REGISTRO PREVIO DE ASISTENTES A LA PRACTICA DEPORTIVA RECREATIVA

CLUB DEPORTIVO SANPAY FECHA: ____________________ ENTRENADOR: ____________________________________

A presentado alguno de estos síntomas?

¿Has estado en contacto o Fiebre de 38°C o más
estrecho (cercano), sin usar o Tos
elementos de protección, por o Dificultad para respirar
Afiliacion EAPB Numero de
más de 15 minutos con una o Congestión nasal
Sufre de alguna (Entidad contacto y si es persona con diagnóstico o Escalofrío
No° Nombre completo Identificacion Edad enfermedad ? SI/NO Administradora de Nombre Acudiente menor de edad
confirmado de COVID-19? o ¿has o Fatiga o decaimiento
¿Cuál? Planes y Beneficios) número del estado compartiendo el mismo o Dolor de garganta
¿Cuál? acudiente
lugar por más de 120 minutos o Disminución del sentido del gusto
con una persona con diagnóstico o Disminución del sentido del olfato
confirmado de COVID-19? o Dolor de músculos
o Ninguno de los anteriores

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