PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Diagnóstico diferencial de la ictericia

obstructiva
M. Tejedor Bravoa y A. Albillos Martíneza,b
a
Servicio de Gastroenterología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España. Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS). Madrid. España.
b
Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares. Alcalá de Henares. Madrid. España. Centro de Investigación Biomédica en Red en Enfermedades Hepáticas
y Digestivas (CIBERehd). Instituto de Salud Carlos III. Majadahonda. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Ictericia obstructiva La ictericia obstructiva se produce como consecuencia de la interrupción o la dificultad al flujo de
- Coledocolitiasis bilis en cualquier punto entre el canalículo biliar y el duodeno. Se caracteriza por hiperbilirrubine-
- Colestasis mia directa y elevación de enzimas de colestasis. Las etiologías más frecuentes son la coledocoli-
tiasis, el adenocarcinoma de páncreas o de la ampolla de Váter, las estenosis postquirúrgicas de la
- Cáncer periampular
vía biliar, la colangitis esclerosante primaria y el colangiocarcinoma. La primera prueba diagnósti-
ca debe ser la ecografía abdominal, para determinar la presencia o no de dilatación de la vía biliar.
Los siguientes escalones diagnósticos dependerán de los datos clínicos. En concreto, se realizará
una colangio-resonancia o una ecoendoscopia si existe alta sospecha de obstrucción de la vía bi-
liar sin que la ecografía identifique la causa. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE) debe evitarse como método únicamente diagnóstico, dados los riesgos que entraña. Si la
vía biliar no es accesible por vía endoscópica, puede requerirse un abordaje percutáneo.

Keywords: Abstract
- Obstructive jaundice
Differential diagnosis of obstructive jaundice
- Common duct stones
- Cholestasis Obstructive jaundice is a consequence of the slowdown or interruption of biliray flow at any point
- Periampullary carcinoma between the canalicular membrane of the hepatocyte and the duodenum. It is characterized by
direct hyperbilirrubinemia and elevation of cholestasis enzymes. The most common etiology is the
presence of bile duct stones, periampullary carcinoma, postsurgical strictures, primary sclerosing
cholangitis and cholangiocarcinoma. The first diagnostic approach should be abdominal
ultrasonography, in order to establish the presence of a dilated biliry duct. The following diagnostic
steps will depend on clinical features. Particularly, an endoscopic ultrasonography or a magnetic
resonance cholangiopancreatography will be required when abdominal ultrasonography is unable
to identify the cause of the obstruction. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography should
be avoided as an initial diagnostic method, given the risks it entails. If the biliary tree is not
accessible through an endoscopic approach, a percutaneous one may be required.

Introducción hígado dando lugar a su forma soluble, la bilirrubina directa.

Se define la ictericia como la coloración amarillenta de la es-
clera, las mucosas y la piel causada por niveles elevados de
bilirrubina (mayores de 2,5-3 mg/dl). La bilirrubina es un
producto del metabolismo del grupo hemo, insoluble inicial-
mente en agua (bilirrubina indirecta), que se conjuga en el
Ésta es excretada al árbol biliar a través de la membrana
basocelular del hepatocito, y finalmente alcanza el duodeno
a través de la ampolla de Váter.
Se define la colestasis como el enlentecimiento del flujo
biliar con disminución de la llegada de bilis al intestino. Esto
puede deberse a una disminución en la secreción canalicular

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de bilis, a enfermedades de los conductos biliares o a una
obstrucción física de la vía biliar (ictericia obstructiva), que
puede localizarse a cualquier nivel entre el polo biliar del
hepatocito y la ampolla de Váter1.
Diagnóstico de la ictericia
obstructiva
Pruebas analíticas
Se han de realizar determinaciones séricas de bilirrubina total y
fraccionada. La bilirrubina directa es soluble en agua, y se detec-
ta en la orina. Las enzimas de colestasis, fosfatasa alcalina (FA) y
gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) se elevan progresivamen-
te cuando se obstruye la vía biliar; generalmente con valores de
FA por encima de 3 veces el límite superior de la normalidad en
ausencia de enfermedad ósea. Los valores de aminotransferasas,
aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa
(ALT) son muy variables, dependiendo de la etiología de la obs-
trucción, aunque generalmente serán menores que los de las
enzimas de colestasis. Un cociente FA/ALT superior a 3 orienta
hacia un cuadro de predominio colestásico1.
Pruebas de imagen
Clásicamente se han considerado como patrón oro para la
visualización de la vía biliar la colangiopancreatografía retró-
grada endoscópica (CPRE) y la colangiografía transparieto-
hepática (CTPH). Sin embargo, dadas sus tasas de complica-
ciones (5-10% y < 5% respectivamente) y de mortalidad
(0,02-0,5% y 0,1%, respectivamente), no se utilizan como
primer escalón diagnóstico y se reservan para aquellos casos
en los que esté indicada una intervención terapéutica. La
CTPH ofrece ventajas sobre la CPRE en aquellos casos en
los que el abordaje de la vía biliar o el nivel de la estenosis no
sean accesibles endoscópicamente.
La primera prueba diagnóstica debe ser la ecografía abdominal.
Ésta tiene una precisión diagnóstica del 78-98% para de­tectar
obstrucción biliar extrahepática, del 27-95% y del
23-88% para identificar el nivel y la causa de la obstrucción
respectivamente, y una sensibilidad para detectar dilatación de
la vía biliar del 77-88%. Los siguientes escalones diagnósticos
dependerán de los datos clínicos. En concreto, se realizará una
colangiorresonancia magnética (colangio-RM) o una ecoen-
doscopia si existe alta sospecha de obstrucción de la vía biliar
sin que la ecografía identifique la causa. La colangio-RM ofrece
una sensibilidad del 95% y una especificidad del 97% para de-
tectar la presencia y el nivel de la obstrucción biliar, pero pre-
senta una sensibilidad menor (88%) para revelar malignidad.
La ecoendoscopia determina la presencia de obstrucción extrahe-
pática con una sensibilidad del 95% y una especificidad del
88%. La tomografía computadorizada (TC) es capaz de detectar
la presencia, el nivel y la causa de la obstrucción con una pre-
cisión del 81-94%, el 88-92% y el 70-94%, respectivamente. Si
el cuadro clínico orienta hacia un origen parenquimatoso de la
colestasis, una biopsia hepática puede ser necesaria (fig. 1)2-4.
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Diagnóstico diferencial de la
ictericia obstructiva
La obstrucción al flujo biliar puede deberse a causas intralu-
minales o extraluminales que compriman extrínsecamente la
vía biliar (fig. 2).
Causas intraluminales
Benignas
Coledocolitiasis. Es la causa más frecuente de ictericia obstruc-
tiva. El 15% de los pacientes con colelitiasis también pre­
senta coledocolitiasis. La litiasis en el colédoco puede ser
asintomática, cursar como cólico biliar o complicarse con
colangitis o pancreatitis aguda biliar. Varios estudios de­
muestran que el valor predictivo negativo (VPN) de un per-
fil hepático normal supera el 97%. Si bien el valor predictivo
positivo (VPP) de las alteraciones analíticas es menor, la pro-
babilidad de coledocolitiasis aumenta cuanto mayor es
la elevación enzimática. Los niveles medios de bilirrubina
total en pacientes con coledocolitiasis oscilan entre 1,5 y 1,9
mg/dl, y en menos del 30% de los casos superan los 4 mg/dl.
La sensibilidad de la ecografía abdominal para detectar cole-
docolitiasis es del 22-55%, pero alcanza el 77-88% para de-
tectar dilatación de la vía biliar (más de 8 mm de calibre en
pacientes no colecistectomizados). A su vez, la ausencia de
dilatación de la vía biliar posee un VPN del 95-96% para
excluir coledocolitiasis. A partir de estos resultados se ha
propuesto una estrategia de clasificación de los pacientes en
función de su riesgo de coledocolitiasis (fig. 3). La probabili-
dad de coledocolitiasis es mayor del 50% en los pacientes
con coledocolitiasis visible en la ecografía, colangitis o bili-
rrubina superior a 4 mg/dl, y en aquellos con dilatación de la
vía biliar y elevación de bilirrubina inferior a 4 mg/dl. Estos
pacientes de alto riesgo deben ser sometidos a CPRE previa
a la colecistectomía para la extracción de cálculos. Los pa-
cientes con un riesgo intermedio (10-50%) de presentar co-
ledocolitiasis deber sen estudiados con colangio-RM para
confirmar el diagnóstico de sospecha antes de proceder a la
CPRE. La sensibilidad de la ecoendoscopia es mayor que la
de la colangio-RM para detectar litiasis menores de 5 mm.
La TC es poco empleada en el diagnóstico de coledocolitia-
sis, y su utilidad radica en excluir otras causas de ictericia
obstructiva2,5,6.
Estenosis postquirúrgicas. Se produce un daño en la vía
biliar en el 0,4-0,6% de las colecistectomías, incluyendo fís-
tulas o fugas biliares y estenosis completas o parciales. Las
estenosis completas se manifiestan en el postoperatorio in-
mediato, mientras que las parciales lo hacen como colestasis
progresiva y dolor abdominal en los primeros meses después
de la cirugía, siendo sintomáticas el 80% al cabo del primer
año. El diagnóstico se realiza por pruebas de imagen, ecogra-
fía y TC, y el tratamiento dependerá del nivel y el grado de
la estenosis. En el trasplante hepático se producen complica-
ciones biliares en el 6-34% de los casos, e incluyen estenosis
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 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

Ictericia Hiperbilirrubinemia directa

Coluria
Acolia
Elevación de FA y GGT

Ecografía abdominal
¿Dilatación de vía biliar?

Sí No

¿Se identifica causa ¿Alta sospecha de

obstructiva? obstrucción?

Sí No Sí No

Colangio RM Biopsia hepática

Ecoendoscopia

Coledocolitiasis Cáncer periampular

Completar estudio

CPRE
CTPH
Cirugía

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig.1.   Algoritmo diagnóstico ante la ictericia obstructiva.

CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; CTPH: colangiografía transparieto hepática; FA: fosfatasa alcalina; GGT: glutamiltransferasa.

de la anastomosis quirúrgica y estenosis de origen isquémico
(2-19%)6.
Colangitis esclerosante primaria. Se caracteriza por infla-
mación y fibrosis de los conductos biliares intra y extrahepá-
ticos, dando lugar a la aparición de estenosis. La prueba de
elección para el diagnóstico es la colangio-RM (sensibilidad
mayor del 80%, especificidad mayor del 87%). La ictericia
obstructiva puede ser secundaria a una estenosis dominante
(45-58% de los pacientes) o a un colangiocarcinoma.
Malignas
del colédoco o de ambas ramas del conducto hepático. La
colangio-RM es la prueba diagnóstica de elección, siendo útil
para determinar la localización, extensión y grado de obstruc-
ción del tumor. Se puede obtener información adicional de la
extensión local combinando esta técnica con la RM conven-
cional o la angio-RM, mientras que la ecoendoscopia no ofre-
ce ventajas significativas sobre otros métodos diagnósticos3,7.
Causas extraluminales
Benignas

Colangiocarcinoma. Generalmente aparece en mayores de Disfunción del esfínter de Oddi. Parece existir una inca-
60 años, con ictericia como síntoma inicial. Ésta es consecuen- pacidad del esfínter para relajarse adecuadamente, por una
cia de la obstrucción completa del flujo biliar por afectación disquinesia o por el desarrollo de fibrosis (estenosis papilar),

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 Diagnóstico diferencial de la ictericia obstructiva
Obstrucción intraluminal
Etiología benigna
-Coledocolitiasis
-Estenosis postquirúrgicas
-Colangitis esclerosante primaria
Etiología maligna
-Colangiocarcinoma
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.   Diagnóstico diferencial de la ictericia obstructiva.
Predictores de coledocolitiasis
Muy fuertes
Ecografía: coledocolitiasis
Colangitis aguda
Bilirrubina total > 4 mg/dl
Fuertes
Ecografía: dilatación de vía biliar
Bilirrubina total 1,8-4 mg/dl
Moderados
Alteración perfil hepático (≠ de BT)
Edad superior a 55 años
Pancreatitis aguda biliar
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
  Asignación del riesgo de coledocolitiasis en función de parámetros clínicos, analíticos y
Fig. 3.
ultrasonográficos.
Tomada de Maple JT, et al2.
BT: bilirrubina total.
lo que conduce a una obstrucción al flujo biliar. Puede cursar
con dolor abdominal, elevación de enzimas hepáticas y dila-
tación de la vía biliar. El patrón oro para su diagnóstico es la
realización de una manometría del esfínter en el curso de una
CPRE.
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Obstrucción extraluminal
Etiología benigna
-Disfunción del esfínter de Oddi
-Pseudoquiste pancreático
-Síndrome de Mirizzi
-Colangiopatía portal
Etiología maligna
-Adenocarcinoma de páncreas
-Adenocarcinoma ampular
-Neoplasia duodenal
Riesgo de coledocolitiasis Actitud
Alto (> 50% probabilidad): CPRE preoperatoria
Cualquier predictor muy fuerte
Ambos predictores fuertes
Bajo (< 10% probabilidad): Colecistectomía sin colangiografía
Ningún predictor
Intermedio (10-50% probabilidad): USE o colangio RM preoperatoria
Cualquier otra situación Colangiografía intraoperatoria
Pseudoquiste pancreático. Aparece en el 10% de las pan-
creatitis agudas y en el 25% de las crónicas. En la actualidad,
no está indicado su tratamiento salvo que ocasione síntomas,
entre los que se incluye la ictericia obstructiva por compre-
sión de la vía biliar.
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 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)
Síndrome de Mirizzi. La impactación de una litiasis en el
infundíbulo vesicular o en el conducto cístico puede produ-
cir una obstrucción por compresión extrínseca del conducto
hepático. Los hallazgos en las pruebas de imagen (ecografía,
colangio-RM) muestran dilatación del árbol biliar por enci-
ma del conducto cístico6.
Colangiopatía portal. La trombosis crónica de la vena por-
ta y la aparición de colaterales venosas periportales en forma
de cavernoma puede asociarse con anomalías estructurales
de la vía biliar (estenosis, dilataciones, angulaciones) que
pueden dar lugar a ictericia obstructiva, dolor abdominal y
colangitis aguda. La exploración inicial es la ecografía abdo-
minal con estudio doppler del eje esplenoportal, pero el pa-
trón oro para el diagnóstico es la colangio-RM.
Malignas
Cánceres periampulares. Dentro de esta denominación se
incluyen principalmente el adenocarcinoma de páncreas, el
adenocarcinoma de la ampolla de Váter o adenocarcinoma
ampular, y las raras neoplasias duodenales que producen ic-
tericia obstructiva por infiltración o compresión extrínseca
del conducto biliar. En la sospecha clínica tiene un papel fun-
damental la presencia de síndrome constitucional. La eco-
grafía posee una sensibilidad que va desde el 5% para tumo-
res ampulares hasta el 67-81% para tumores pancreatobiliares.
La colangio-RM tiene una sensibilidad del 84% para la de-
tección del cáncer de páncreas en presencia de dilatación
ductal. Esta prueba no es adecuada para el diagnóstico de
ampulomas, ya que su visualización se ve interferida por la
presencia de aire en el duodeno. La ecoendoscopia presenta
una sensibilidad mayor del 95% para la detección de tumores
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pancreáticos y ampulares, y permite además la estadificación
locorregional y la toma de biopsias de dichos tumores3,7.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
•  Importante ••  Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
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