de su salud. • Explorar Nivel de satisfacción de la
población.
• Adaptar la atención para que sea pertinente
culturalmente.
Integralidad

Es una función de todo el sistema de salud e incluye la promoción, prevención,

curación, rehabilitación y cuidados paliativos. Implica que la cartera de servicios
disponibles debe ser suficiente para responder a las necesidades de salud de la
población desde una aproximación biopsicosocial-espiritual y cultural del ser
humano. Considera el sistema de creencias y significados que las personas le dan
a los problemas de salud y las terapias socialmente aceptables
Objetivos:

• Comprender y ampliar la mirada a las múltiples dimensiones de un problema de salud, para

así planificar el cuidado, incorporando intervenciones basadas en la evidencia disponible,
dirigidas a todas las dimensiones de los problemas detectados, incluida la prevención y
promoción de la salud.

• Ayudar a las personas a reconocerse como un todo, con sus propias capacidades de sanación,
a través de cambios y/o mejoras en todas las dimensiones de su ser.

• Entregar cuidado a lo largo del proceso salud enfermedad, desde lo preventivo hasta la
rehabilitación y en todos los episodios de problemas de salud de las personas.

Procesos:

• Formular diagnósticos integrales de los problemas familiares incorporando el enfoque de

riesgo.
• Establecer un plan de intervención de los problemas priorizados de las personas y familias a
cargo que incluye acciones desde lo promocional al acompañamiento en etapa terminal.
• Explorar las redes de apoyo social y comunitario de las personas.
• Explorar las redes de apoyo social y comunitario existentes en el territorio.
• Identificar determinantes sociales de la salud que requieren de abordaje intersectorial.
Continuidad del cuidado

Desde la perspectiva de las personas que se atienden , corresponde al grado en

que una serie de eventos del cuidado de la salud son experimentados como coherentes
y conectados entre sí en el tiempo

Desde la perspectiva del equipo de salud

Clínica Funcional Profesional
(cuidado (funciones (Disposición
del de apoyo) de equipos)
paciente)

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Objetivos:

• Reducir la fragmentación del cuidado asistencial.

• Mejorar la accesibilidad del sistema.
• Evitar la duplicación de infraestructura y servicios.
• Disminuir los costos de producción.
• Responder mejor a las necesidades y expectativas de las personas.
• Mejorar la aceptabilidad de los Servicios.
• Apoyar el cuidado de la salud a lo largo del ciclo vital individual y familiar
• Lograr un flujo expedito y complementario entre los diferentes componentes de
la red asistencial (intrasector) y del intersector para la atención de las personas
con problemas de salud, desde el domicilio y comunidad.
Procesos
• Asignación de equipos de cabecera a las persona y planificación de la atención de la población
inscrita o adscrita al establecimiento de atención de salud.
• Programar atenciones consecutivas para completar la exploración clínica integral y planificar el
cuidado en el mediano plazo.
• Historia clínica disponible para todos los profesionales que atienden a la persona.
• El equipo de cabecera coordina la atención hacia los otros niveles de atención de la red
asistencial y desarrolla sistema de seguimiento clínico.
• Los profesionales de los equipos de cabecera y transversales asumen la responsabilidad del
cuidado de la salud de la población inscrita.
- Están disponibles para responder a las necesidades e inquietudes de la población.
- El profesional que realiza una derivación asume la responsabilidad de mantenerse
informado de la situación clínica de su paciente.
- El profesional que recibe una derivación asume la responsabilidad de mantener
informado al referente del lugar de origen.
• Los procesos asistenciales se diseñan y simplifican para optimizar la experiencia del usuario
con los servicios de salud
La implementación del Modelo de Atención Integral de Salud ha sido un
desafío no menor en materia de salud pública en nuestro país.
Representando un cambio no sólo de denominación, sino también en la
práctica, ya que ha desafiado a los equipos de salud a trabajar: con las
familias, a ensayar nuevas formas relacionales, a poner al usuario y
su salud al centro de su quehacer y a constituirse en eje de
Desarrollo Social. 

Para hacer realidad los principios del Modelo, los equipos de Atención
Primaria deben definir su población a cargo y conocerla

Determinantes Sociales de la Salud

¿Cómo lo llevamos a la
práctica?

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Programa Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS)
Familiar y Comunitario

PLAN DE MEJORA por

cada Centro de Salud

Evaluación del desarrollo del

Modelo de Atención Familiar y
Comunitario

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Instrumento de evaluación de la implementación
del MAIS Familiar y Comunitario

• Evaluación certifica por dos años

• Proceso co-constructivo entre establecimiento de salud primaria,
entidad administradora de salud y Servicio de Salud
• Incluye a todos los Establecimientos de APS, sin establecer
categorías
• Incentiva al trabajo colaborativo
• Según el estado de cumplimiento en los indicadores se certifica
un porcentaje de logro en el desarrollo del modelo
• Permite formular y ejecutar proyectos de mejora en la
profundización del Modelo y proyectos de innovación requeridos
para la mejor atención de las personas
 
EJE PROMOCION

Entrega de material
educativo

Entrega de guías anticipatorias durante el ciclo vital

Realizar actividades
Formulación del Plan Anual de Promoción de Salud de promoción,
Existencia de proyectos comunitarios en promoción fomento y protección
de salud de la salud

Apoya a la comunidad
en desarrollo de
Proyectos de Equidad
Continuidad del Integralidad Centrado en la
Rural
Cuidado persona y su
familia
 EJE PREVENCIÓN

Continuidad del
Actividades preventivas según el ciclo vital,
Cuidado consejerías

Integralidad Familias reciben consejería familiar en el

establecimiento de atención primaria

Centrado en la
persona y su
Actividades preventivas según el ciclo vital, controles
familia de salud, PAP, Plan de cuidados cuidador

Seguimiento a las actividades preventivas, rescate

inasistentes, VDI
 EJE ENFOQUE FAMILIAR Identificar y comentar al equipo de salud aquellas
familias que requieran mayor acompañamiento
para abordar crisis normativas o no normativas
Existencia de guía o protocolo para asistir a familias
Continuidad del
Cuidado
que estén atravesando alguna crisis normativa, y crisis
no normativa
Aplicar la Encuesta Familiar o Cartola Familiar una vez al año
manteniéndola actualizada
Existencia de sistema/protocolo instalado para realizar
Integralidad
estudios de familia abreviados y planes de abordaje.
Existencia de pauta de visita domiciliaria integral
Realizar Visitas Domiciliarias Integrales y otras

Centrado en la
El establecimiento realiza talleres para personas con
persona y su
familia
patología crónica cardiovascular y no cardiovascular
que estimula la participación de adultos significativos
Realizar actividades de educación para la Salud y autocuidado en forma permanente, a
individuos, grupos y familias de acuerdo a las necesidades e intereses educativos detectados
 EJE CALIDAD

Informe anual de proporción de interconsultas emitidas,

desarrollando propuestas para mejoría de resolutividad.
Integralidad Existencia de planes de mejora continua que aborde
problemas pesquisados en Diagnósticos Participativos,
OIRS, satisfacción usuaria, análisis de coberturas,
resultados, entre otros.
Participar en la programación de actividades, el control, y
evaluación periódica de los logros e impacto obtenido

Centrado en la
Existencia de un plan de acción destinado a disminuir las
persona y su hospitalizaciones de la población inscrita menor de 65 años.
familia
Existencia de plan de mejoramiento continuo en base a
resultados de encuestas de satisfacción usuaria, realizadas
por externos
 EJE INTERSECTOR Y TERRITORIALIDAD

Continuidad del Existencia de trabajo en Red, reflejado en atenciones que

Cuidado
reciban las personas inscritos en el establecimiento (Red
intersectorial activa)

Mantener actualizados los protocolos sectoriales en los puntos que el

equipo definió y complementado con los factores de riesgo identificados
Integralidad Existencia de mapa del territorio local del establecimiento y las
instituciones que operan en él o los recursos disponibles.
Existencia de protocolo de articulación con la Red del territorio
donde se inserta el establecimiento.
Existencia de plan de trabajo anual con el Intersector que
opera en el territorio local del establecimiento
 EJE ATENCIÓN ABIERTA

Solicitud de Informe mensual de egresos hospitalarios por NM, DM2,

Continuidad del amputaciones por DM2, IAM, articulado por el Servicio de Salud.
Cuidado
Existencia de plan de cuidados para usuarios inscritos dados de alta
hospitalaria por causa de IAM y/o AVE.

Integralidad
Las personas con alto riesgo de hospitalización cuentan con un plan de
cuidados ambulatorios en el establecimiento de atención primaria.
Rescate de pacientes inasistentes, realizar Visitas
Domiciliarias Integrales
Proporción de personas con HTA compensada efectivamente
Centrado en la
persona y su
Proporción de personas con DM2 compensada efectivamente.
familia Talleres o educaciones en domicilio a cuidados de personas con dependencia
severa.
Visitas domiciliarias a personas con dependencia severa en el establecimiento

Realizar actividades de educación para la Salud y autocuidado en forma permanente, a

individuos, grupos y familias de acuerdo a las necesidades e intereses educativos detectados
 EJE TECNOLOGÍA

Existencia de software o plataforma office para registro clínico

electrónico y despacho de recetas de farmacia.
Continuidad del
Cuidado
Mecanismos para difundir los reportes de IAAPS, metas
sanitarias y/o programas de ciclo vital, basados en alguna
tecnología u otro método.
Participar en la programación de actividades, el control, y
evaluación periódica de los logros e impacto obtenido
Integralidad
El establecimiento se encuentra integrado en la Red Asistencial,
mediante el uso de TICs.

Centrado en la
Existencia de alguna TICs para la prevención y promoción de salud, a
persona y su nivel individual o comunitario tales como: página web, blog, Facebook,
familia Twitter, mensajería a celulares.
Existencia de algún tipo de tecnología aplicada a la resolutividad
(incluye telemedicina, equipamiento u otro)
Mantener cápsulas educativas continuas en sala de espera
 EJE PARTICIPACIÓN
Participar activamente con organizaciones comunitarias de
base en actividades destinadas al desarrollo comunal integral
Plan Anual de Participación Social, (incluye organizaciones distintas
Continuidad del
al CDL ), que se base en un diagnóstico de determinantes sociales
Cuidado de la salud que operan en el territorio
Encargado de participación con competencias ad/hoc certificadas

Existencia de diagnóstico participativo por cada sector y/o equipo

Integralidad
de cabecera, con participación comunitaria y enfoque intercultural,
que incluya el análisis de problemas de salud en el sector,
identificados por la comunidad. Participar de las actividades de diagnóstico de
Salud local del área de influencia
Centrado en la Existencia y aplicación de protocolo de Buen trato al usuario (Ley de
persona y su derechos y deberes).
familia
EJE DESARROLLO DE LAS PERSONAS

Documento con perfiles de cargo solicitado. Mecanismo usado para su

difusión dentro de los equipos
El establecimiento cuenta con dotación adecuada para poder llevar a cabo
todas las prestaciones que se incluyen en el Plan de Salud Comunal
Plan de capacitación anual comunal, 90% funcionarios capacitados en MAIS
Existencia de definición de carrera funcionaria, re-encasillamiento anual

Continuidad del Centrado en la

Integralidad persona y su
Cuidado
familia

Participar en los programas de capacitación, perfeccionamiento

y desarrollo personal que se impartan
El Modelo de Atención Integral en Salud aborda en la complejidad una comunidad
que demanda mejores servicios y que enfrenta nuevos desafíos epidemiológicos.

El rol del profesional Nutricionista es primordial en cada etapa del desarrollo de este
modelo, ya que se involucra clínica, administrativa y socialmente con el usuario y su
entorno.

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Próxima semana …

• Trabajo en Grupo (3 personas)

• Temas: Programas en salud

• Fecha de entrega informe Jueves 20 de Agosto 00:00 horas

• Presentación Lunes 24 de Agosto

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