Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2020-07-09 08:44:18
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20200709118020560386

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
BOGOTÁ, D.C. BOGOTÁ, D.C. 110010959901
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
830005028 CLINICA DEL COUNTRY IPS
Dirección: Teléfono:
CRA 16 # 82 57 5300470 EXT. 1772 - 2973

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC1010207975 GUTIERREZ ROJAS JULLIETH NATALIA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
1010207975 M321 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO CONTRIBUTIVO HOSPITALARIO - INTERNACIÓN
CON COMPROMISO DE ORGANOS O
SISTEMAS

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [HIDROXICLOROQ 200 MILIGRAMO(S) ORAL 1 DÍA(S) SIN INDICACIÓN 10 DÍA(S) DAIRIO 10 / DIEZ /
UINA SULFATO] ESPECIAL TABLETA
200MG/1U /
TABLETAS DE
LIBERACION NO
MODIFICADA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC12748022 CARLOS ERNESTO ARTEAGA UNIGARRO
Registro Profesional:
12748022
Especialidad: Firma
CodVer: B7B8-AC29-EF5B-AEC9-8F2F-81B0-90C2-8C57
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2020-07-09 08:44:51 Página 1