Instrumento ValoraciónDominiosFuncionales

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VALORACION ADULTO I
INSTRUMENTO DE VALORACIÓN POR DOMINIOS FUNCIONALES
PERSONA SUJETO DE CUIDADO
FECHA DE REGISTRO____________________
1. Dibuja en la figura humana las condiciones físicas y del entorno que describen la situación del sujeto de cuidado (adjunto escaneo)
2. Realiza la valoración y registre la información obtenida haciendo uso de herramienta Genially

- Examen Físico: Técnicas (inspección, auscultación, palpación y percusión)
- Examen mental: Estado de conciencia, pares craneales y reflejos
- Consulta de la Historia Clínica: Antecedentes personales, familiares, exámenes de laboratorio, pruebas diagnósticas, tratamiento
farmacológico y no farmacológico.
- Exploración del entorno físico y psicosocial que la rodea
3. Organiza los datos objetivos y subjetivos y la clasifíca por Dominios Funcionales y regístrelos
CLASIFICACIÓN INFORMACIÓN POR DOMINIOS FUNCIONALES
1. INFORMACIÓN GENERAL
Nombres y Apellidos Documento
Procedencia Edad Género
identificación
Femenino Masculino
Fecha de nacimiento: Estado civil: Dirección: Teléfono: Estrato:
Escolaridad: Ninguna__ Primaria__ Secundaria__ Técnico__ Tecnológico__ Universitario__ Otro/cual___________ Ocupación:
EPS: Régimen: Cotizante__ Beneficiario__ Persona responsable: Parentesco:
2. ANTECEDENTES
2.1. Antecedentes Familiares
Hipertensión Arterial___ Diabetes Mellitus Tipo I___ Diabetes Mellitus Tipo II___ Obesidad___ Dislipidemia___ Infarto Agudo Miocardio (IAM)___
Otros__________________________________________________________________________________________________________________
2.2. Antecedentes Personales
Patológicos: Hipertensión Arterial____ Diabetes Mellitus Tipo I____ Diabetes Mellitus Tipo II____ Obesidad____ Dislipidemia____ Infarto Agudo
Miocardio (IAM)____ Otros________________________
Tóxicos: Consumo Alcohol___ Consumo Tabaco___ Consumo Sustancias Psicoactivas___
Alergias: _________________________ ________________________ _________________________ ________________________
Quirúrgicos: ______________________ ________________________ _________________________ ________________________
Traumáticos: _____________________ ________________________ _________________________ ________________________
Farmacológicos ___________________ ________________________ _________________________ ________________________
______________________ _________________________ ________________________ _________________________________
Ginecológicos: Menarquia: ___G:___P:___C:___A:___V:___Otros:____________________________________
3. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA ACTUAL _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________
DOMINIO 1. PROMOCIÓN DE SALUD

Clase funcional
1: Toma de Conciencia de la Salud
¿Para usted que es gozar de salud? _______________________________________________________________________________________

¿Cómo describe actualmente su estado de salud? _____________________________________________________________________________
¿Qué sabe usted de su enfermedad? ________________________________________________________________________________________
¿Conoce los signos de alarma de su enfermedad? Cuales son ____________________________________________________________________
¿Conoce el servicio de salud a dónde acudir cuando se siente enfermo? ___________________________________________________________
¿Ha estado hospitalizada (o) o intervenido quirúrgicamente? ¿Por cuál motivo? ______________________________________________________
¿Qué concepto le merece la atención prestada________________________________________________________________________________
¿Qué situaciones considera influyen en su salud?: antecedentes personales___ antecedentes familiares___ condiciones económicas___ hábitos y
estilos de vida ¿Cuáles? __________________ condiciones culturales___ laborales___ educativos___ otros/cuales _______________________
¿Qué hábitos de higiene corporal práctica?: lavado de manos___ ¿Con qué frecuencia? _____ ¿aseo corporal? ___ ¿Con qué frecuencia? ____
¿Qué hábitos de autoexamen se practica?: piel___ mama___ testículos___ otros___
Adherencia al Medicamento
Adoptado del Test de Morisky-Green
Preguntas Opción Razones
1. ¿Olvida alguna vez de tomar los medicamentos para tratar su enfermedad? SI NO
2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas? SI NO
3. Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar los medicamentos? SI NO
4. Si alguna vez le sienta mal, ¿deja de tomar los medicamentos? SI NO
Tiene adherencia a los medicamentos SI NO
2
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2: Gestión de la Salud
¿Conoce sus derechos en los servicios de salud? ____¿Qué actividades y medidas realiza para mantener la salud y reducir los síntomas de la
enfermedad? _______________________
¿Participa de los programas de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad ofrecidos por su servicio de salud? ¿En cuáles? __________
Si su respuesta es NO, mencione los motivos__________________________________________________________________________________
Cuestionario de Perfil de Estilo de Vida Promotor de Salud (PEPS II)

Nola Pender (1995). Versión español (Walker 2001)
Valora el modo o forma de vivir de las personas respecto a sus hábitos
Nunca: 1
Algunas veces: 2
Frecuentemente: 3
Rutinariamente: 4
Valor escala 26 Como de 3 a 5 porciones de vegetales todos los días 1 2 3 4
Item Pregunta
Licker 27 Discuto mis cuestiones de salud con profesionales de 1 2 3 4
1 Discuto mis problemas y preocupaciones con personas salud
1 2 3 4
allegadas 28 Hago actividad física para estirar los músculos por lo 1 2 3 4
2 Escojo una dieta baja en grasas, grasas saturadas y menos 3 veces por semana
1 2 3 4
colesterol 29 Uso métodos específicos para controlar mi tensión 1 2 3 4
3 Informo a un doctor (a) o a otros profesionales de la salud 30 Trabajo hacia metas de largo plazo en mi vida 1 2 3 4
1 2 3 4
cualquier señal o síntoma extraño 31 Toco y soy tocado (a) por las personas que me importan 1 2 3 4
4 Sigo un programa de actividad física planificado 1 2 3 4 32 Como de 2 a 3 porciones de leche, yogurt, o queso cada 1 2 3 4
5 Duermo lo suficiente 1 2 3 4 día
6 Siento que estoy creciendo y cambiando en una forma 33 Examino mi cuerpo por lo menos mensualmente, por 1 2 3 4
1 2 3 4
positiva cambios físicos o señales peligrosas
7 Elogio fácilmente a otras personas por sus éxitos 1 2 3 4 34 Hago actividad física en labores cotidianas diarias (tales 1 2 3 4
8 Limito el uso de azúcares y alimentos que contienen como caminar a la hora del almuerzo, utilizar escaleras
1 2 3 4
azúcar (dulces) en vez de elevadores, estacionar el carro lejos del lugar
9 Leo o veo programas de televisión cerca del de destino y caminar)
1 2 3 4
mejoramiento de la salud 35 Mantengo un balance del tiempo entre el trabajo y 1 2 3 4
10 Hago actividad física vigorosa por 20 o más minutos, por pasatiempos
lo menos tres veces a la semana (tales y como caminar 36 Encuentro cada día interesante y retador (estimulante) 1 2 3 4
1 2 3 4
rápidamente, andar en bicicleta, baile aeróbico, usar la 37 Busco maneras de llenar mis necesidades de intimidad 1 2 3 4
máquina escaladora) 38 Como solamente de 2 a 3 porciones de carne, aves, 1 2 3 4
11 Tomo algún tiempo para relajarse todos los días 1 2 3 4 pescado, fríjoles, huevos y nueces todos los días
12 Creo que mi vida tiene propósito 1 2 3 4 39 Pido información de los profesionales de la salud sobre 1 2 3 4
13 Mantengo relaciones significativas y enriquecedoras 1 2 3 4 como tomar buen cuidado de mi mismo
14 Como de 6-11 porciones de pan, cereales, arroz, o pasta 40 Examino mi pulso cuando estoy haciendo actividad física 1 2 3 4
1 2 3 4
(fideos) todos lo días 41 Practico relajación o meditación por 15-20 minutos 1 2 3 4
15 Hago preguntas a los profesionales de la salud para diariamente
1 2 3 4
poder entender sus instrucciones 42 Estoy consiente de lo que es importante para mi en la 1 2 3 4
16 Tomo parte en actividades físicas livianas a moderados vida
(tales como caminar continuamente de 30 a 40 minutos, 5 1 2 3 4 43 Busco apoyo de un grupo de personas que se preocupan 1 2 3 4
o más veces a la semana) por mí
17 Acepto aquellas cosas en mi vida que yo no puedo 44 Leo las etiquetas nutritivas para identificar el contenido de 1 2 3 4
1 2 3 4
cambiar grasas y sodio en los alimentos empacados
18 Miro adelante hacia el futuro 1 2 3 4 45 Asisto a programas educacionales sobre el cuidado de 1 2 3 4
19 Paso tiempo con amigos íntimos 1 2 3 4 salud personal
20 Como de 2 a 4 porciones de frutas todos los días 1 2 3 4 46 Alcanzo mi pulso cardiaco objetivo cuando hago actividad 1 2 3 4
21 Busco una segunda opinión, cuando pongo en duda las física
1 2 3 4
recomendaciones de mi proveedor de servicios de salud 47 Mantengo un balance para prevenir el cansancio 1 2 3 4
22 Tomo parte en actividades físicas de recreación (tales 48 Me siento unido (a) con una fuerza más grande que yo 1 2 3 4
1 2 3 4
como nadar, bailar, andar en bicicleta) 49 Me pongo de acuerdo con otros por medio del diálogo y
23 Me concentro en pensamientos agradables a la hora de compromiso
1 2 3 4
acostarme 50 Como desayuno
24 Me siento satisfecho y en paz conmigo mismo (a) 1 2 3 4 51 Busco orientación o consejo cuando es necesario
25 Se me hace fácil demostrar preocupación, amor y cariño 52 Expongo mi persona a nuevas experiencias y retos
1 2 3 4
a otros
Interpretación
No. Valor Valor Responsabilidad
No. Subescalas Preguntas 3 9 3,9,15,21,27,33,39,45,51 9 36
preguntas Mínimo Máximo de la salud
1 Alimentación 9 2,8,14,20,26,32,38,44,50 9 36 4 Manejo el estrés 8 5,11,17,23,29,35,41,47 8 32
2 Actividad Física 8 4,10,16,22,28,34,40,46 8 32
Relaciones Desarrollo
5 9 1,7,13,19,25,31,37,43,49 9 36
interpersonales 6 espiritual “fuerza 9 6,12,18,24,30,36,42,48,52 9 36
interna”
¿Conoce el tratamiento farmacológico para el control y tratamiento de su enfermedad? SI___NO___
Para su registro revise la formula médica e historia clínica de la persona sujeto de cuidado
No. Nombre del medicamento Presentación Dosis Horario Razón de su indicación
1
2
3
4
5
¿Conoce de las pruebas de laboratorio clínico y de medios de diagnóstico para el control y seguimiento de su enfermedad? SI___ NO___
Para su registro revise la formula médica e historia clínica de la persona sujeto de cui dado
Pruebas de laboratorio clínico y
No. Resultado Valor normal Interpretación
medios de diagnóstico
1 Hemograma
2 Glicemia
3 Hemoglobina Glicosilada
4 Parcial de orina
5 Creatinina
6 Triglicéridos
7 Colesterol total
8 HDL
9 ECG
10 Radiografía de Tórax
¿Suele incluir para el mantenimiento de su salud y manejo de su enfermedad, otras medidas como los remedios caseros? SI___ NO___
¿Suele incluir para el mantenimiento de su salud y manejo de su enfermedad, otras medidas como la automedicación? SI___ NO___
DATOS OBJETIVOS ALTERADOS ________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
DATOS SUBJETIVOS ALTERADOS ________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA SEGÚN NANDA
1. ______________________________________________ 2. _______________________________________________
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Clase funcional
1: Ingestión, 2: Digestión, 3: Absorción y 4: Metabolismo
Riesgo Nutricional -Cuestionario "Conozca Su Salud Nutricional"

Afirmación SI NO
He tenido una enfermedad o afección que me ha hecho cambiar el tipo y/o cantidad de alimento que como 2 0
Toma menos de dos comidas al día 3 0
Como poca fruta, vegetales o productos lácteos 2 0
Tomo más de tres vasos de cerveza, licor o vino, casi a diario 2 0
Tengo problemas dentales que hacen difícil comer 2 0
No siempre tengo suficiente dinero para comprar la comida que necesito 4 0
Como solo la mayoría de las veces 1 0
Tomo a diario tres o más fármacos recetados o por mi cuenta 1 0
Sin quererlo, he perdido o ganado 5 kg de peso en los últimos seis meses 2 0
No siempre puedo comprar, cocinar y/o comer por mí mismo por problemas físicos 2 0
Interpretación:
0 a 2: Bueno. Reevaluar la puntuación nutricional en seis meses
4
3 a 5: Riesgo nutricional moderado. Tomar medidas para mejorar los hábitos alimentarios y el estilo de vida. Reevaluar en tres meses
6 o más: Riesgo nutricional alto. Lleve el cuestionario a su médico, especialista en dietética u otros profesionales de salud cualificados y pida ayuda
para mejorar su estado nutricional.
¿En qué consiste su hábito alimentario?

Alimentos que consume al desayuno: hora (______)
______________________________________________________________________________________________________________________
Alimentos de las medias nueves: hora (______)
______________________________________________________________________________________________________________________
Alimentos que consume al almuerzo: hora (______)
______________________________________________________________________________________________________________________
Alimentos de las onces: hora (______)
______________________________________________________________________________________________________________________
Alimentos que consume a la comida: hora (______)
______________________________________________________________________________________________________________________
¿Utiliza suplementos nutricionales? SI___ NO___ ¿cuáles? ____________________________________ ¿causas?__________________________
¿Presenta intolerancia a alguna comida SI___ NO___ ¿a cuál? ___________________________________________________________________
¿Se siente satisfecho con lo que consume? SI___ NO___ ¿Qué comidas prefiere? ___________________________________________________
¿Qué factores influyen en sus hábitos nutricionales?: religión___ cultural___ económicos___ otros______________________________________
¿Qué tipo de dieta tiene prescrita? Normal___Hipoglúcida___Hiposódica___Hipograsa___Hipercalórica___Hiperprotéica___Blanda___Líquida___
¿Tiene alguna alteración en el apetito? SI___ NO___ anorexia___ bulimia___ desde hace____ causa_________________¿Tiene dificultad para
masticar? SI___ NO___ causa ___________ ¿Tiene dificultad para deglutir? SI___ NO___ sólidos___ líquidos___ desde hace ___ causa_____
¿Presenta cambios en la boca, labios, mucosa oral, piezas dentales, encías, salivación, lengua, úvula, paladar duro y blando, orofaringe?, como:
heridas___ inflamaciones___ sangrado___ dolor____ ardor____ sequedad___ otras/cuales_________________¿Ha recibido tratamiento para
estas alteraciones? SI___ NO___ Cuál___________ ¿Ha perdido peso? SI___ NO___ hace cuánto _______ ¿Ha ganado peso? SI___ NO___
hace cuánto _______¿Los alimentos los consume por vía oral___ sonda nasogástrica___ gastronomía___ vía parenteral___ ¿discrimina los
sabores (VII par craneal)? SI___ NO___ ¿Presencia del reflejo nauseoso (IX par craneal)? SI___ NO___ Mordida Normal SI___ NO___
¿Cuáles son sus medidas Antropométricas?
Peso________ Talla________ Índice de Masa Corporal (IMC): Peso(kg)/TallaXTalla (m2)_______Circunferencia de cintura______
Interpretación:
IMC: Bajo de peso (<18.5) ___Normal: (18.5-24.9) ___Sobrepeso (25-29.5) ___Obesidad (>30)___Obesidad I (30-34.9)___Obesidad II (35-
39.5)___
Obesidad III o Mórbida (>40)
Circunferencia de cintura
Riesgo cardiovascular alto: mujeres 80cm____ hombres 94cm____Riesgo cardiovascular muy alto: mujeres 88cm____ hombres 102cm____
¿Cuáles son las pruebas de laboratorio y medios de diagnóstico específicos? Para su registro revise la formula médica e historia clínica de la
persona sujeto de cuidado
Pruebas de laboratorio clínico y medios de
No. Resultados Valor normal Interpretación
diagnóstico
1
2
¿Cuál es tratamiento farmacológico especifico? Para su registro revise la formula médica e historia clínica de la persona sujeto de cuidado
No. Nombre del medicamento Presentación Dosis indicada Horario Razón de su indicación
1
2

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
1. ______________________________________________ 2. ______________________________________________
5: Hidratación
Adjuntar anexo A
En sujeto de cuidado hospitalizado
Líquidos administrados
Líquidos orales que toma en las 24 horas: tipo_______ cantidad________ tipo_______ cantidad________ tipo_______ cantidad_____ tipo_______
cantidad_____ tipo_______ cantidad___________ Total de líquidos orales en las 24 horas________ líquidos endovenosos administrados en las 24
horas: Tipo de infusión_____________ volumen por hora_________ Total de líquidos endovenosos administrados en las 24 horas______________
Líquidos eliminados
Vómito___ cantidad_____ características___________________ drenaje por SNG____ cantidad_____ características________________ drenaje
torácico____ cantidad_____ características__________________ colostomía___ cantidad_____ características__________________ sonda
vesical___ cantidad_____ características__________________ otro/cual ___________ cantidad____ características_______________ orina
espontánea____ cantidad________ características_______________ cateterismo vesical____ cantidad_____ características_________________
total de líquidos eliminados en las 24 horas________
Balance de líquidos en las 24 horas _________________ Interpretación________________________________________________________
Signos de alteración hídrica: sed____ oliguria____ anuria____ edema ____ ascitis____ piel y mucosas____ otros/cual________________
Alteraciones hidroelectrolíticas________________ _________________ _________________ ________________ ______________
diagnóstico
1
2
1
2

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
1. ______________________________________________ 2. ________________________________________________
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN /INTERCAMBIO

Clase funcional
1: Función Urinaria
¿Cuántas veces orina en el día? ___ color_______ aspecto________ olor_________ otras características_____________________ ¿Cuántas
veces orina en la noche? ___ color_______ aspecto________ olor_________ otras características___________________ ¿Presenta alteraciones
en la función urinaria: cistitis___ hematuria___ poliuria___ nicturia___ coliuria___ tenesmo___ incontinencia___ retención___ disminución del
calibre del chorro___ uso de sonda Foley___ cateterismo intermitente___ tiene cistotomía___ urgencia urinaria___ vejiga neurológica___
diagnóstico
1
6
2
1
2
Cuestionario de Valoración de Incontinencia Urinaria

Mujeres Hombres
Si oye ruido de agua o pone las manos en el agua fría. Nota
1 Tiene sensación de peso en la zona genital SI NO 1 SI NO
ganas de orinar
Si está en la calle y tiene ganas de orinar ¿entra en un bar y si el
2 Al subir o bajar escaleras se le escapa la orina SI NO 2 SI NO
servicio está ocupado se le escapa la orina
Cuando abre la puerta de casa, ¿ha de correr al servicio y alguna
3 Cuando ríe se le escapa la orina SI NO 3 SI NO
vez se le escapa la orina
Si tiene ganas de orinar, ¿tiene sensación de que es urgente y
4 Si estornuda se le escapa la orina SI NO 4 SI NO
ha de ir corriendo
Cuando sale del ascensor, ¿tiene que ir de prisa al servicio
5 Al toser se le escapa la orina SI NO 5 SI NO
porque se le escapa la orina
La respuesta afirmativa de estas 5 preguntas tiene un valor predictivo positivo en el
La respuesta afirmativa de al menos 4 de estas preguntas tiene un valor
hombre para incontinencia de urgencia del 30,4%, la respuesta negativa tiene un
predictivo en la mujer para incontinencia de esfuerzo del 77,2%
valor predictivo negativo del 77%.
Si está en la calle y tiene ganas de orinar ¿ entra en un Cuando acaba de orinar ¿tiene la sensación que tendría que
6 SI NO 1 SI NO
bar y, si el servicio está ocupado, se le escapa la orina continuar y no puede
Cuando abre la puerta de casa ¿ha de correr al servicio
7 SI NO 2 Tiene poca fuerza el chorro de la orina? SI NO
y alguna vez se le escapa la orina
Si tiene ganas de orinar, ¿tiene sensación de que es
8 SI NO 3 Va a menudo al servicio y orina poca cantidad SI NO
urgente y ha de ir corriendo
Cuando sale del ascensor, ¿tiene que ir de prisa al
9 SI NO La respuesta afirmativa de estas 3 preguntas tiene un valor predictivo positivo en el
servicio porque se le escapa la orina
hombre para incontinencia por obstrucción prostática del 66.7%, la respuesta
La respuesta afirmativa de al menos 3 de estas preguntas tiene un valor
negativa tiene un valor predictivo negativo del 80%.
predictivo positivo en la mujer para incontinencia de urgencia del 57,6%

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
1. ______________________________________________ 2. _________________________________________________
2: Función Gastrointestinal
¿Qué hallazgos encuentra al realizar la valoración abdominal?

A la observación/inspección______________________________________________________________________________________________
A la Auscultación_______________________________________________________________________________________________________
A la Percusión_________________________________________________________________________________________________________
A la Palpación__________________________________________________________________________________________________________
¿Cuáles son las características de las heces? color_________ presencia de dolor___ borborigmos___ consistencia________hábito intestinal día
/semana ____incontinencia fecal___ utiliza laxantes_____ ¿cuáles? ______________________ ¿algún alimento o medicamento induce cambios en
el patrón de eliminación intestinal? ¿Cuál? _________________ ¿utiliza sustancias para calmar molestias gastrointestinales? ¿Cuáles? _________
diagnóstico
1
2
1
2

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
1. ______________________________________________ 2. ________________________________________________
3: Función Tegumentaria
¿Qué hallazgos encuentra al realizar la valoración de la piel?

A la observación/inspección: color_____ sudoración_____ diaforesis_____ hematomas (localización/descripción) ____________heridas
(localización/descripción) ___________equimosis (localización/descripción)_____________petequias (localización/descripción)_________ edemas
(localización/descripción)_______cicatrices y queloides (localización/descripción) ______anormalidad de lunares (localización/descripción)_______
A la palpación: turgencia_____ hidratación_____ textura____ perfusión distal____ presencia de fóvea (localización/descripción) _______________
¿Ha notado cambios o alteraciones en el aspecto de la piel? SI___NO___ brotes (localización/descripción)______________ masas
(localización/descripción)___________ manchas (localización/descripción)_________________ rasquiña (localización/descripción) ____________
heridas difíciles de cicatrizar (localización/descripción)______________ ardor (localización/descripción)_______________ despellejamiento
(localización/descripción)______________ aumento o disminución del vello corporal (localización/descripción)_________________ caída de
cabello___ cabello quebradizo___ otros/cuales______________ ¿Qué hábitos de higiene corporal conserva? ______________________________
diagnóstico
1
2
1
2

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
1. ______________________________________________ 2. _____________________________________________
4: Función Respiratoria
¿Qué hallazgos encuentra al realizar la valoración del sistema respiratorio?

A la observación/inspección: senos paranasales-aspecto general de las fosas nasales: forma____________ tabique _______ permeabilidad vía
aérea altas/fosas nasales _____ respira por la nariz____ por la boca____ obstrucción por secreciones____ describa las secreciones/esputo: desde
hace _____ color ________ olor ______ aspecto: claro___ mucoso___ purulento ___ hemático ____ obstrucción por cuerpo extraño _____
rasquiña ___ lesiones_____ describa _________________ tipo de respiración: abdominal _____ torácica ____ toraco-abdominal____ otra _____
presenta taquipnea ____ bradipnea ___ ortopnea ____ hiperventilación___ apnea____ ¿tiene signos de dificultad respiratoria (disnea)? Describa
____________________________________________ frecuencia respiratoria ________ uso de músculos accesorios/cuales __________________
8
heridas en tórax ________ cicatrices en tórax _____ forma del tórax: simétrico____ en tonel ___dolor al respirar____ localización ______________
con que lo asocia _________________ tos seca ___ húmeda ___ ronca ___ perruna___ productiva___ tiene tubo de torax: describa ____________
¿Tiene soporte respiratorio? SI____NO___
Oxigenoterapia de bajo flujo____ descríbalo___________________________________________________________________________________
Oxigenoterapia de alto flujo____ descríbalo___________________________________________________________________________________
A la percusión: _________________________________________________________________________________________________________
A la palpación: posición de la tráquea en línea media____ frémito táctil: presente___ ausente___ expansión torácica_______ perfusión distal_____
A la auscultación:
Descripción ruidos respiratorio intensidad Descripción ruidos respiratorios alterados
Campos Pulmonares
(murmullo vesicular) (roncus, sibilancias, estertores, crepitaciones )
Ápice
Hemitorax derecho anterior
Base
Ápice
Hemitorax izquierdo anterior
Base
Ápice
Hemitorax derecho posterior
Base
Ápice
Hemitorax izquierdo posterior
Base
¿Qué actividades le producen dificultad para respirar? __________________________________________________________________________
¿Qué factores y condiciones ambientales alteran su estado respiratorio? ____________________________________________________________
¿Tiene alergias respiratorias? ___ polvo____ polen___ latex___otros/cuales_________________________________________________________
¿Mientras usted duerme presenta algún problema respiratorio que le impide el sueño continuo? _________________________________________
¿Tiene algún problema respiratorio y como lo maneja? __________________________________________________________________________
diagnóstico
1
2
1
2

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
1. ______________________________________________ 2. _____________________________________________
4: ACTIVIDAD/DESCANSO
Clase funcional
1: Sueño y Reposo
¿Qué hallazgos encuentra al realizar la valoración del patrón del sueño?

¿Cuántas horas acostumbra a dormir diariamente? _________ ¿amanece descansado y listo para las actividades de día? SI___ NO___
¿Qué practicas o rutinas tiene para dormir? __________________________________________________ ¿Tiene dificultad para dormirse?
SI__NO__ ingiere medicamentos/cuales ___________________ sufre de pesadillas____ ¿Qué condiciones ambientales le favorecen el sueño?
________________________ ¿Qué cambios de comportamiento lo asocia a la falta de sueño? _________¿Qué actividades practica regularmente
para descansar en su tiempo libre o de ocio (juegos, paseos, caminata etc.)? ________________________________________________________
Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh
Mide en promedio la forma habitual de dormir durante el último mes
Durante el último mes
1. ¿A qué hora se acostó normalmente por la noche?. Escriba la hora habitual en qué se acuesta: ______/______
2. ¿Cuánto tiempo se demoró en quedarse dormido en promedio?. Escriba el tiempo en minutos:
0=menor o igual a 15 minutos_____. 1=16-30 minutos_____. 2=31-60 minutos______. 3=mayor 60 minutos_______
3. A qué hora se levantó habitualmente por la mañana?. Escriba la hora habitual de levantarse: ______/______
4. ¿Cuántas horas durmió cada noche?. Escriba las horas que crea que durmió:
0=mayor 7 horas_____.1=6-7_____. 2=5-6______3=menor de cinco horas
4a. Numero de horas que permanece en la cama: ______
5. Durante el mes pasado. ¿Cuántas veces ha tenido usted 0=Ninguna vez en 1=Menos de una 3=Una o dos veces 3=Tres o más
problemas para dormir a causa de…? el último mes vez a la semana a la semana veces a la semana
5a. No poder quedarse dormido en la primera media hora
5b. Despertarse durante la noche o de madrugada
5c. Tener que levantarse para ir al baño
5d. No poder respirar bien
5e. Toser o roncar ruidosamente
5f. Sentir frío
5g. Sentir calor
5h. Tener ·malos sueños·o pesadillas
5i. Tener dolores
5j. Otras razoens (por favor describalas):
6. Durante el último mes. ¿Cómo calificaría en conjunto la calidad de 0=Bastante buena 1=buena 2=Mala 3=Bastante mala
su sueño?
7. Durante el último mes.¿Cuántas veces ha tomado medicinas (por 0=Ninguna vez en 1=Menos de una 3=Una o dos veces 3=Tres o más
su cuenta o recetadas por el médico) para dormir? el último mes vez a la semana a la semana veces a la semana
8. Durante el último mes. ¿Cuántas veces ha tenido problemas para 0=Ninguna vez en 1=Menos de una 3=Una o dos veces 3=Tres o más
permanecer despierto mientras conducía, comía, trabajaba, el último mes vez a la semana a la semana veces a la semana
estudiaba o desarrollaba alguna otra actividad?
9. Durante el último mes. ¿El “tener ánimos”. Qué tantos problemas 0=Nada 1=Solo ligeramente 2=Moderadamente 3=Muy
le ha traído a usted para para realizar actividades como conducir, problemático problemático problemático problemático
comer, trabajar, estudiar o alguna otra actividad social?
10. ¿Duerme usted solo o acompañado? 0=Solo 1=Con alguien en 2=En la misma 1=En la misma
otra habitación habitación pero en cama
otra cama
Si no tiene pareja o compañero de habitación, no conteste las siguientes preguntas
Si usted tiene pareja o compañero de habitación. Preguntele si usted 0=Ninguna vez en 1=Menos de una 3=Una o dos veces 3=Tres o más
durante el último mes ha tenido: el último mes vez a la semana a la semana veces a la semana
10a. Ronquidos ruidosos
10b. Grandes pausas entre respiraciones mientras duerme
10c. Sacudidas o espasmos de piernas mientras duerme
10d. Episodios de desorientación o confusión mientras duerme
10e. Otros inconvenientes mientras usted duerme. Por favor
describalos a continuación:
Interpretación: Total de los siete componente de puntuación____________________
0=puntos=No existe dificultades
21 puntos=severas dificultades en todas las áreas estudiadas
Componente 1: Calidad Subjetiva del sueño=_________Pregunta No. 6
Componente 2: Latencia de sueño= _________Sumatoria de la Pregunta No. 2_____ más Pregunta 5a______ y de esa suma asignar la puntuación así: 0=0, 1=2
entre 1-2, 2= entre 3-4 y 3=entre 5-6
Componente 3: Duración del sueño=________Pregunta 4
Componente 4: Eficiencia de sueño habitual=________ Númerno de horas dormidas/número de horas permanecidas en la cama%100. 0=mayor 85&. 1=75-84%.
2=65-74% y 3=menor 65%
Componente 5: Perturbaciones del sueño= _______sumatorio de las preguntas No.5b_____más No.5c_____más No.5d_____más No.5e______No. más
5f_____más No.5g_____más No.5h_____más No.5i______más No. 5j_____
Componente 6: Uso de medicación hipnótica=_______Pregunta No.7
Componente 7: Disfunción diurna=_______sumatoria pregunta No. 8 _____más pregunta No. 9_______ y de esa suma asignar la puntuación así: 0=0, 1=2 entre 1-
2, 2= entre 3-4 y 3=entre 5-6
10

diagnóstico
1
2
1
2

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

1. ______________________________________________ 2. _____________________________________________
2: Actividad y ejercicio
¿Qué hallazgos encuentra al realizar la valoración de la función motora?
A la observación/inspección: ambidiestro___ diestro___ zurdo___ marcha: estable___ inestable__ ataxia___ amputaciones (localización) ________
deformidades (localización) ________contracturas (localización) _______rigidez (localización) _______temblores (localización) _________ uso de
prótesis/cuales (localización) _____________uso de aparatos de sostén (localización) ______tiempo de reposo en cama diario _____requiere
cuidados en cama/cuales_______________ ¿presenta alguna discapacidad motora? SI____NO___Parálisis cerebral ____ cuadriplejia _____
paraplejia____ hemiplejia______
A la palpación e inspección: valoración de la motilidad muscular
Física Fuerza Tono Tropismo Flacidez Espasticidad Retracción Paresia Plejía Movilidad Simetría Dolor
MSD
MSI
MID
MII
Observaciones
A la percusión e inspección: valoración de reflejos
Tipo de reflejo Presente Ausente Hiperreflexia Hiporreflexia
Mesentérico
Bicipital
Tricipital
Estiloradial
Rotuliano
Aquiliano
Plantar
Abdominal
Otro
diagnóstico
1
2
1
2

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
1. ______________________________________________ 2. _______________________________________________
3: Equilibrio de la energía
¿Tiene energía para realizar las actividades que sea y debe cumplir? SI__ NO__ ¿Qué actividades realiza sin fatigarse? _____________________
¿En este momento de hospitalización? ¿Qué actividades puede realizar para distraerse? ______________________________________________
Escala de Disnea
Grado Características La disnea hace que tenga que parar a descansar al
Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio Grado 2 andar unos 100 metros o des- pués de pocos minutos
Grado 0
intenso. de andar en llano.
La disnea le produce una incapacidad de mantener el Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo
Grado 3
paso de otras personas de la misma edad caminando una pendiente poco pronunciada.
Grado 1
en llano o tener que parar a descansar al andar en La disnea impide al paciente salir de casa o aparece
Grado 4
llano al propio paso. con actividades como vestirse o desvestirse.
4: Respuesta Cardiovascular
¿Qué hallazgos encuentra al realizar la valoración de la función cardiovascular?

A la observación/inspección: cuello: ingurgitación yugular ____ presencia de adenopatías/ubicación__________ MMSS: edema______ coloración
piel ___________ MMII edema___ coloración piel ___________ otros hallazgos______________________________________________________
A la palpación: Llenado capilar ______ temperatura___________ piel fría____ caliente____ edema____ dolor_____ frecuencia cardiaca _____
Apical Carótida Braquial Radial Femoral Pedio
Intensidad
Pulso frecuencia frecuencia frecuencia frecuencia frecuencia frecuencia
débil o fuerte
Ritmo ritmo ritmo ritmo ritmo ritmo
Derecho
Izquierdo
A la percusión: _________________________________________________________________________________________________________
A la auscultación: frecuencia cardíaca___________ ritmo__________ ruidos cardíacos características: aórtico_________ pulmonar___________
tricúspide_________ mitral/apical (PMI) __________ presencia de soplos____ tensión arterial MSD_______ tensión arterial MSD_______
¿Qué problemas cardiovasculares presenta actualmente o ha padecido? SI___ NO___¿Tiene la tensión arterial elevada? ____ hace cuanto _____
¿tiene antecedentes de cardiopatías cómo? Angina _____ hace cuando____ infarto agudo de miocardio (IAM) ______ hace cuanto_____
insuficiencia cardiaca ____ hace cuanto____ le han realizado alguna vez cateterismo cardíaco _____ hace cuanto ____ angiograma _____ hace
cuanto_____ angioplastia _____ hace cuanto____ le han diagnosticado alguna vez fiebre reumática _____ hace cuanto _____ endocarditis _____
hace cuanto___ pericarditis_____ hace cuanto _____ enfermedad vascular periférica _____ hace cuanto_____ dislipidemia ____hace cuanto_____
otras enfermedades cardíacas/cuales ___________________________________ ha sido intervenido quirúrgicamente del corazón o le ha colocado
alguna endoprótesis valvular_____ hace cuánto _____ ha sentido alguna vez dolor en las pantorrillas al caminar____ qué distancia puede recorrer
antes de que ocurra____ qué hace para aliviarlo__________________ le han practicado cirugía en los vasos sanguíneos_____ se le hinchan los
pies y los tobillos____ o los siente fríos____ entumecidos o con hormigueo____ presenta dolor en los pies____ cambia el dolor con la postura____
se cansa exageradamente con la actividad____ padece o padeció de anemia_____ presenta aceleración del corazón_____ dolor en el pecho___
diagnóstico
1
2
3
1
2
3

______________________________________________________________________________________________________________________
12

______________________________________________________________________________________________________________________
1. ______________________________________________ 2. _____________________________________________
5: Autocuidado
Valoración grado de dependencia de las Actividades Básicas Cotidianas: ABC (Adoptada de la Escala de Barthel)
Aplicar a sujeto de cuidado hospitalizado o con discapacidad
Actividad Categorías Puntaje Independiente 10
Independiente 10 7. Manejo en el Necesita ayuda 5
1. Alimentación Necesita ayuda 5 inodoro Totalmente dependiente 0
Totalmente dependiente 0 Independiente 10
Independiente 5 8. Desplazamiento Necesita ayuda 5
2. Baño silla/cama
Necesita ayuda 0 Totalmente dependiente 0
Independiente 5 Independiente 15
3. Aseo personal Necesita ayuda 0 Necesita ayuda 10
Independiente 10 9. Desplazamientos Independiente en silla de
5
4. Vestirse Necesita ayuda 5 ruedas
Totalmente dependiente 0 Incapaz de desplazarse 0
Sin problemas 10 10. Subir escaleras Independiente 10
5. Control anal Algún accidente 5 Necesita ayuda 5
Accidentes frecuentes 0 Incapaz de subirlas 0
Sin problemas 10 Puntaje Total (puntuación maxima 100 y 90 personas en
6. Control vesical Algún accidente 5 silla de ruedas)
Accidentes frecuentes 0
Máxima puntuación: 100 puntos (90 si se encuentra en silla de ruedas)
Interpretación del Resultado

Resultado Grado de Dependencia 40-55 Moderado
Menor de 20 Total Mayor o igual de 60 Leve
20-35 Grave 100 Independiente
diagnóstico
1
2
1
2

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
1. ______________________________________________ 2. _______________________________________________
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN /COGNICIÓN

Clase funcional
1: Atención-2: Orientación-3: Sensación / Percepción

¿Qué hallazgos encuentra al realizar la valoración sensoperceptiva de órganos de los sentidos y de los pares craneales?
VISIÓN (II PC óptico): ¿Cómo valora su visión? excelente____ buena____ aceptable____ mala____ ¿usa gafas o lentes de contacto? SI___NO__
¿qué alteración visual presenta? _________ ha presentado: visión doble____ con manchas____ borrosa___luces destellantes _____ movimiento
delante de los ojos____ manchas ciegas____ sensibilidad a la luz____halos alrededor de los objetos_____ disminución de la visión_____ ardor___
dolor___ secreciones____ picazón_____ enrojecimiento_____ presencia de cuerpos extraños_____ sequedad_____ presencia de lágrimas_____
describa el aspecto general de: parpados, pestañas, cejas, zona orbitaria, conjuntiva, escleras, iris ______pupilas (III PC oculomotor): simetría____
reacción a la luz OD___ OI___ tamaño OD______OI______forma_____ reacción a la acomodación____ visión cercana ___visión lejana__
movimientos oculares (III PC oculomotor –IV PC troclear-VI PC Abducen) ¿cuándo fue la última vez que se realizó un examen visual?_______
OLFATO (I PC Olfatorio): ¿Ha experimentado algún cambio olfativo? /cual ___________________ ¿percibe el olor de las cosas? _____ alimentos/
cuales __________________flores/ cuales ________________ perfumes _____ otros__________________ ¿puede distinguir los alimentos por el
olor y avisar cuando se quema algo? _____ ¿Ha experimentado algún cambio en el apetito? (los cambios del apetito pueden estar relacionados con
una alteración del sentido del olfato) /cual_____________________________________________________________________________________
AUDICIÓN (VIII PC Vestibulococlear): ¿Cómo valora su audición por el oído derecho? excelente______ buena______ aceptable_____ mala____
¿Cómo valora su audición por el oído izquierdo? excelente ______buena______ aceptable_____ mala_____ usa audífonos_____ en que oído ____
cambios auditivos recientes____________ ¿puede localizar la dirección de los sonidos y distinguir varias voces? ____ ¿siente mareo o vértigo?___
oye pitidos_____ zumbidos____ crujidos_____ o tiene sensación de presión en el oído____ dolor_____ heridas_____ secreciones_____ cuerpos
extraños_____ irritaciones_____ sensación oído tapado ____ escucha ruidos anormales___ describa el aspecto general del oído externo
(implantación, simetría, pabellón auricular en ambos oídos)__________________________________________________ hallazgos otoscòpicos
Oído Derecho :Canal auditivo: tapón ceroso ____ integridad y movilidad membrana timpánica__________________ pruebas de audición: Oído
Derecho: positivo_____ Negativo___ Oído Izquierdo: Positivo____ Negativo___cuándo fue la última vez que se realizó un examen auditivo_____
GUSTO (IX PC Glosofaríngeo): ¿Ha experimentado algún cambio gustativo? ____ se le dificulta para diferenciar los sabores: dulces____ ácidos
____ salados____ amargos_____ ¿Disfruta con el sabor de las comidas igual que antes? _________
CINESTESIA: Ha notado alguna dificultad en la percepción de la postura de las partes del cuerpo_____ descríbalo __________________________
TACTIL: ¿Ha experimentado dolor o molestias al tacto? _____ en qué lugar del cuerpo ____________________ ¿Ha experimentado disminución
de la capacidad para percibir el calor____ el frío____ o el dolor____ en las extremidades_________ siente entumecimiento_______ hormigueo
________ en las extremidades____
DOLOR: ¿Observa expresiones de dolor o angustia o tristeza? SI____ NO____
Escala Visual Análoga: EVA (evaluación de la intensidad del dolor)
Interpretación
Leve Moderado Fuerte Insoportable
1-3 4-6 7-9 10
Valoración del Estado Mental:

¿Qué hallazgos encuentra al realizar la valoración del estado mental y de la conciencia? Nivel de conciencia: alerta ___ somnolencia ___
estuporoso ___ coma superficial ___ coma profundo ___ inconsciente ____ Otros ___________ orientaci______ en apersona______ en
tiempo_____ en espacio_____ en lugar______
Valoración Escala de Glasgow
ÁREA EVALUADA PUNTAJE Extensión (descerebración) 2
APERTURA OCULAR No hay respuesta 1
Espontánea 4 RESPUESTA VERBAL
Al estímulo verbal 3 Orientada 5
Al dolor 2 Conversación confusa 4
No hay respuesta 1 Palabras inapropiadas 3
RESPUESTA MOTOR Sonidos incomprensibles 2
Obedece ordenes 6 No hay respuestan 1
Localiza el dolor 5 INTERPRETACIÓN PROFUNDIDA DEL COMA
Flexión normal 4 COMA GRAVE: 3-8
Flexión anormal (decorticación) 3 COMA MODERADO: 9-12
14
COMA LEVE: 13-15 SIN COMA: 15
diagnóstico
1
2
1
2
______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

1. ______________________________________________ 2. ______________________________________________
4: Cognitivo y 5: Comunicación
Escala Minimental
FUNCIONES MENTALES PUNTAJE
ORIENTACIÓN
Diga la fecha: el año________ el mes_______ el día_______ 5
Diga el lugar: País ___________ la Ciudad/Municipio ______ 5
FIJACIÓN
Repita estas tres palabras: peseta, caballo, manzana 3
CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO
Si tiene 30 pesos, si le quita de 3 en 3 ¿Cuánto le va quedando? 5
Repita 5-9-2 (hasta que lo aprenda) 3
Ahora repita hacia atrás 3
MEMORIA
Recuerda las tres palabras antes mencionadas 2
LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN
Mostrar un objeto y preguntar ¿Qué es? y luego otro objeto 1
Repita la frase “en un trigal había cinco perros” 2
Una manzana y una pera son frutas. ¿Qué son el rojo y el verde?
3
¿Qué son un perro y un gato?
Coja este papel con la mano derecha , doblelo por la mitad y
1
póngalo en el suelo
Lea esto y haga lo que dice. Cierre los ojos 1
Escriba una frase 1
Copie este dibujo
INTERPRETACIÓN
>= 30: NORMAL
29-24: DEFICIT DISCRETO (pueden ser ocasionados por una enfermedad
depresiva o muy bajo nivel cultural)
<24: DETERIORO COGNITIVO
19-23: DETERIORO COGNITIVO LEVE
14-18: MODERADO
<14: GRAVE
diagnóstico
1
2
1
2
3

______________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________
1. __________________________________________________________ 2. ___________________________________________________
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÒN
Clase funcional
1: Auto concepto-2: Autoestima y 3: Autoimagen
¿Qué hallazgos encuentra al realizar la valoración el estado emocional?
ESCALA DE DEPRESIÓN GERIATRICA: YESAVAGE
PREGUNTAS
RESPOND
PUNTAJE memoria que la mayoría de las personas?
E (SI) (NO)
1. * ¿Se considera satisfecho de su vida? 11. *¿Piensa que es maravilloso estar vivo?
(SI) (NO) (SI) (NO)
2. ¿Ha ido abandonado muchas de sus 12. ¿Se siente muy inútil como está en este
actividades e intereses? (SI) (NO) momento? SI) (NO)
3. ¿Se aburre a menudo? (SI) (NO) 13. * ¿Se siente lleno de energía? SI) (NO)
4. ¿Siente que su vida está vacía? (SI) (NO) 14. ¿Siente su situación como sin esperanzas?
5. * ¿Está de buen ánimo la mayor parte del SI) (NO)
tiempo? (SI) (NO) 15. ¿Cree que la mayoría está mejor que
6. ¿Tiene miedo que le pueda ocurrir algo usted? SI) (NO)
malo? (SI) (NO) TOTAL PUNTAJE
7. *¿Está contento la mayor parte del tiempo? INTERPRETACIÓN
(SI) (NO) Registre 1 punto cuando responde “NO” a las respuestas señaladas con un
8. ¿se siente a menudo desvalido? (SI) (NO) asterisco
9. ¿Prefiere quedarse en cas en vez de hacer Registre 1 punto cuando responda “SI” a las respuestas sin asterisco
otras cosas? (SI) (NO) NORMAL: 0-5 PUNTOS
10. ¿Siente que tiene más problemas con su DEPRESIÓN LEVE: 6-9 PUNTOS
DEPRESIÓN ESTABLECIDA: > 10 PUNTOS
diagnóstico
1
2
1
2
16

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
1. _________________________________________________________ 2. ____________________________________________________
DOMINIO 7: ROL/RELACIÒN
Clase funcional
1: Roles de cuidador
¿Cuándo usted se enferma quien lo cuida? _________________________ y en que consiste ese cuidado_________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
1. ________________________________________________________ 2. ______________________________________________________
2: Relaciones familiares
¿Vive solo(a) o con la familia? ¿Cuál es la estructura de su familia?¿Existe algún problema familiar difícil de manejar? _______________________
¿Cuándo hay problemas en la familia cómo los eesuelve? ______________________________________________________________________
¿Es usted el que sostiene la familia? SI__NO__ ¿tiene dificultades en sus relaciones con otros diferentes a su familia: _______________________
Familograma
Ecomapa
Percepción de la Función Familiar_ Apagar Familiar
Preguntas 0 1 2
Está satisfecho con la ayuda que recibe de su familia
cuando tiene un problema
Conversan entre ustedes los problemas que tienen en casa
Las decisiones importantes se toman en conjunto en la
casa
Está satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasan
juntos
Siente que su familia le quiere
18
Interpretación:
Los individuos se clasifican en:
Normofuncionales de 7 - 10 puntos.
Disfuncionales de 0 – 6 puntos.
Graves de 0 – 2 puntos.
Leves de 3 - 6
Riesgo Social - Escala de Valoración Sociofamiliar

Preguntas Puntuación Humedades, mala higiene, equipamiento inadecuado (sin
3
A. Situación familiar baño completo, agua caliente, calefacción,...)
Vive con familia sin dependencia físico/psíquica 1 Ausencia de ascensor, teléfono 4
Vive con cónyuge de similar edad 2 Vivienda inadecuada (choza, vivenda declarada en ruina,
ausencia de equipamientos mínimos)
5
Vive con famila y/o cónyuge y presenta algún grado de 3
dependencia D. Relaciones sociales
Vive solo y tiene hijos próximos 4 Relación social sólo con familia y vecinos 1
Vive solo y carece de hijos o viven alejados 5 Relación social sólo con familia o vecinos 2
B. Situación Económica Relaciones sociales 3
Más de 1.5 veces el salario mínimo 1 No sale del domicilio, recibe visitas 4
Desde 1.5 veces el salario mínimo hasta el salario mínimo 2 No sale y no recibe visitas 5
exclusive E. Apoyo de la red social
Desde el salario mínimo a pensión mínima contributiva 3 Con apoyo familiar y vecinal 1
Pensión no contributiva 4 Voluntariado social, ayuda domiciliaria 2
Sin ingresos o inferiores al apartado anterior 5 No tiene apoyo 3
C. Vivienda Pendiente del ingreso en residencia geriátrica 4
Adecuada a necesidades 1 Necesita cuidados permanentes 5
Barreras arquitectónicas en vivienda o portal de la casa
2 TOTAL
(peldaños, puertas estrechas, baños,...)
Interpretación:
El punto de corte para la detección de riesgo social es 16.
Probabilidad de riesgo es 78

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
1. _________________________________________________________ 2. ___________________________________________________
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Clase funcional
1: identidad sexual-2 función sexual y 3. Reproducción
¿Qué hallazgos encuentra al realizar la valoración de la función endocrina y reproductiva?

Menarquia_____ ciclos menstruales: regulares______ irregulares____ cuanto le dura _____F.U.M_______________ G____A_____P_____C____
ha observado cambios durante el periodo como: aumento en la cantidad de sangrado ____ Fetidez____ Cólicos____ Disminución en la cantidad de
sangrado ____________ Flujos___________ utiliza métodos de planificación___Cual__________________________ ¿tiene problemas con los
métodos anticonceptivos? ____cuál______________ hace cuando la última citología vaginal_____ resultado _______ ha notado cambios en sus
órganos genitales (masas, secreciones, tamaño, coloración, forma, aspecto, endurecimiento) _____ cuales__________
¿Qué hallazgos encuentra al realizar la valoración de genitales externos?
A la inspección:________________________________________________________________________________________________________
A la Palpación:_________________________________________________________________________________________________________
Alteraciones ____ dolor____ lesiones en la piel ___ localización____ relacionado con____ erección ___ eyaculación ___ examen de próstata ____
¿Qué hallazgos encuentra al realizar la valoración de mamas?
se práctica periódicamente autoexamen periódico de mama ___ ha notado cambios en sus mamas (masas, secreciones, tamaño, coloración,
forma, aspecto, endurecimiento) _____cuales____________________ le han practicado examen en las mamas______ Cual_______ describa las
características: ___________________¿Actualmente experimenta dificultades relacionadas con función e identificación sexual/cuáles? _________
diagnóstico
1
2
1
2

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
1. __________________________________________________________ 2. ___________________________________________________
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

Clase Funcional
1: Respuestas post-traumáticas: reacción ocurrida después de un trauma psicológico o físico

2: Respuestas de afrontamiento
¿Ha tenido situaciones difíciles últimamente? descríbalas ________________________________________________________________ ¿Cómo

está enfrentando esta situación? _________________________________________¿Cree que de ese modo puede solucionarlo? SI__NO__ ¿Qué
hace usted cuando cree que no puede soportar esos asuntos que lo preocupan? _____________________________________________________
toma drogas___ alcohol___ se va para otra parte___ se queda callado____ habla con alguna persona de confianza___ se pone de mal genio_____
¿Qué es importante para usted en la vida?_______________________________________¿además de la salud (si la pone en primer lugar) que
otras cosas son importantes?_______________________________________________¿siente que la vida le ha dado lo que espera de ella?_____
¿cuáles son las respuestas físicas y funcionales reflejadas en su cuerpo frente a las situaciones que le generan estrés? Descríbalas ___________
_____________________________________________________________________________________________________________________
ÍNDICE DE REACTIVIDAD AL ESTRÉS

Dr. J.L. González de Rivera. Universidad Autónoma de madrid.1990
Mide las respuestas cognitivas, vegetativas, emocionales y conductuales ante situaciones generadoras de estrés
Item Pregunta Puntaje Desentenderse del problema y pensar en otra
3
Inquietud, incapacidad de relajarse y estar cosa (cognitiva)
1
tranquilo. (conductual) Ganas de suspirar, opresión en el pecho,
4
2 Pérdida de apetito (vegetativa) sensación de ahogo (vegetativa)
20
5 Palpitaciones, taquicardia (vegetativa) Rascarse, morderse las uñas, frotarse, etc

23
6 Sentimientos de depresión y tristeza (emocional) (conductual)
Mayor necesidad de comer, aumento del apetito Sentimientos de agresividad o aumento de
7 24
(vegetativa) irritabilidad (emocional)
Temblores, tics o calambres musculares 25 Diarrea (vegetativa)
8
(conductual) Beber; fumar o tomar algo (chicle, pastillas, etc.)
26
9 Aumento de actividad (conductual) (conductual)
10 Náuseas, mareos, inestabilidad (vegetativa) Necesidad de estar solo sin que nadie le moleste
27
Esfuerzo por razonar y mantener la calma (cognitiva)
11
(cognitiva) 28 Aumento del apetito sexual vegetativa)
Hormigueo o adormecimiento en las manos, la Ansiedad, mayor predisposición a miedos,
12 29
cara, etc. (vegetativa) temores, etc (emocional)
Molestias digestivas, dolor abdominal, etc Tendencia a comprobar repetidamente si todo está
13 30
(vegetativa) en orden (conductual)
14 Dolores de cabeza (vegetativa) 31 Mayor dificultad en dormir (vegetativa)
Entusiasmo, mayor energía o disfrutar con la Necesidad de estar acompañado y ser
15 32
situación (emocional) aconsejado. (conductual)
16 Disminución de la actividad (conductual) Interpretación
Pérdida del apetito sexual o dificultades sexuales Total Respuesta emocional (item: 6,15,20,24,29)=
17
(vegetativa) (suma/5)*10
Tendencia a echar la culpa a alguien o a algo Total Respuesta cognitiva (item: 3,11,18,27,22)= (suma/5)*10
18
(cognitiva) Total Respuesta conductual (item: 1,8,9,16,23,26,30)=
Somnolencia o mayor necesidad de dormir (suma/8)*10
19
(vegetativa) Total Respuesta vegetativa (item:
Aprensión, sensación de estar poniéndose 2,4,5,7,10,12,13,14,17,19,21,22,25,28,31)= (suma/15)*10
20
enfermo (emocional) ICR alto= 8 a 10 puntos
21 Agotamiento o excesiva fatiga (vegetativa) ICR medio= 7 a 5 puntos
22 Orina frecuente (cognitiva) (vegetativa) ICR bajo= menor de 5 puntos
3: Estrés neuro-comportamental
Tiene respuestas comportamentales que reflejan en usted la función nerviosa y cerebral (enfermedad mental) ______________________________
diagnóstico
1
2
1
2

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
1. ______________________________________________ 2. _______________________________________________
DOMINIO 10: PRINCIPIOS DE VIDA

Clase funcional
1: Valores-2: Creencias y 3. Congruencia entre creencias y acciones

¿Lee con frecuencia? ____ al hablar expresa peticiones u oraciones en voz alta a dios o algún canto______________ _______________________
¿hay aspectos de sus creencias sobre la vida o su religión que le ayuden a enfrentar su situación actual? descríbalas________________________
______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
1. ______________________________________________ 2. _______________________________________________
DOMINIO 11: PROTECIÒN Y SEGURIDAD

Clase funcional
1: Infección respuesta de huésped a la invasión patógena-5: Procesos defensivos-6: Termorregulación

Serología _____ Fecha_______________ resultado _________ VIH ____ Fecha______________ resultado _________ otros _________________
¿Presenta procesos infecciosos con frecuencia? SI___NO___¿del sistema respiratorio?_________________¿del sistema gastrointestinal? ______
¿del sistema tegumentario?_________________¿del sistema renal? ______________ ¿otros? _____________¿Identifica que está en curso una
infección o proceso inflamatorio? SI____ NO____ cómo: dolor______ signos y síntomas febriles ___________temperatura corporal (axilar) ______
calor y enrojecimiento local _____ diarrea _____ tos _____ otros ___________________¿Qué hace antes estos signos y síntomas? ____________
ESCALA DE NORTON
Valoración del riesgo de Formación de Ulceras Por Presión-UPP
Aplicar a sujeto de cuidado hospitalizado
Bueno 4 En riesgo bajo o no tiene riesgo: Más de 14 puntos
Débil 3
ESTADO FÍSICO GENERAL
Malo 2
Muy Malo 1
Alerta 4
Apático 3
ESTADO MENTAL
Confuso 2
Estuporoso y comatoso 1
Completa 4
Limitada ligeramente 3
MOVILIDAD
Muy limitada 2
Inmóvil 1
Ambulante 4
Camina con ayuda 3
En silla de ruedas 2
ACTIVIDAD
En cama 1
No tiene 4
Ocasional 3
INCONTINENCIA
Urinaria o fecal 2
Urinaria y fecal 1
TOTAL
Clasificación del riesgo de formación de la UPP:
En alto riesgo: De 5 a 11 puntos
En riesgo medio o evidente: De 12 a 14 puntos
diagnóstico
1
2
22
1
2

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
1. ______________________________________________ 2. ________________________________________________________
2: Lesión física o trauma (heridas)

¿Presenta heridas o laceración en piel o mucosas? _____ ubicación_____________________ manejo____________________________________
ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS -JH DOWTON

Aplicar al sujeto de cuidado hospitalizado o en ámbito peri-operatorio
Caídas previas si* o no Puntaje Alteraciones auditivas *
Ninguno En extremidades (ECV, neuropatías.) *
Diuréticos * Orientado
Estado mental
Antiparkinsonianos * Confuso *
Medicamentos Tranquilizantes o sedantes * Normal
Hipotensores no diuréticos * Segura con ayuda
Marcha
Antidepresivos* Insegura con y sin ayuda *
Otros medicamentos Imposible
Ninguna Total Puntaje
Déficit sensorial
Alteraciones visuales * Interpretación: Sumar un punto por cada item con asterisco
Alto riesgo de caídas: 3 o más puntos
diagnóstico
1
2
1
2

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
1. ______________________________________________ 2. _______________________________________________
3: Violencia
¿Usa la fuerza o el poder para causar lesión o abuso? _____ descríbalas___________________________________________________________

¿Ha sido víctima de violencia en su hogar, familia o en el entorno que le rodea? _____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
1. ______________________________________________ 2. _______________________________________________
4: Peligrosos ambientales
¿A qué tipo de riesgos medio ambientales tiene o está en riesgo de exposición? ______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
1. ________________________________________________________ 2. _____________________________________________________
DOMINIO 12: CONFORT

Clase funcional
1: Confort físico
¿Tiene alguna incomodidad? _____ descríbala_____________________________________________________ ¿Tiene dolor ______ evalué la
intensidad del dolor (ver escala EVA del dolor) ______ localización___________ duración_______ ¿Qué hace para esto? ___________________
situaciones que aumentan el dolor________________ ¿situaciones que disminuyen el dolor? _________________ ¿conoce el medicamento que le
sirve?______________ aseo e higiene corporal ________ cambios de posición __________
2: Confort ambiental
¿El entorno en que se encuentra proporciona condiciones seguras y protectoras para la salud? ____ qué hace para conservar su entorno ________
_______________________________________ ¿el entorno físico de la habitación donde se encuentra el sujeto de cuidado (hospitalizado) le
proporciona confort, bienestar y calidad de vida? Higiene y tendidos de la cama/camilla _______ Luz______ ruido _________ temperatura del
ambiente físico _______ higiene y aseo corporal ______ alimentación_______ otros/cuáles ____________________________________________
3: Confort social
Realice ecomapa
¿Qué condiciones y situaciones sociales que le rodea no le favorecen la salud del sujeto de cuidado? _____________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
¿Qué actividades sociales y culturales realiza que le permitan sentirse bien consigo mismo y con los demás? _____________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
24
1. ______________________________________________ 2. _______________________________________________
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO (no aplica para la valoración del adulto)
Anexo A
REGISTRO DE CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
Nombre: ____________________________________________________ Documento: _________________

Servicio: ___________________________ Habitaciòn: _________________ Fecha: ______________
LIQUIDOS PARENTERALES LIQUIDOS INGERIDOS LIQUIDOS ELIMINADOS

HORA TOTAL TOTAL BALANCE
ADMINISTRADOS ELIMINADOS PARCIAL
TOTAL
TOTAL
TOTAL
TOTAL 24
HORAS
INTERPRETACION DEL BALANCE

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26

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2. Realiza la valoración y registre la información obtenida haciendo uso de herramienta Genially

3. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA ACTUAL _____________________________________________________________________________

DOMINIO 1. PROMOCIÓN DE SALUD

1: Toma de Conciencia de la Salud

¿Para usted que es gozar de salud? _______________________________________________________________________________________

Cuestionario de Perfil de Estilo de Vida Promotor de Salud (PEPS II)

DATOS OBJETIVOS ALTERADOS ________________________________________________________________________________________

DATOS SUBJETIVOS ALTERADOS ________________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA SEGÚN NANDA

Riesgo Nutricional -Cuestionario "Conozca Su Salud Nutricional"

¿En qué consiste su hábito alimentario?

DATOS OBJETIVOS ALTERADOS ________________________________________________________________________________________

DATOS SUBJETIVOS ALTERADOS ________________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA SEGÚN NANDA

DATOS OBJETIVOS ALTERADOS ________________________________________________________________________________________

DATOS SUBJETIVOS ALTERADOS ________________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA SEGÚN NANDA

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN /INTERCAMBIO

Cuestionario de Valoración de Incontinencia Urinaria

DATOS OBJETIVOS ALTERADOS ________________________________________________________________________________________

DATOS SUBJETIVOS ALTERADOS ________________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA SEGÚN NANDA

¿Qué hallazgos encuentra al realizar la valoración abdominal?

DATOS OBJETIVOS ALTERADOS ________________________________________________________________________________________

DATOS SUBJETIVOS ALTERADOS ________________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA SEGÚN NANDA

¿Qué hallazgos encuentra al realizar la valoración de la piel?

DATOS OBJETIVOS ALTERADOS ________________________________________________________________________________________

DATOS SUBJETIVOS ALTERADOS ________________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA SEGÚN NANDA

¿Qué hallazgos encuentra al realizar la valoración del sistema respiratorio?

DATOS OBJETIVOS ALTERADOS ________________________________________________________________________________________

DATOS SUBJETIVOS ALTERADOS ________________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA SEGÚN NANDA

¿Qué hallazgos encuentra al realizar la valoración del patrón del sueño?

Durante el último mes

Pruebas de laboratorio clínico y medios de

DATOS OBJETIVOS ALTERADOS ________________________________________________________________________________________

DATOS SUBJETIVOS ALTERADOS ________________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA SEGÚN NANDA

DATOS OBJETIVOS ALTERADOS ________________________________________________________________________________________

DATOS SUBJETIVOS ALTERADOS ________________________________________________________________________________________

¿Qué hallazgos encuentra al realizar la valoración de la función cardiovascular?

DATOS OBJETIVOS ALTERADOS ________________________________________________________________________________________

DATOS SUBJETIVOS ALTERADOS ________________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA SEGÚN NANDA

Interpretación del Resultado

DATOS OBJETIVOS ALTERADOS ________________________________________________________________________________________

DATOS SUBJETIVOS ALTERADOS ________________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA SEGÚN NANDA

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN /COGNICIÓN

1: Atención-2: Orientación-3: Sensación / Percepción

Escala Visual Análoga: EVA (evaluación de la intensidad del dolor)

Valoración del Estado Mental:

COMA LEVE: 13-15 SIN COMA: 15

DATOS SUBJETIVOS ALTERADOS ________________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA SEGÚN NANDA

DATOS OBJETIVOS ALTERADOS ________________________________________________________________________________________

DATOS SUBJETIVOS ALTERADOS ________________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA SEGÚN NANDA

1: Auto concepto-2: Autoestima y 3: Autoimagen

¿Qué hallazgos encuentra al realizar la valoración el estado emocional?

¿Usa la fuerza o el poder para causar lesión o abuso? _ descríbalas_______________________________________________________

Nombre: ____________________________________ Documento: _