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Fecha de elaboración:
INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES LABORALES
I. INFORMACION DE LA INVESTIGACION
FECHA DE LA INVESTIGACION DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCIÓN CÓDIGO
Día Mes Año
RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN
HORA EN LA QUE SE REALIZÓ LA INVESTIGACIÓN
Nombre completo Cargo
P
DE Hrs Min Am✘ Pm A Hrs Min Am ✘
m
II. INFORMACION DE LA EMPRESA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL NIT. N°
N°
DIRECCION PRINCIPAL
DEPARTAMENTO TELEFONO
MUNICIPIO CORREO ELECTRONICO
III. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR
Plant Estudiante o Independie
TIPO DE VINCULACIÓN Misi n Cooperado
a Aprendiz nte
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
TIPO DE IDENTIFICACIÓN C.C. C.E. N.U. P.A. T.I. FECHA DE NACIMIENTO GENERO EDAD
Feme
DIRECCIÓN Día Mes Año Masculino Años
nino
TELEFONO EPS A LA QUE ESTA AFILIADO
CORREO ELECTRONICO AFP A LA QUE ESTA AFILIADO
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ARL A LA QUE ESTA AFILIADO
CARGO
Urba
ZONA Rural OCUPACIÓN HABITUAL
na
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA Día Mes Año AREA DE TRABAJO
ANTIGÜEDAD EN EL CARGO JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
Diurn Nocturn Turn
SALARIOS U HONORARIOS Mixto
o o os
IV. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE LABORAL
FECHA DE OCURRENCIA Día Mes Año HORA Hrs Min Am Pm LUGAR
DIA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIO EL EVENTO L M M J V S D JORNADA EN LA QUE SUCEDE
Norm
EL TRABAJADOR ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL (Especifique si la respuesta es negativa) Extra
al
Si No CUAL
TIPO DE ACCIDENTE (Seleccione una opción y especifique) Violencia Deportivo Prop sitos del trabajo
Recreativo/Cult
Tr nsito
Dentro de la ural
Fuera de la Otra
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE
empresa empresa empresa
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA TIEMPO LABORADO PREVIO AL AT
Urba
Rural HORAS MINUTOS
na N
¿EL TRABAJADOR RECIBIÓ INDUCCION AL CARGO EN S&ST? Si IPS QUE ATENDIO AL ACCIDENTADO
o
N
¿EL TRABAJADOR RECIBIÓ ATENCIÓN OPORTUNA DE PRIMEROS AUXILIOS? Si
o
N
¿HABÍAN OCURRIDO EVENTOS SIMILARES ANTERIORMENTE? Si
o
N NÚMERO DE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL
¿SE HAN PRESENTADO OTROS ACCIDENTES EN EL ÁREA DE TRABAJO? Si ACCIDENTE LABORAL
o
¿SE HABÍA CONSIDERADO ESTA CONDICÍON COMO PRIORITARIA EN EL Si ¿EL TRABAJADOR HA ESTADO INVOLUCRADO EN OTROS ACCIDENTES Si
PANORAMA DE RIESGOS? N LABORALES ANTERIORES? N
o
N o
N
¿EL EVENTO SIMILAR FUE INVESTIGADO? Si ¿SE CUENTA CON PANORAMA DE RIESGOS ACTUALIZADO? Si
o o
OTRAS CAPACITACIONES QUE EL TRABAJADOR HALLA RECIBIDO
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APELLIDOS Y NOMBRES DOCUMENTO DE IDENTIDAD CARGO QUE DESEMPEÑA
ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
CAUSAS DIRECTAS O INMEDIATAS CÓDIGO
FACTORES DE TRABAJO
FACTORES PERSONALES
2. ¿PORQUÉ?
3. ¿PORQUÉ?
4. ¿PORQUÉ?
5. ¿PORQUÉ?
CORR/TIVO
CORR/TIVO
CORR/TIVO
CORR/TIVO
SOBRE CAUSAS BÁSICAS
CORR/TIVO
CORR/TIVO
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FECHA DE VERIFICACIÓN ESTADO DE LA ACCIÓN AJUSTES U OBSERVACIONES
Día Mes Año
Día Mes Año
Día Mes Año
FIRMA: FIRMA:
NOMBRE DEL ENCARGADO DEL PROGRAMA NOMBRE PROFESIONAL CON LICENCIA S.O.
CARGO: CARGO:
IDENTIFICACIÓN: IDENTIFICACIÓN:
FIRMA: FIRMA:
FIRMA
Nombre Nombre
Cargo Cargo
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ANEXOS ANZI Z 16.2
perior
ificado en otra parte
nivel
de
ura
al
eléctrica
as extremas
usticas, toxicas o nocivas
e publico
otorizados
ques
LESION
te
aciones
ogamiento
ica
ica
ral
contagiosa
gullamiento
nchazo
el o tejido subcutáneo
ce
rocución
minada
ECTADA
s
o la audición)
tico y visión
barbilla
entido del gusto y garganta
os y sentido del olfato
ón de las partes antes citadas)
otra parte
o
n otra parte
iores
brazo
eca y dedos)
s)
múltiples
ficadas en otra parte
os internos
columna y medula
órganos internos
s pélvicos, nalgas
y dedos
ION
ntal anormal)
eptiles (Vivos))
ntar, halar, empujar, etc.)
presión
s (Vacios o llenos)
sos y superficies de trabajo)
ica
s químicos
patos
biental)
s
as
os
mo
imales y sus productos)
cluyendo partes fijas de los edificios)
ellas, jarros, frascos)
onadas a motor
nada a motor
bjetos o sustancias calientes)
cados en otra parte
ntificados en otra parte
tátiles)
n otra parte)
erza mecánica
e (Platinas, varillas, alambres, etc.)
ficados en otra parte
cables)
olvo, laminas, varillas, moldeados, etc.)
de energía
diactivo
tos para limpieza
eriales de desperdicio
AR (Causas inmediatas)
ntes
stuario
ados en otra parte
s peligrosos
plazamiento
otegido
distintos a los riesgos públicos
s
specificadas en otra parte
n insuficiente
al peligrosa
nmediatas)
uipo móvil eléctrico o de presión
ponibles
rsonal seguro
rtir
, molestar, asustar, reñir, etc.
quipo
artes del cuerpo
el piso o las vecindades
os de seguridad
ad insegura
tura insegura
ción
. Inseguramente
uro
o en otra parte
uro
decuados
ausa básica)
eficientes
ada
isiciones
ente
nadecuados
de trabajo
ausa básica)
inadecuada
a inadecuada
ógica
ológica
ento
d
nte