Yo, Tu nombre completo, de estado civil…………..

, de nacionalidad
venezolana, mayor de edad, de este domicilio, titular de la Cédula de
Identidad N°DE CEDULA , en mi condición de padre del menor WILBER
JOSUE TRIBIÑO CANTILLO, con cédula de Identidad N°30.888.732,
venezolano, con fecha de nacimiento del 09/06/2005, según se evidencia en
partida de nacimiento N° DE LA PARTIDA emanada por el Registro Civil de
nacimientos del hospital General del Este DR. Domingo Luciani Municipio
Sucre del Estado Miranda en fecha……….por medio del presente
documento declaro que: confiero PODER ESPECIAL pero amplio y
suficiente en cuanto a derecho se refiere a la ciudadana Wilmary Yoselyn
Cantillo Vargas, mayor de edad, venezolana, Soltera, de este domicilio,
titular de la Cedula de Identidad N°17.983.541, madre del menor antes
nombrado, para que en mi nombre y representación ejerza todos los
derechos que poseo sobre mi prenombrado hijo, ante cualquier tribunal de
LOPNNA, Aduanas Aéreas y Portuarias, Autoridades Policiales,
Departamentos de Inmigración y Migración del SAIME, Instituciones
Educativas sean Públicas o Privadas o Extranjeras; Instituciones de
Salud, Clínicas y Hospitales dentro y fuera de la República Bolivariana
de Venezuela, Servicios Nacionales, tales como el Ministerio del Poder
Popular para la Educación, asimismo ante el SAIME para gestionar
Pasaporte y/o Visa del menor ante cualquier Embajada, Consulado,
Migración o Extranjería de la República Bolivariana de Venezuela y de
cualquier otro país. Igualmente mi prenombrada apoderada queda
facultada, para realizar cualquier trámite o gestión ante los Consejos de
Protección de Niños, Niñas y Adolescentes del País y ante cualquier Notaría
del País con el fin de tramitar o solicitar autorizaciones para viajar en su
compañía, sola o con terceros, dentro y fuera de la República Bolivariana de
Venezuela, de conformidad con las facultades que me confieren el vigente
Código Civil de la República Bolivariana de Venezuela y de conformidad con
lo establecido en los Artículos 391 y 392 de la Ley Orgánica de Niños, Niñas
y Adolescentes y las demás leyes de la República a fin de que pueda hacer
valer esta Autorización ante las Autoridades Nacionales o Internacionales
donde vayan a viajar o residenciarse. Se hacen dos ejemplares de un mismo
tenor para un solo efecto. En Caracas a la fecha de su presentación.-