Año académico: Sexto.

Unidad curricular: AIA.

Tema:
4.1 Infarto agudo del miocardio.
4.2 Edema agudo del pulmón.
4.3 Crisis hipertensiva.
4.4 Status asmático.
4.5 Paro cardiorrespiratorio.
4.7 Cetoacidosis diabética.
Semana de continuidad de Universidad en Casa: Semana 22.
Semana del P1: Semana 6.

1. Explique el tratamiento de la agudización grave del asma (Status asmático).

Estos objetivos se logran mediante el uso juicio- so de medicamentos como

broncodilatadores, flui- dos, corticosteroides y antibióticos; mantenimiento de las vías
aéreas permeables (por lo que si es necesa- rio, se procederá a la aspiración de
secreciones) y, en algunos casos, intubación endotraqueal y soporte respiratorio
mecánico cuando exista compromiso severo de la vía aérea.
Como la hipoxemia está presente se administrará oxígeno húmedo mediante cánula
nasal o tenedor, de 2 a 4 L/min o la máscara Venturi a flujo alto (7 a 10 L/min), que
son los métodos indicados para pro- veer una adecuada fracción inspiratoria de
oxígeno. Si se requiere mayor concentración de este gas para mejorar la hipoxia, es
seguro que el paciente necesi- te de intubación y apoyo ventilatorio mecánico.
Para el alivio de la broncoconstricción se utilizan los broncodilatadores, de los cuales
los beta agonistas

de acción corta, como el salbutamol, la terbutalina y el fenoterol, son los de elección.

La vía de adminis- tración de estos fármacos puede ser oral, intravenosa, subcutánea
e intramuscular, o en forma de aerosol, pero se prefiere esta última por su eficacia y
por causar menos efectos colaterales indeseables. La aminofi- lina (metilxantina)
 puede utilizarse si el tratamiento inicial con broncodilatadores no logra la mejoría es-
perada.
Los esteroides suprimen la reacción inflamatoria y mejoran la obstrucción bronquial y
están indica- dos en el EMA. Entre ellos tenemos la metilpredni- solona y la
hidrocortisona por vía EV, siendo esta última la más utilizada en nuestro país.
La hidratación será ligeramente superior a las ne- cesidades (una velocidad de
infusión de 100 a 150 ml por hora es razonable; se añaden las necesidades de
electrólitos cuyos valores deben ser controlados en forma periódica mediante
ionogramas), de manera que se evite la deshidratación y así facilitar la fluidifica- ción
de las secreciones y la eliminación de tapones mucosos que obstruyan las vías
aéreas.
El uso de antibióticos está condicionado a la pre- sencia de infección respiratoria. Una
pauta recomen- dable de tratamiento inicial con antibióticos es el uso de
cefalosporinas, con preferecia de la segunda generación. La amoxicilina, trimetoprim-
sulfame- toxazol o la eritromicina, son opciones terapéuticas útiles.
Recientemente han sido propuestas nuevas medi- das terapéuticas en el status, como
el uso del mag- nesio y los bloqueadores de los canales del calcio. La heparina se ha
utilizado en aerosoles; nosotros la usamos a dosis altas, por vía EV por corto tiempo,
con buenos resultados.

Algunos pacientes se agravan; la agitación progresi- va, el uso manifiesto de la musculatura

accesoria de la respiración, el bloqueo auscultatorio pulmonar, el pulso paradójico, la cianosis y la
toma de conciencia, son indicios clínicos de ello. La presencia en la he- mogasometría arterial de
una Pa O2< de 60 mmHg y una Pa CO2> de 50 mmHg, con pH< de 7,35, esta- blecen el diagnóstico
de fallo respiratorio agudo y exigen ventilación mecánica inmediata para evitar la muerte.

Prácticamente la mayoría de los pacientes respon- den a estas medidas en horas o días, y el
traslado (alta de la Unidad de Cuidados Intensivos) hacia una sala general, donde deben continuar
con una vigi- lancia y terapéutica especializadas, estará condicio- nado a la mejoría clínica,
funcional y gasométrica.
 2. A su guardia médica acude, en horas de la madrugada, un paciente
masculino de 58 años de edad con antecedentes de ser hipertenso, presenta falta
de aire intensa que lo despertó, con sensación de muerte que le provoca gran
desesperación e ir de inmediato al médico. Al examen físico usted comprueba
disnea intensa, sin cianosis, estertores crepitantes finos, en ambos campos
pulmonares, que han ido ascendiendo hacia los vértices en poco tiempo, Tensión
arterial = 200/110 mm/hg. Taquicardia sinusal al EKG sin otras alteraciones. Con
relación a este caso descrito anteriormente responda:

a. Realice el resumen sindrómico.

b. Mencione diagnostico nosológico.

Edema agudo de pulmon

c. Mencione tres diagnósticos diferenciales y justifique su planteamiento.

Guía diagnóstica para diferenciar el edema agudo pulmonar

cardiogénico del no cardiogénico
Cardiogénico No cardiogénico

HISTORIA
Evento cardíaco agudo Evento cardíaco agudo no conocido conocido (pero puede ser
posible)
EXAMEN FÍSICO
Estado de bajo gasto Estado de flujo elevado periférico frecuente (periferia tibia)
(periferia fría)
Cardiomegalia frecuente Cardiomegalia no habitual Galope ventricular No galope
Ingurgitación venosa No ingurgitación venosa Pulso normalPulso saltón
(rápido) o débil
No enfermedad Evidencia de enfermedad subyacente subyacente (síndrome
nefrótico, tumor cerebral)
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
ECG
Repercusión de Generalmente normal cardiopatía
RAYOS X DE TÓRAX
Distribución circulatoria Distribución circulatoria perihiliar periférica
ENZIMAS CARDÍACAS
Frecuentemente Frecuentemente normales elevadas
PRESIÓN CAPILAR PULMONAR
> 2,4 kPa o 18 Torr < 2,4 kPa o 18 Torr
CORTOCIRCUITOS PULMONARES
Pequeños Grandes
RELACIÓN DE LAS PROTEÍNAS EDEMA / SUERO
< 0,5 > 0,7
 Explique la conducta a seguir en urgencias

2. Mencione cinco factores desencadenantes de Cetoacidosis diabética.

1. Debut de la diabetes mellitus (sobre todo en

los menores de 20 años).
2. No administración de insulina o dosis insufi-
ciente de ésta.
3. Infecciones en general: piodermitis, abscesos,
pielonefritis, enfermedad diarreica aguda o
respiratoria, pancreatitis aguda, tromboflebi-
tis aguda.
4. Transgresiones dietéticas.
5. Stress físico o psíquico.

Siempre que pueda determinarse la causa del cuadro, se debe tratar de eliminar el
o los factores precipi- tantes si existen, como arritmias cardíacas, hiper- tensión
arterial severa, infecciones, etc.
Ante la rapidez de instalación del cuadro y la gra- vedad de los síntomas, el
tratamiento debe aplicarse de forma inmediata evaluando constantemente la
respuesta para tomar las decisiones necesarias y ade- cuadas en caso de su
progresión.
Como la congestión vascular se produce en los pulmones, se debe tratar de
disminuir el gasto del ventrículo derecho y así aminorar la cantidad de san- gre
que llegue a ellos, por lo que el paciente se man- tendrá sentado y con las piernas
colgando fuera del lecho, y se aplicarán torniquetes bien proximales en tres de las
cuatro extremidades: se debe tener cuida- do de mantener los pulsos arteriales
fuertes, y los torniquetes se aflojarán y rotarán cada 15 min para evitar el
compromiso circulatorio del miembro.
Como el líquido intralveolar interfiere con la hematosis, debe suministrarse
oxígeno al 100 %, si es posible a presión positiva continua, con máscara o por
catéter nasal. Puesto que este líquido contiene gran cantidad de albúmina es muy
espumoso, lo que compromete más aún la respiración, por lo cual debe lavarse en
solución alcohólica acuosa al 30 o 50 %, ya que el alcohol actúa como
antiespumante.
Se canaliza una vena preferiblemente con trócar o con aguja lo más gruesa
posible, para la introduc- ción de medicamentos.
Se administra morfina, 0,1 mg/kg/peso corporal, EV, para reducir la ansiedad y los
estímulos adre- nérgicos vasoconstrictores del lecho arteriolar y ve- noso, lo que
aumenta la capacitancia del lecho vascular y alivia la precarga. La dosis puede
repe- tirse en 30 min de no conseguirse mejoría, pero debe tenerse disponible
equipamiento para intubar al pa- ciente y ventilarlo mecánicamente, o naloxona
para neutralizarla, en caso de producirse depresión res- piratoria.
De forma simultánea se administran diuréticos, con preferencia de asa; éstos se
repetirán a los 30 min si no se ha controlado el cuadro. Se recomienda:
furosemida, 1 mg/kg de peso; o bumetidina, 1 mg; o torasemida, 10 mg por dosis.
Todos estos medica- mentos disminuyen la volemia y alivian así el ede- ma
pulmonar, pero si se utiliza furosemida, ésta tiene
además un efecto venodilatador que reduce el retor- no venoso y alivia la
congestión pulmonar aun an- tes de iniciarse la diuresis.
El inotropismo se mejora con digitálicos de acción rápida por vía EV, digoxina,
deslanósido o ouabaína en las dosis ya mencionadas. Si el enfermo ya utili- zaba
digital, o la disfunción es diastólica, se emplea- rán aminas simpaticomiméticas,
como la dopamina o dobutamina en las dosis ya recomendadas.
Es conveniente disminuir la poscarga si el paciente no se encuentra en colapso
circulatorio; para ello se utiliza el nitroprusiato sódico en infusión continua EV, a
 razón de 0,5 a 8 mcg/kg de peso corporal/min, aunque también se emplea
nitroglicerina, sobre todo si se sospecha una causa isquémica, en infusión EV, 0,5
a 3 mcg/kg/min o 0,5 a 1 ml de solución al 0,1 % (1 mg por ml), EV muy lento, que
es más rápida de administrar que preparar la solución para la infu-

sión continua, y que puede repetirse a los 30 min si fuese necesario.

Se emplea también aminofilina, 250 mg EV, muy lento y diluido en igual volumen
de dextrosa al 5 %, que alivia la broncoconstricción, aumenta el flujo renal,
potencia la acción de los diuréticos y mejora la contractilidad cardíaca, y puede
repetirse a la hora si fuese necesario.
En alguno de los cuadros de etiología no cardio- génica suele ser necesario
indicar algún medicamento específico, como esteroides, albúmina o antihista-
mínicos.
Si con estas medidas no se yugula el cuadro, se debe realizar una sangría de 250
a 350 ml o la intubación endotraqueal con ventilación mecánica con equipo
volumétrico, y si es posible, con presión positiva al final de la espiración.
 1. Debut de la diabetes mellitus (sobre todo en

los menores de 20 años).

2. No administración de insulina o dosis insufi-

ciente de ésta.

3. Infecciones en general: piodermitis, abscesos,

pielonefritis, enfermedad diarreica aguda o

respiratoria, pancreatitis aguda, tromboflebi-

tis aguda.

4. Transgresiones dietéticas.

5. Stress físico o psíquico.