F1.A1.LM5.

PP 03/06/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 1 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:
Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):
ELIZABETH CASTRO MOYA 3 de septiembre de 2020 JARDINCITO ALEGRE 1 4187200053415

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

15. Acceso a
16. Acceso a
6. Tipo de 8. Hora 10. Llamada agua para
No. 3. Tipo de documento 9. Hora final frutas y
1. Número de Acompañamiento inicio Exitosa 11. # Total 12. # de 13. # de mujeres 14. # de cocinar o
4. Numero de verduras
documento del 2. Nombre usuario(a) 5. Nombres y apellidos 7. Teléfono de personas niñas y niños gestantes en el personas tomar
documento
usuario(a) en el hogar de 0 a 5 años Hogar mayores de 60

Opción múltiple, ver Opción múltiple, ver SI / NO / NO SI / NO / NO

hh:mm hh:mm SI / NO
opciones en instructivo opciones en instructivo APLICA APLICA
1. Telefónico
1 1.081.184.174 ANA LUCIA MOYA TOVAR 2. Cédula ciudadanía 1.075.277.996 SHIRLY MILENA TOVAR MEDINA 3224058779 8:15 8:30 SI 7 1 0 2 SI SI
pedagógico
1. Telefónico
2 1.075.806.021 ANDRES FELIPE CASTRO MOYA 2. Cédula ciudadanía 1.004.225.504 LUISA FERNANDA MOYA 3228828327 8:45 9:00 si 5 1 0 0 SI SI
pedagógico
1. Telefónico
3 1.076.514.546 ARIANA SOFIA PEREZ ORDOÑEZ 2. Cédula ciudadanía 1.081.183.628 YASMIN ORDOÑEZ PEREZ 3124982870 9:15 9:30 SI 4 1 0 0 SI SI
pedagógico
1. Telefónico
4 1.081.183.874 DAMIAN CAMILO MEDINA MEDINA 2. Cédula ciudadanía 1.081.182.418 GLORIA CECILIA MEDINA 3218233886 9:45 10:00 SI 5 1 0 0 SI SI
pedagógico
DANNA CATALINA CASTRO 1. Telefónico
5 1.077.245.024 2. Cédula ciudadanía 26.601.428 CATALINA VILLEGAS MEDINA 3114789751 10:15 10:30 SI 4 1 0 0 SI SI
VILLEGAS pedagógico
EDINSON GABRIEL OLIVERO 1. Telefónico
6 1.029.891.452 2. Cédula ciudadanía 1.081.182.984 LUZ MARY ARDILA VALDEZ 3206232214 10:45 11:00 SI 4 1 0 0 SI SI
ARDILA pedagógico
EILYN LUCIANA CORDOBA 1. Telefónico
7 1.076.919.346 2. Cédula ciudadanía 1.075.275.377 YUBLEIDY MEDINA MOYA 3103132463 11:15 11:30 SI 3 1 0 0 SI SI
MEDINA pedagógico
8
9
10
11
12
13
14

15

16 hh:mm hh:mm

Firma del agente educativo

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Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 F1.A1.LM5.PP 02/06/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 2 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:
Pública

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

18. ¿Durante el período de

17. ¿El usuario cuenta aislamiento preventivo, ha 24. Novedad 3.
19. En caso que la respuesta 26. Novedad 5. 27. Novedad 6.
con el carné de vacunas acudido a los servicios de 20.Número
anterior sea “NO” , indague 21.Número de 22. Novedad 1. 23. Novedad 2. (Presuntas
25. Novedad 4. (Hábitos (Hábitos 30. Fecha y hora siguiente
personas con
No. actualizado, según su salud para la aplicación del ¿Por qué no ha asistido a la 19.1 En caso de selecciona en personas (Alertas sociales)
(Alertas situaciones de
(Sedentarismo) alimentarios – alimentarios – 29. Indique los números llamada
edad o período esquema de vacunación de síntomas de emocionales) violencia en el 28. Otras novedades y
cita de vacunación? la pregunta anterior " 7. Otro", aisladas o bajo hogar)
consumo) horarios) de las prácticas
gestacional? niñas, niños o mujeres enfermedades observaciones
mencione cual. cuidado trabajadas
gestantes? respiratorias en
médico
el hogar
Opción múltiple, ver opciones SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
SI / NO SI / NO dd/mm/aaaa hh:mm
en instructivo APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA

1 SI NO 7. Otro NO APLICA 0 0 NO NO NO NO NO NO PRACTICA # 14 07/09/2020 8:15

2 SI NO 7. Otro NO APLICA 0 0 NO NO NO NO NO NO PRACTICA # 14 07/09/2020 8:45

3 SI NO 7. Otro NO APLICA 0 0 NO NO NO NO NO NO PRACTICA # 14 07/09/2020 9:15

4 SI NO 7. Otro NO APLICA 0 0 NO NO NO NO NO NO PRACTICA # 14 07/09/2020 9:45

5 SI NO 7. Otro NO APLICA 0 0 NO NO NO NO NO NO PRACTICA # 14 07/09/2020 10:15

6 SI NO 7. Otro NO APLICA 0 0 NO NO NO NO NO NO PRACTICA # 14 07/09/2020 10:45

7 SI NO 7. Otro NO APLICA 0 0 NO NO NO NO NO NO PRACTICA # 14 07/09/2020 11:15

16 dd/mm/aaaa hh:mm

Firma del agente educativo

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