SOLICITUD DE ORIENTACION Y ASESORIA FAMILIAR

I. FICHA DE REGISTRO

HISTORIA No. 
FECHA
REMISIÓN 
INTERVENCIÓN DE OTRAS INSTITUCIONES
CONSULTANTE (S):

Teléfonos:
EQUIPO DE TRABAJO:

COORDINADOR DE EQUIPO
TARIFA:   $ _________ POR  SESIÓN.      GRATUIDAD_____
FORMA DE CONTACTO:  TELEFONICA____VIRTUAL __________ PRESENCIAL___  MIXTA_____

MOTIVO GENERAL DE CONSULTA

1
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OBSERVACIONES DE QUIEN RECIBE LA SOLICITUD

Derechos familiares posiblemente vulnerados:

_COtras circunstancias a considerar en la atención: Legales, Jurídicas, Emocionales, de Salud…)

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 II CARACTERIZACIÓN DE LA FAMILIA

Familiograma:

[1]
Miembros de la familia significativos para comprender el caso (códigos a pie de página)

3
 Edad Rol Actividad Tiem Afiliación Lugar de Convive
Nombre y Apellido en Estado Nivel económic po de salud nacimiento con el(la)
la a trabaj consultante.
civil escol
fam o
ilia
ar

[1]

Rol en relación con el miembro de la familia que motiva el Actividad económica Tiempo trabajo
contacto con ICBF 1. Permanente

4
1Cónyuge o compañero(a) (sin hijos) 6. Abuela(o)/suegra(o) 1 Estudiante 6. Independiente formal 2. Temporal
2. Madre, padre, madrastra, padrastro 7. Nuera(o yerno) 2. Desempleado 7. Informal 3. Eventual
3. Hija(o), hijastra(o) 8. Nieto/a 3. Rentista/pensionado 8. No activo: menor de
4. Hermana(o), hermanastra(o) 9. Otra(o) pariente 4. Ama de casa edad/ discapacitado
5. Sobrina(o), tía(o), prima(o), cuñada(o) 10. No-pariente: 5. Asalariado
Afiliación salud:
1. Subsidiado
2. Vinculado
2. Contributivo
Estado civil: 1. Soltero, 2. Casado, 3. Unión libre, 4. Nivel Escolar: 0. Ninguno, 1. Primaria, 2. 3. Prepagada
Separado, 5. Viudo, 6. Divorciado Secundaria, 3. Técnico, 4. Universitario 4. Ninguna

Convive con el
consultante: Marcar
una X si vive con el
(la)consultante

2. Indices socioeconómicos

Ingreso mensual aproximado del hogar La vivienda es:

Menos de un salario mínimo (s.m.) Propia del jefe de familia

1 s. m Propia de otro miembro del hogar

2 s. m Independiente en arriendo

3 a 4 s. m. Usufructo (ocupante de hecho)

5 o más s. m. Inquilinato

No sabe no informa Refugio temporal:

Cuántas personas aportan No sabe, o no informa

económicamente al hogar

5
 ¿Recibe subsidios del estado o de organizaciones sociales (educación, salud, vivienda, recreación)? No__
No Inf.__ Sí ___ Cuáles:

Ingresos:::::

Vivienda Propia…..  arrendada………..Compartida……….Urbana………….Rural…………

3. Descripción de los Espacios familiares

Casa……..Apartamento……….. Inquilinato………..Otros………………………………………………….

No de habitaciones…… Sala……Comedor…Cocina….Estudio…..Baños……. Otros Espacios……………

4. Recursos Financieros del hogar (discrimine)

Empleado….. Desempleado….. Independiente….. Renta ……Gestión del Hogar…… Subsidios……

Pensionado/a ……..Otros ingresos…………

5. Nivel educativo pareja (padre, madre)

Cónyuge, compañera/Padre: Primaria-….. Secundaria…….. Técnica/Tecnológica….. Universitaria……….Posgrado…..

Cónyuge, compañera/madre: Primaria-…... Secundaria…..Tecnica/tecnológica…..Universitaria……Posgrado…..

7. Seguridad Social

6
R. subsidiado…… R. Contributivo……. M. Prepagada…… No afiliación…….
III EVALUACIÓN FAMILIAR

Situación jurídica: procesos en curso y/o realizados.

Dinámicas familiares,entre padres, entre hermanos y

demás miembros de la familia.

Sistemas de valores culturales, sociales y familiares y su

influencia en la dinámica relacional de la familia.

Situación en redes sociales e institucionales y redes

familiares.

Historias, narrativas y experiencias de vida (transiciones y

ciclo vital de la familia).

Transiciones y momentos vitales de la familia.

8. Conflictividad que Afecta a la Familiafamiliar

Conflictos de pareja ……Conflictos derivados de la autoridad parental……. conflictos derivados de la comunicación…….otros

conflictos(especifique) ……………………………………………………..

7
9. Violencia Intrafamiliar

1. Tipos de violencia: 
(Selección múltiple)
 
Física...... Económica....... patrimonial (bienes).............................................. Psicológica........... Sexual........... 
 
2. ¿El/a agresor/a convive con el grupo familiar?   Si...... No....... 

Vive solo el grupo familiar……   viven con otros familiares……..  viven con otras personas…………
 
3. Los episodios de violencia han ocurrido de manera:   Ocasional...............Quincenal............Diaria...............

Mensual...............Semanal ...............
 
4 La violencia se ha presentado:
 
Evento aislado.......  Desde el último año  ......  Desde hace más de un año......... Desde hace más de

dos  años...... Desde hace más de tres años..........  Desde que comenzó la relación…………
 

5 Intervención de autoridades en el manejo de la violencia

Comisaría de familia:  si…..  no ………  Resultado------------ Medida de protección ………  Fecha…………………

Defensoría de Familia o comisaría de familia en Maltrato infantil:  si….. no….. resultado:  Restablecimiento

de derechos______ tipo de medida:…………………………  Fecha……………….

8
6. Problemas asociados a la  violencia

-Alcoholismo agresor/a  ...............victima……….; 

-Drogadicción agresor/a……….. victima ………;  Diagnostico
-Enfermedad mental:  agresor...........victima……..;.
-Diferencias en hábitos y creencias............... 
-Maternidad/Paternidad temprana.......................
-Desplazamiento ....................
-Duelo de separación y otros duelos ...............
-Interferencia  Familiar   ......................................... 
-Conflicto por distribución de roles............,
-Encierro victima  .................
-Inestabilidad  laboral:  agresor…… victima……. 
-Hacinamiento familiar ........................
-Dependencia económica victima vs agresor.....................
 
-Maltrato infantil asociado con Negligencia ...............................
-Acompañamiento de NNA al trabajo de los Padres ............ 
-Conflicto intergeneracional ..................
-Falta de unificación de pautas de crianza......... 
-Otros problemas asociados.   Cuáles?.................................................................................................................

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III. DESCRIPCIÓN YCOMPRENSION Y OBSERVACIONES DEL CASO (Construcción del equipo interdisciplinar conjuntamente
con la familia)
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IV IV. PROCESO INTERVENTIVO

Objetivos de la intervención acordados con la familia
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Estrategias acordadas con la familia
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DESCRIPCION DE LA INTERVENCION DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIOS

No de Sesiones Programadas ……
No de Sesiones Realizadas ……
Recursos Utilizados……..Cámara de Hesell…………,,,Aplicación de Pruebas………….-Otros Cuáles……..
Remisión a Otras Instituciones. Cuáles?...............................................................................................................

V BREVE DESCRIPCIÓN DE RESULTADOS OBTENIDOS

(incluye aprendizajes y logros alcanzados por parte de la familia, como proceso autorreferencial de los profesionales
y del equipo interventor)

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VI SEGUIMIENTO
No de Llamadas------------ No de Visitas-------------
RESULTADOS DEL SEGUIMIENTO
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FECHA DE CIERRE DEL CASO __________________

FIRMAS

PROFESIONAL …………………………………… PROFESIONAL ………………………………………

PROFESIONAL…………………………COORDINADOR DEL EQUIPO………………………………….

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