Manual MSD versión para profesionales

Manuales MSD
Gratis - En Google Play
Ver

MANUAL MSD
Versión para profesionales
Proveedor confiable de información médica desde 1899

Eritroblastosis fetal
(Incompatibilidad Rh)
Por Antonette T. Dulay , MD, Main Line Health System

La eritroblastosis fetal es una anemia hemolítica en el feto (o el neonato, como eritroblastosis neonatal)
causada por la transmisión transplacentaria de anticuerpos maternos contra los eritrocitos fetales. El
trastorno en general se produce por la incompatibilidad entre la sangre materna y la fetal, a menudo por
antígenos Rh0(D). El diagnóstico comienza con el cribado prenatal de antígenos y anticuerpos maternos y
puede requerir un cribado paterno, la evaluación seriada de títulos de anticuerpos maternos y estudios
fetales. El tratamiento puede implicar una transfusión fetal intrauterina o una exanguinotransfusión
neonatal. La prevención incluye la inyección de inmunoglobulina Rh0(D) para las mujeres Rh negativas.

Clásicamente, la eritroblastosis fetal resulta de una incompatibilidad Rh0(D), que puede aparecer cuando una mujer con
sangre Rh negativa está embarazada de un hombre Rh positivo y concibe un feto con sangre Rh positiva, lo que a veces
produce hemólisis.
Otras incompatibilidades fetomaternas que pueden causar una eritroblastosis fetal involucren los sistemas antigénicos
Kell, Duffy, Kidd, MNSs, Lutheran, Diego, Xg, P, Ee y Cc, y por supuesto, sus antígenos. Las incompatibilidades de los grupos
AB0 no causan eritroblastosis fetal.

Fisiopatología
Los eritrocitos fetales normalmente se mueven por la placenta cerca de la circulación materna durante todo el embarazo.
El movimiento es mayor en el momento del parto o en el aborto. El movimiento de grandes volúmenes (p. ej., 10 a 150 mL)
se considera una hemorragia fetomaterna importante; puede ocurrir después de un traumatismo y, a veces, después del
parto o el aborto. En las mujeres con sangre Rh negativa que tienen un feto Rh positivo, los eritrocitos fetales estimulan la
producción de anticuerpos maternos contra antígenos Rh. Cuanto más grande es la hemorragia fetomaterna, más
anticuerpos se producen. El mecanismo es el mismo cuando está implicado otro sistema antigénico; sin embargo, la
incompatibilidad por anticuerpos Kell también suprime directamente la producción de eritrocitos en la médula ósea.
Otras causas de producción de anticuerpos maternos anti-Rh incluyen la inyección de agujas contaminadas con sangre Rh
positiva y la transfusión inadvertida de sangre Rh positiva.
No se producen complicaciones durante la sensibilización en el primer embarazo; sin embargo, en embarazos posteriores,
los anticuerpos maternos cruzan la placenta y lisan los eritrocitos fetales, con lo cual provocan anemia, hipoalbuminemia
y, posiblemente, una insuficiencia cardíaca de alto gasto o muerte fetal. La anemia estimula a la médula ósea fetal para
producir y liberar eritrocitos inmaduros (eritroblastos) en la circulación periférica fetal (eritroblastosis fetal). La hemólisis
produce niveles elevados de bilirrubina indirecta en los neonatos y provoca encefalopatía hiperbilirrubinémica
(kernícterus). En general, la isoinmunización no causa síntomas en las mujeres embarazadas.

Diagnóstico
Tipificación de grupo y factor Rh maternos y cribado de anticuerpos
 Medición de niveles de anticuerpos seriados y evaluación del flujo en la arteria cerebral media en los embarazos
considerados de riesgo

Prueba de DNA fetal libre de células

En la primera visita prenatal, todas las mujeres deben recibir una evaluación del tipo y factor Rh, y anticuerpos anti-Rh0(D)
y otros que se forman en respuesta a los antígenos y que pueden causar eritroblastosis fetal . Si la mujer tiene sangre Rh
negativa y resulta positiva para los anticuerpos anti-Rh0(D) o para cualquier otro anticuerpo que cause eritroblastosis fetal,
se determinan la sangre del padre y la cigosidad (si la paternidad es segura). Si el padre tiene sangre Rh negativa y no tiene
antígenos que correspondan con los anticuerpos identificados en la madre, no se necesita más evaluación. Si tiene sangre
Rh positiva o el antígeno en cuestión, deben medirse los títulos de anticuerpos maternos anti-Rh. Si los títulos son
positivos pero más bajos que los valores críticos específicos del laboratorio (en general 1:8 a 1:32), se miden cada 2 a 4
semanas después de las 20 semanas. Si se exceden los valores críticos, se mide el flujo en la arteria cerebral media (ACM)
del feto a intervalos de 1 o 2 semanas dependiendo del flujo sanguíneo inicial y de los antecedentes de la paciente; el
propósito es detectar una insuficiencia cardíaca de alto gasto, lo que indica riesgo de anemia. El flujo de sangre
aumentado para la edad gestacional debe llevar a considerar la pronta toma de una muestra del cordón umbilical por vía
percutánea y transfusión de sangre intrauterina.
Si la paternidad es razonablemente segura y el padre puede ser heterocigótico para el Rh0(D), debe determinarse el factor
Rh del feto. Si la sangre fetal es Rh positiva o el estado es desconocido y el flujo en la ACM es elevado, es probable que se
deba a una anemia fetal.
Cuando el estado Rh0(D) es incierto, se puede indicar un examen de DNA fetal libre de células en sangre materna para
identificar el gen RHD. Esta prueba está disponible en América del Norte. Pruebas no invasivas para detectar otros genes
(p. ej., RHCE, KEL) están disponible en Europa.

Tratamiento
Transfusiones de sangre al feto

A veces parto entre las 32 y las 35 semanas

Si los eritrocitos fetales son Rh negativos o si el flujo en la ACM es normal, el embarazo puede continuar sin tratamiento.
Si hay signos de anemia fetal, pueden administrarse al feto transfusiones intrauterinas intravasculares en una institución
equipada para la atención de embarazos de alto riesgo. Las transfusiones se realizan cada 1 a 2 semanas, generalmente
hasta las 32 a 35 semanas. Durante ese período, se puede recomendar el parto si hay evidencia continua de anemia fetal
grave (basada en el flujo sanguíneo en la ACM). La mujer puede continuar el parto hasta el término si no hay evidencia de
anemia fetal grave basada en el flujo sanguíneo del ACM. Los corticoides deben administrarse antes de la primera
transfusión si el embarazo tiene > 24 semanas, posiblemente > 23 semanas.
Los recién nacidos con eritroblastosis fetal deben ser inmediatamente evaluados por un pediatra para determinar la
necesidad de una exanguinotransfusión.

Prevención
La prevención implica darle a la madre Rh negativa inmunoglobulina Rh0(D) en los siguientes momentos:
A las 28 semanas de edad gestacional

Dentro de las 72 h de la terminación del embarazo

Después de cualquier episodio de sangrado vaginal

Después de la amniocentesis o biopsia de las vellosidades coriónicas.

El parto debe ser lo más atraumático posible. La extracción manual de la placenta debe evitarse porque puede forzar
células fetales dentro de la circulación materna.
La sensibilización materna y la producción de anticuerpos por incompatibilidad Rh puede prevenirse dándole a la madre
inmunoglobulina Rh0(D). Este preparado contiene altos títulos de anticuerpos anti-Rh, que neutralizan los eritrocitos Rh
positivos del feto. Como la transferencia fetomaterna y la probabilidad de sensibilización son mayores al finalizar el
embarazo, el preparado se administra dentro de las 72 h de la terminación de todos los embarazos, sean por parto,
cesárea, abortos o tratamientos de un embarazo ectópico. La dosis estándar es de 300 mcg IM. Una prueba de la roseta
puede usarse para descartar la hemorragia fetomaterna grave, y si resulta positiva, una prueba de Kleihauer-Betke
(elución ácida) puede medir la cantidad de sangre fetal en la circulación materna. Si los resultados de las pruebas indican
una hemorragia fetomaterna masiva (> 30 mL sangre entera), se necesitan inyecciones adicionales (300 mcg cada 30 mL
de sangre entera fetal, hasta 5 dosis dentro de las 24 h).
Si solo se indica después del parto o la terminación del embarazo, el tratamiento a veces no es efectivo porque la
sensibilización puede ocurrir tempranamente durante el embarazo. Por lo tanto, alrededor de las 28 semanas, todas las
mujeres embarazadas con sangre Rh negativa y sin antecedentes conocidas de sensibilización deben recibir una dosis de
inmunoglobulina Rh0(D). Algunos expertos recomiendan una segunda dosis si el parto no ha ocurrido para las 40
semanas. La inmunoglobulina Rh0(D) también debe administrarse después de cualquier episodio de sangrado vaginal y
después de una amniocentesis o una toma de muestra de las vellosidades coriónicas.
Los anticuerpos anti-Rh persisten > 3 meses después de una dosis.

Conceptos clave

El mayor número de glóbulos rojos fetales pasa a la circulación materna (resultando en mayor riesgo de
sensibilización materna) después del parto o la interrupción del embarazo.

Realizar estudios en todas las mujeres embarazadas para el tipo de sangre, tipo Rh, anti-Rh0(D), y otros
anticuerpos que puedan causar eritroblastosis fetal.

Si las mujeres están en riesgo, medir los niveles de anticuerpos y, si es necesario, el flujo sanguíneo de la
arteria cerebral media periódicamente.

Tratar la eritroblastosis fetal con transfusiones sanguíneas intrauterinas según sea necesario y si se
detecta anemia fetal grave, parto entre las 32 y las 35 semanas de acuerdo con la situación clínica.

Dar inmunoglobulina anti-Rh0(D) a las 28 semanas de gestación y dentro de las 72 h de la terminación del
embarazo a las mujeres en riesgo de sensibilización.

Última revisión completa octubre 2017 por Antonette T. Dulay, MD

© 2018 Merck Sharp & Dohme Corp., una subsidiaria de Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, EE. UU.)