Artículo de revisión
El impacto clínico de los bifosfonatos en el tratamiento de conductos
Mothanna K. AlRahabi, MSc, PhD, Hani M. Ghabbani, ABE, Dip.FRCD (C).
ABSTRACTO
‫نظير الهيكلة املستقرة من بيروفسفات التي تقمع‬
‫فهي البايفوسفونيت‬. ‫مما أدى إلى انخفاض ارتشاف العظم‬
‫ يعتبر نخر عظم الفك تأثير نشاط األوستيوكالست‬.‫العظام‬
‫حيث أنه تختلف نسبة انتشار أدوية أساسية في عالج هشاشة‬
.‫ ومن املمكن سلبي من عالج البايفوسفونيت‬28% ‫ إلى‬0% ‫من‬
‫ميكن تأخير عالج تنخر عظم الفك من البايفوسفونيت‬.)
‫يقلل من أن يسببها قلع االسنان والرضح( صدمة نفسية‬
‫ وبالتالي‬.‫ ونقترح قد يكون قناة اجلذر أو حتى القضاء على احلاجة لقلع السن‬.‫خطر تنخر عظم الفك املرتبط بالبايفوسفونيت‬
. ‫أفضل عالج لألسنان من مرض لبي أو محيط الذروة‬
Los bisfosfonatos son análogos estructurales estables de
pirofosfato, que suprimen la actividad de
osteoclastos, que conduce a la disminución de la resorción ósea. Son
medicamentos esenciales en el tratamiento de la osteoporosis. La
osteonecrosis de la mandíbula es un efecto adverso grave del tratamiento con
bisfosfonatos. La prevalencia de osteonecrosis bisfosfonato-relacionado de la
mandíbula varía de 0% a 28%, y puede ser desencadenada por la extracción
dental y trauma. El tratamiento de conducto puede retrasar, o incluso eliminar,
la necesidad de la extracción del diente, y por lo tanto, puede reducir el riesgo
de osteonecrosis por bisfosfonatos conexo de la mandíbula. Sugerimos que
este podría ser el mejor tratamiento para los dientes con pulpa y / o
enfermedad periapical.
Arabia Med J 2018; Vol. 39 (3): 232-238
doi: 10.15537 / smj.2018.3.20923
De la Facultad de Odontología de la Universidad Taibah, Medina Al Munawwarah,
Reino de Arabia Saudita.
La correspondencia de direcciones y solicitud de reimpresión a: Dr. Mothanna AlRahabi,
Profesor Asociado de la Facultad de Odontología de la Universidad Taibah, Medina Al
Munawwarah, Reino de Arabia Saudita. E-mail: mrahabi@taibahu.edu.sa ORCID ID:
orcid.org/0000-0002-3405-9524
232 www.smj.org.sa Arabia Med J 2018; Vol. 39 (3)
si el tratamiento de
isphosphonates la osteoporosis,
(BPS) y también
son un medicamento se utilizan
esencial en en el
tratamiento de ciertos tipos de cáncer. 1 En 1995, Estados Unidos aprobó
la primera BP, Fosamax o alendronato sódico, producida por Merck & Co
para su uso en el tratamiento de la osteoporosis. 2 Otros desarrollos
llevaron a la introducción de nuevas generaciones de BPs, que se
caracterizan por sus efectos de acción prolongada que mejoran la
conformidad del paciente. 2 Actualmente, BP son un componente esencial
en el tratamiento de la osteoporosis. 1
Bisfosfonato se describe ampliamente en todo el mundo. 2 En los países de la
Unión Europea, aproximadamente el 5% de la población mayor de 50 años o
más tiene osteoporosis, y recibe tratamiento con BP con frecuencia. 3 Al igual que
con cualquier otro medicamento, BP tienen efectos secundarios; osteonecrosis
de la mandíbula (BRONJ) relacionada con el uso BP tiene importantes
implicaciones médicas y dentales. 4
El propósito de esta revisión es proporcionar una visión general de BP,
poner de relieve sus implicaciones en el tratamiento endodóntico, y proporcionar
directrices para promover el cuidado oral en todos los pacientes que reciben
terapia de BP durante el tratamiento del conducto radicular, para evitar BRONJ.
bisfosfonato propiedades y efectos.
Los bisfosfonatos son análogos estructurales estables de pirofosfato, que
se depositan en la superficie del hueso en los primeros pocos minutos u
horas después de la absorción, con BP no unido rápidamente eliminado
por vía renal. 1,4
Los bisfosfonatos suprimen la actividad de los osteoclastos, lo que
conduce a una disminución de la resorción ósea. 5 Los efectos de BPs
varían de acuerdo a la generación que pertenecen (primera, segunda, o
tercera generación). La primera generación (que no contienen nitrógeno)
BPs inducen apoptosis por la formación de un análogo tóxico de trifosfato
de adenosina, mientras que la segunda y tercera generaciones (que
contienen nitrógeno BP) función de inhibición de osteoclastos por la
orientación de la enzima farnesil difosfato sintasa, que es necesaria para
modificación post-traduccional de pequeña trifosfato de guanosina (GTP)
proteínas de unión a. 1 Tanto la potencia y la fuerza de unión a
hidroxiapatita difieren en gran medida entre individuo
compuestos. 6
tabla 1 muestra los tipos de BPs, sus modos de acción, y ejemplos de
BPs disponibles comercialmente.
ACCESO ABIERTO
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Tabla 1 - Tipos y modo de acción de los bifosfonatos ( BPS).

Generacion Tipo Ejemplos Modo de acción

Primera generación que no contienen El etidronato (Didronel® Norwich Pharmaceuticals, La formación de un derivado de ATP que disminuye
nitrógeno Inc. North Norwich clodronato (Bonefos® Bayer función de los osteoclastos y estimula
BP osteoclástica, celular programada
PLC, Reino Unido) tiludronato (Skelid® Sanofi-Aventis Australia la muerte por apoptosis.

Pty Ltd)
Segunda Alquil-amino no nitrógeno Pamidronato (Aredia®, Novartis International AG, Previene la formación de esterol por la ruta de
generación que contiene BP Basilea, Suiza) El alendronato isoprenoides a través de la prohibición de su
(Fosamax ®, Merck & Co., Inc. pirofosfato de farnesilo
Kenilworth, Nueva Jersey, EE.UU.) ibandronato sintasa de la enzima
(Boniva®Roche y GlaxoSmithKline Brentford, Londres,
Reino Unido)

Olpadronato (olpadronato Sodium®,

PharmaChem EE.UU.)

Tercera generación nitrógeno heterocíclico Risedronato (Actonel, Sanofi SA Gentilly, Francia) Previene la farnesil pirofosfato sintasa
que contiene BP Zoledronato (Reclast® Novartis Pharma AG, De FPPS enzima y estabiliza cambios
Suiza) conformacionales.

ATP - trifosfato de adenosina, NBP - bisfosfonatos que contienen nitrógeno,

De FPPS - farnesil pirofosfato sintetasa enzima

Los efectos secundarios de los bifosfonatos. Al igual que con cualquier área del hueso de la mandíbula superior o inferior expuesta, en la región
otra droga, BP tienen sus propios efectos secundarios. BP orales pueden maxilofacial, que no se recuperan dentro de las 8 semanas después del
causar náuseas, dolor epigástrico, esofagitis y úlcera gástrica. 7,8 Mialgia, diagnóstico en un paciente que toma un BP, que no ha recibido la terapia de
artralgia, fiebre de bajo grado, dolor de cabeza y dolor de huesos debido a una radiación en la región maxilofacial. 22

respuesta de fase aguda temporal podría ocurrir durante las primeras 24 a 72

horas siguientes (IV) la administración intravenosa de bps. 9 Algunos informes La ocurrencia de BRONJ se ha correlacionado con 2 hipótesis: en primer
indican una asociación entre la fibrilación auricular y el uso de BP. 7,10,11 No hay lugar, BPs tienden a estar altamente concentrado en la mandíbula debido a la
evidencia definitiva del aumento del riesgo de cáncer de esófago o cáncer alta vascularización, causando un efecto anti-angiogénico, y en segundo lugar,
gástrico en pacientes hombres y mujeres que toman BP. 12 Un estudio de series su efecto citotóxico sobre los osteoclastos y células del ligamento periodontal

de casos que los datos extraídos de las 2 principales centros de atención Suprime recambio óseo. 23,24

primaria en el Reino Unido mostraron que no había relación entre BP y el

cáncer de esófago, pero que el uso de alendronato durante una corta duración La prevalencia de BRONJ varía de 0% a 28%, con una mayor
podría aumentar la posibilidad de cáncer gástrico. 13 Los bisfosfonatos pueden incidencia asociada con el uso de IV BP que contiene nitrógeno. 25 El
ocasionalmente causar uveítis, escleritis, y la enfermedad inflamatoria orbital. 14-16 tipo de BP, frecuencia de uso, y duración de la terapia son todos los
Atípico proximal femoral fracturas podría ocurrir con el uso a largo plazo de factores que tienen efectos sobre BRONJ. Por otra parte, el uso oral
BP. 17,18 BP está asociado con no más de un 4% de incidencia de BRONJ. 26

extracciones dentales y trauma gatillo 64% de los casos BRONJ; 27 periodontitis

osteonecrosis de la mandíbula (BRONJ) relacionada con bisfosfonato. osteonecrosis
relacionada con bifosfonatos de la mandíbula es uno de los efectos adversos
graves del tratamiento con BP. 19,20
Se reportaron los primeros casos de BRONJ relacionados con BP hace más
de una década. 21 La Sociedad Americana para Bone and Mineral Research
(ASBMR) define BRONJ como una
Divulgar. Los autores no tienen ningún conflicto de intereses, y el trabajo no fue
apoyado o financiado por un laboratorio farmacéutico.
acompaña a 84% de los casos BRONJ. 28 Los diagnósticos diferenciales
de BRONJ incluyen sinusitis, osteítis alveolar, patología periapical,
gingivitis / periodontitis, y algunos tipos de displasias cemento-óseo con
la resorción secundaria. 29 El hueso necrótico expuesto puede seguir
siendo asintomáticos para una larga duración. 27 La inflamación de los
tejidos que rodean estas lesiones causarán signos y síntomas tales
como la movilidad dental, inflamación de los tejidos blandos, eritema,
úlceras en la mucosa y los tejidos blandos, 25,30 parestesia, o incluso
adormecimiento de la rama asociada del nervio trigémino. 31 Los signos y
síntomas pueden aparecer antes de osteonecrosis se vuelve
clínicamente perceptible. 25,32

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Tabla 2 - signos y síntomas de la relacionada con el bisfosfonato clínicos

implicaciones clínicas de endodoncia de los bifosfonatos.
osteonecrosis de la mandíbula (BRONJ).
necrosis pulpar es el resultado de la invasión de microorganismos en el

signos tradicionales de Posibles signos clínicos y síntomas asociados con la

sistema de canal de la raíz, lo que lleva a la infiltración y la inflamación a
BRONJ relacionada con el bisfosfonato través del foramen apical, en los tejidos periapicales, provocando un
osteonecrosis de la mandíbula BRONJ aumento de la actividad osteoclástica y la resorción ósea. 34,35
hueso mandibular Dolor en el diente o hueso de la purulencia
necrótico expuesto La hinchazón de la fístula y el
seno de la mandíbula afectada Las células inflamatorias activadas secretan múltiples proteínas,
la movilidad de los dientes
incluyendo citoquinas (es decir, la interleucina 6 o TNF-a) y las proteínas
Trismo que no cicatriza
alvéolos de extracción degradantes (es decir, colagenasa o proteinasas) que interfieren con la
Las úlceras en tejidos blandos curación. 36 endotoxinas bacterianas activarán el sistema del complemento,
deformación bruto en la mandíbula inferior
todos estos factores provocan la diferenciación de los macrófagos en los
Resorción ósea
osteoclastos. 37

Tabla 2 muestra los signos y síntomas clínicos de osteonecrosis

El BPS se dirigen a la resorción ósea mediada por osteoclastos, y la
bisfosfonato relacionada de la mandíbula (BRONJ). La mayoría de los casos remodelación ósea en última instancia de inhibición. Este proceso puede
de BRONJ se someten a un tratamiento conservador; el régimen de interferir con la curación de las lesiones periapicales después de un tratamiento

tratamiento incluye la mejora y el mantenimiento de la higiene oral, la de conducto. 38 Las lesiones periapicales pueden ser considerados como factores

eliminación de la enfermedad dental y periodontal, enjuagues bucales con
antibióticos locales, y antibióticos sistémicos. 29 En los casos que no
responden, el tratamiento quirúrgico debe ser considerado; osteotomía del
hueso afectado se debe continuar hasta que se observa el hueso normal. 29
Tabla 3 espectáculos BRONJ sistemas de clasificación y tratamientos
sugeridos, según la Asociación Americana de Cirujanos orales y
maxilofaciales. 33
predisponentes que pueden agravar el desarrollo de BRONJ, después de la
extracción del diente. 39
Un estudio en animales reciente evaluó el papel de las lesiones periapicales
en la exacerbación de la osteonecrosis relacionada con BP de la mandíbula
(BRONJ) después de la extracción del diente. Esto reveló la creciente aparición
de osteonecrosis BP-relacionados después de la extracción de dientes con
lesiones periapicales, y señaló que las lesiones periapicales deben ser
controlados antes de la extracción del diente, para minimizar el riesgo de
BRONJ. 39

Tabla 3 - osteonecrosis bisfosfonato relacionada de los sistemas de la mandíbula de estadificación de acuerdo con la Asociación Americana de Cirujanos y oral y maxilofacial
tratamientos sugeridos. 21

Escenario Especificación Tratamiento

En la categoría de riesgo No hay evidencia de hueso expuesto o necrótico en
los pacientes tratados con bisfosfonatos
etapa 0 hallazgos clínicos inespecíficos y síntomas tales como dolor
mandibular o Osteosclerosis, pero
sin evidencia clínica de hueso expuesto.
Estos pacientes no requieren tratamiento. 21 Sin embargo, los pacientes deben ser educados en relación
con el riesgo de desarrollar osteonecrosis relacionada con el bisfosfonato de la mandíbula (BRONJ),
incluyendo, de forma rápida informes cada signo y síntoma. Realizar la administración de factor de riesgo local
y clínica periódica y
radiológicos chequeos.
Realizar tratamiento médico (antiséptico, analgésico, antibiótico, y la terapia antiflogístico) y la
gestión de los factores de riesgo locales. 21 la terapia con láser de bajo nivel es una posible opción para el
tratamiento de la osteonecrosis ayudando al proceso de reparación, mejora el índice osteoblástica, y
estimular el crecimiento
del sistema linfático y los capilares sanguíneos. sesenta y cinco Un cuidadoso seguimiento de
la evolución a una etapa superior es necesario.

Nivel 1 Expuesto hueso / necrótico en pacientes asintomáticos Si se expone hueso / necrótico o fístulas están presentes, enjuagarlos con fluidos antisépticos y cubrirlas
sin pruebas de infección con una pasta adhesiva 3 veces al día. En ausencia de un desarrollo de curación, después de 8 semanas,
un enfoque desbridamiento quirúrgico es
posible. 66
Etapa 2 Expuesto hueso / necrótico asociado con la prueba de infección, desbridamiento quirúrgico conservador después de 2 semanas de la terapia médica, para reducir al
tales como el dolor y eritema en la zona mínimo la inflamación., la eliminación de todo el hueso afectado. 67 Administrar los tratamientos con
del hueso expuesto, con o sin antibióticos y antiflogísticos. Los exámenes de seguimiento son
secreción de pus necesario.

Etapa 3 Expuesto hueso / necrótico con dolor, infección. Esta
etapa se asocia con uno o más de los siguientes: fractura
patológica, fístula extraoral,
o la osteolisis se extiende hasta la inferior
frontera o del suelo del seno.
Realizar osteotomías segmentarias o marginales para los casos graves. 67,68 Realizar una cirugía invasiva
sólo si se podría mejorar la calidad de vida del paciente. En otros casos, o si el paciente rechaza la cirugía,
lleve a cabo un enfoque conservador para
controlar los síntomas y prevenir la progresión de la osteonecrosis. 67

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Los pacientes sometidos a terapia de BP están en un riesgo mayor de
desarrollar BRONJ. 40 La extracción de los dientes afectados puede desencadenar
BRONJ. extracción dental podría retrasarse o incluso evitarse mediante la
realización de un tratamiento de conducto en los dientes afectados. 41 tratamiento
del conducto radicular no quirúrgico, como alternativa a la extracción, disminuirá
el riesgo de incidencia BRONJ. 38 El propósito de la terapia del canal de la raíz es
para eliminar la infección y evitar que se infiltren en los tejidos periapicales. 38 En
un estudio, se encontró que la tasa de curación de las lesiones periapicales
después de un tratamiento de conducto radicular en pacientes que toman BP
orales durante mucho tiempo fue del 73,5%; y no fue significativamente
diferencia de la tasa de curación de las lesiones periapicales después de un
tratamiento de conducto en pacientes que no usaron los BF orales (81,6%). 38
La principal limitación del estudio fue el pequeño tamaño de la
muestra. La evidencia de calidad de ese estudio fue moderada. Por lo
tanto, este tema requiere más investigación para explicar la relación entre
el tratamiento de endodoncia y los efectos en los pacientes sometidos a
terapia de BP. 42 Un estudio reciente evaluó el efecto de la IV zolendronato
intencional replantado dientes. 48,49 Las bajas concentraciones de
alendronato podrían inhibir el receptor activador del factor nuclear kappa-ß ligando
(RANKL) de los osteoclastos generados sin influencias citotóxicos. 49 La
importancia clínica de estos hallazgos in vitro no se conocen; estudios
adicionales deben llevarse a cabo para demostrar su capacidad clínica
como un procedimiento terapéutico para los dientes avulsión.
ápice abierto dientes con necrosis pulpar proporciona un gran reto para
los odontólogos; Sin embargo, los últimos años han sido testigos de un
nuevo concepto para el manejo de estos casos que se llama
“revascularización”. 50 Este concepto, basado en la desinfección del sistema
de conductos radiculares y la inducción de hemorragia intracanal a través
del foramen apical crea un ambiente adecuado para células madre
mesenquimales (MSCs endógenos) para diferenciar a varios tipos de células
odontogénicas y completa madurez de la raíz. 50 Los procedimientos de canal
de la raíz de revascularización incluyen la inducción de hemorragia
intracanal a través del foramen apical por la instrumentación más, y esto
puede desencadenar BRONJ. Por lo tanto, los tratamientos de elección en
estos casos son apexificación o apexogénesis.

en el éxito clínico y radiográfico del tratamiento del conducto radicular no

quirúrgico. Los resultados de este estudio revelaron una fuerte relación
entre la duración del tratamiento BP y el éxito del tratamiento de conducto, Clínico recomendaciones. los siguiendo
donde la tasa de éxito aumenta en pacientes con duraciones más cortas recomendaciones podrían reducir el riesgo de BRONJ durante el
de tratamiento BP (menos de 1 año). 43 Además, la limitación principal del tratamiento endodóntico. 51

estudio era de un tamaño pequeño de la muestra, y el período de
observación fue de sólo 12 meses. Se necesitan más estudios sobre este
tema. La mayoría de los pacientes informó de que BRONJ han tenido una
historia de la quimioterapia o la dexametasona uso. 44 Los otros factores de
riesgo de BRONJ son trauma intraoral, alcohol / uso del tabaco, y
preexistentes enfermedad periodontal. 44
1. El consentimiento informado y la comunicación con
médico tratante del paciente son los primeros y más importantes pasos antes de
cualquier procedimiento.
2. Un enjuague de clorhexidina enjuague bucal durante un minuto,
antes de iniciar el tratamiento, se reduce el número de microorganismos en
la cavidad oral, 52 y minimiza la posibilidad de bacteremia que puede estar
presente debido a un trauma del tejido blando.

3. Evitar el uso anestésico con agentes

El tratamiento de conducto puede desencadenar el proceso de BRONJ
vasoconstrictores 53 para reducir el riesgo de vascularización
a través de daño de tejidos blandos, especialmente durante la aplicación de inadecuada, como BP ya tienen efectos anti-angiogénicos. 54
un dique de goma y extrusión apical de los desechos durante la limpieza y
la conformación del sistema de canal radicular. 45 Patel y Saberi 46 series de
4. minimizar el trauma, en particular para los tejidos blandos,
casos descritos de la resorción cervical externo en pacientes que toman
durante dique de goma aplicación abrazadera. 45
BPs, donde no había otra causa posible de la resorción. Aminoácidos que
5. Realizar el trabajo en un entorno estrictamente aséptica.
contienen BPs podrían provocar una respuesta de fase aguda y la
Desinfectar el diente y el dique de goma frotándolos con una solución
liberación de citocinas proinflamatorias, que parece estar asociada con la
desinfectante adecuado durante 2 minutos. 51 La tintura de yodo (5%) ha
liberación de factor de necrosis tumoral alfa (TNF α), La interleucina-1 (IL-1),
demostrado ser uno de los pocos agentes fiables para la desinfección de
y IL6; 46 esto puede iniciar la resorción cervical externo en los dientes. 46 En
dique de goma y superficies de los dientes durante la preparación de un
ratas, la aplicación local de BPs provoca un aumento de la IL-1 y TNF α actividad
campo de trabajo de endodoncia aséptico. 55
que conducen al aumento de los números de odontoclast. 47 Los estudios en
animales revelaron que la aplicación superficial de zoledronato y
alendronato disminuye la reabsorción radicular en reemplazo 6. Evitar la permeabilidad del foramen apical, que
puede aumentar la posibilidad de bacteremia de los escombros extruido. 51 localizadores
apicales electrónicos se utilizan para determinar la constricción apical. Por
lo tanto, puede ser

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se recomienda utilizar los localizadores apicales electrónicos durante la
limpieza y conformación de los archivos mantenidos en la constricción apical y
evitar que la extrusión apical. 56
7. Durante la raíz conformación del canal, utilice níquel titanio
(NiTi) sistemas rotativos y sistemas Evita de movimiento alternativo, que pueden
causar más de extrusión de los desechos. 57
8. Aplique de obturación técnicas con mínimo
riesgo de llenado excesivo y sobre-extensión, para aumentar la eficacia del
tratamiento de conductos radiculares 58 y reducir la posibilidad de irritación del
tejido periapical. 59 La técnica de compactación lateral en frío minimiza el riesgo
de llenado excesivo apical del conducto radicular comparación con las
técnicas de llenado raíz cálidos. 60
9. pacientes de alto riesgo incluyen aquellos bajo IV u oral
La terapia de BP por más de 3 años y los pacientes que presentan problemas
sistémicos (tales como la enfermedad renal crónica, la diabetes y la terapia con
corticosteroides), que requieren atención. 21,61
10. profiláctica uso de antibióticos en los pacientes tratados
con BP antes de un tratamiento de conducto no quirúrgico no ha logrado
consenso. 62 Recomendamos antibióticos profilácticos en los siguientes
casos: 51,63,64 pulpas necróticas en someterse a pacientes tratamiento IV BPs,
los pacientes tratados con BPs orales más de 3 años, y los pacientes con
varios dientes que necesitan tratamiento del canal radicular. Se prefiere
para programar todos los tratamientos durante una sola visita, para limitar
la dosis de la profilaxis antibiótica a un solo régimen.
En conclusión, BP son medicamentos esenciales para el tratamiento de la
osteoporosis. Al igual que con cualquier otra droga, BP tienen sus propios
efectos secundarios. Los pacientes en tratamiento con BP están en un alto
riesgo de desarrollar BRONJ. La extracción de los dientes afectados puede
desencadenar BRONJ. terapia de conducto radicular no quirúrgico, como una
alternativa a la extracción, disminuirá el riesgo de incidencia BRONJ, eliminar
la infección, y evitar que se infiltren en los tejidos periapicales. Existen
medidas preventivas especiales, que deben seguirse estrictamente para
reducir el riesgo de BRONJ durante el tratamiento de endodoncia: el trabajo
debe realizarse en un entorno estrictamente aséptica con un traumatismo
mínimo, se recomiendan antibióticos profilácticos para la pulpa necrótica en
los pacientes sometidos a tratamiento IV BP, pacientes tratado con BPs orales
más de 3 años, y los pacientes con varios dientes que requieren un
tratamiento de conducto. Se prefiere para programar todos los tratamientos
durante una sola visita, para limitar la dosis de la profilaxis antibiótica a un solo
régimen.
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