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8 Septiembre
8 Septiembre
PP 03/06/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 1 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:
Pública
Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):
ELIZABETH CASTRO MOYA 8 de septiembre de 2020 JARDINCITO ALEGRE 1 4187200053415
I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR
15. Acceso a
16. Acceso a
6. Tipo de 8. Hora 10. Llamada agua para
No. 3. Tipo de documento 9. Hora final frutas y
1. Número de Acompañamiento inicio Exitosa 11. # Total 12. # de 13. # de mujeres 14. # de cocinar o
4. Numero de verduras
documento del 2. Nombre usuario(a) 5. Nombres y apellidos 7. Teléfono de personas niñas y niños gestantes en el personas tomar
documento
usuario(a) en el hogar de 0 a 5 años Hogar mayores de 60
15
16 hh:mm hh:mm
16 dd/mm/aaaa hh:mm