ELECTIVA CP/

INFORME INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO

OFELIA ROJAS

NRC: 22384

PRESENTADO POR:

RAIZZA FERNANDA ROJAS MARE

ID: 624189
LUISA FERNANDA DEVIA

ID: 678539
ALEXY JOHANA RODRIGUEZ COLINA

ID: 678926

CORPORACION UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS “UNIMINUTO”

ADMINISTRACION EN SALUD OCUPACIONAL
OROCUE CASANARE
AÑO 2020
 TABLA DE CONTENIDO

OBJETIVO……………………………………………………………………………… 4
METODOLOGÍA………………………………………………………………….…….4
GLOSARIO…………………………………………………………………………....…4
REQUISITOS LEGALES…………………………………………………….………... 5
DATOS DE LA EMPRESA……………………………………………………….…….5
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO……………….………5
DIAGRAMA DE FLUJO ………………………………………………………………6
EQUIPO INVESTIGADOR DE AT ………………………………………….……….7
INFORMACION DEL AT ……………………………………………………….……7
DESCRIPCION DEL AT ………………………………………………….……….….7
DESCRIPCIÓN DEL AGENTE QUE PRODUJO EL AT ……………..…………..7
CARACTERIZACION DEL AT …………………………………………………..…7
DESCRIPCIÓN DEL AT POR PARTE DE TESTIGOS ………………………..…7
ANALISIS DE CAUSALIDAD ………………………………………………………8
MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS ………………………….……….9
RECOMENDACIONES DEL GRUPO INVESTIGADOR …………….…………10
CONCLUSIONES …………………………………………………………………….11
BIBLIOGRAFIA …………………………………………………………….………..12
 INTRODUCCIÓN
El trabajo en alturas es considerado como una tarea de alto riesgo que hace parte de infinidad
de labores requeridas en la industria del país; debido a las condiciones que se requieren para
desarrollar tales actividades y las consecuencias que tienen para los trabajadores, se convierte
en un riesgo profesional que requiere reglamentación y regulación especial. Toda tarea u
ocupación que desafíe la gravedad, conlleva a un riesgo de accidente por caída a distinto
nivel. Cualquier trabajo en condiciones normales, no presume mayor siniestralidad; sin
embargo, la falla en algún aspecto personal o de seguridad acarrea frecuentemente
consecuencias negativas. El trabajo en alturas no es ajeno a las adversidades que se pueden
generar de un accidente laboral; por lo tanto, se hace necesario incrementar precauciones e
implementar el programa de protección contra caídas como medida de prevención según lo
descrito en la resolución 1409 del 2012 el cual establece el reglamento de seguridad para
protección contra caídas en el trabajo de alturas.

Determinados sectores productivos han de recurrir con frecuencia a desarrollar trabajos

en altura, algo que, en condiciones de trabajo normales, no ha de suponer mayor
siniestralidad. No obstante, el fallo de la cuerda de la polea de la seguridad acarrea con
frecuencia consecuencias nefastas. Por ello, es necesario extremar las precauciones y exigir
a nuestro sistema de prevención la máxima seguridad para los trabajadores que se exponen a
este riesgo. Un buen equipo, pero también una adecuada formación e información son claves
ELABORO: REVISÓ: APROBÓ:
Equipo investigador de accidentes Jefe inmediato o Supervisor Coordinador SSTAQ
Representante del COPASSTA
Fecha: 10/09/2020 Fecha: 12/09/2020 Fecha: 13/09/2020

OBJETIVO
Dar cumplimiento a la legislación vigente en Seguridad y Salud en el Trabajo, en Colombia, a través de la
Resolución 1401 de 2007, decreto 1072 del 2015, Resolución 0312 del 2019, Resolución 1409 del 2012
identificando las causas inmediatas y básicas que han generado este accidente de trabajo, con el fin de
implementar acciones correctivas y preventivas encaminadas a eliminar o minimizar las condiciones de riesgo
generadoras del evento.

METODOLOGÍA:
La metodología que hemos utilizado para la investigación de este accidente de trabajo es el Diagrama de
Espina de Pescado

GLOSARIO
ACCIDENTE DE TRABAJO: Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o
con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o
psiquiátrica, una invalidez o la muerte.
ACCIDENTE GRAVE: (Res: 1401/2007 Por la cual se reglamenta la investigación de incidentes y
A.T) Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal; fractura de huesos
largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y
tercer grado; lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de
columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el
campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.
CAUSAS BÁSICAS: (Res: 1401/2007 Por la cual se reglamenta la investigación de incidentes y A.T)
Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones por las cuales ocurren los actos y
condiciones subestándares o inseguros; factores que una vez identificados permiten un control
administrativo significativo. Las causas básicas ayudan a explicar por qué se cometen actos subestándares o
inseguros y por qué existen condiciones subestándares o inseguras.
CAUSAS INMEDIATAS: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo general son
observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestándares o actos inseguros (comportamientos que
podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente) y condiciones subestándares o condiciones
inseguras (circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente).

INCIDENTE: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con este, que tuvo el potencial de ser un
accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la
propiedad y/o pérdida en los procesos.
ACTO INSEGURO: Acto inseguro en el trabajo es la acción u omisión del trabajador que origina un riesgo
contra su seguridad y la de sus compañeros
CONDICIONES INSEGURAS: es el estado de algo que no brinda seguridad o que supone un peligro para
la gente.
ACCIONES CORRECTIVAS: (ISO 9001) Acción para eliminar la causa de una no conformidad, y evitar
que vuelva a ocurrir.
ACCIONES PREVENTIVAS: Son aquellas tomadas para evitar que algo no deseado y que nunca ha
sucedido pueda ocurrir.
LECCIONES APRENDIDAS: definirse como el conocimiento adquirido sobre un proceso o sobre una o
varias experiencias, a través de la reflexión y el análisis crítico sobre los factores que pueden haber afectado
positiva o negativamente.
PLAN DE ACCIÓN: Es un tipo de plan que prioriza las iniciativas más importantes para cumplir con ciertos
objetivos y metas.

Resolución 1401 de 2007
Resolución 1409 de 2012
Decreto 1072 de 2015
Resolución 0312 de 2019
REQUISITOS LEGALES
Por la cual se reglamenta la investigación de incidentes y accidentes de
trabajo
Por la cual se establece el reglamento de seguridad para protección contra
caídas en el trabajo en alturas
Por medio del cual se expide el decreto único Reglamentario del Sector
Trabajo Artículo 2.2.4.6.12. / Artículo 2.2.4.6.32
Por la cual se definen los estándares mínimos del SG-SST

DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD Cultivos no perennes
ECONOMICA
RAZON SOCIAL Frutales el Palmar
NIT 900544505-2
DIRECCIÓN Calle 5 N° 4 – 11 Orocué
TELEFONO 633 2023
CORREO frutalesorocue@gmail.com

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO

NOMBRE: Andrés Felipe Perez Ruiz IDENTIFICACIÓN: 1.118.536.957
FECHA DE 15 /02/ 1987 DIRECCIÓN Calle 5 N° 08-11
NACIMIENTO:
TELEFONO: 3102674731 CARGO: Peón Agricola
FECHA DE 12/05/2020 SALARIO: $ 1.500.000
INGRESO:
EPS: Sanitas AFP: Porvenir
ARL: Positiva
Cabe resaltar que para realizar esta investigación hemos conformado el equipo investigador de incidentes y
accidentes de trabajo aplicando la normatividad vigente Res:1401/2007

INVESTIGACION DE ACCIDENTE DE TRABAJO

TRABAJADOR APORTANTE SGSST ARL

INICIO

CONFORMAR EL EQUIPO
INVESTIGADOR INVESTIGAR EL A.T DENTRO
( JEFE INMEDIATO, DE LOS 15 DIAS SIGUIENTE A
SUPERVISOR, VIGIA LA OCURRENCIA.
OCUPACIONAL Y
REPRESENTANTE DE COPASST)

ADOPTAR UNA METODOLOGIA

O FORMATO PARA LA
INVESTIGACION

UTILIZAR
OB LIGATORIAMENTE EL
¿ A.T. SI FORMATO
GRAVE O SUMINISTRADO POR LA
MORTAL ? ARL

NO

DILIGENCIAR EL
FORMATO DE
INVETIGACION DE A.T

ENVIAR FORMATO A EVALUA Y

LA A.R.L COMPLEMENTARA

RECOMENDACIONES DE
MEDIDAS Y ACCIONES
CORRECTIVAS

EMITE RECOMENDACIONES DE
MEDIDAS Y ACCIONES
PROVEER RECURSOS PARA LA CORRECTIVAS, QUE DEBEN DE
IMPLEMENTACION DE LA SER APLICADAS EN UN PLAZO
MEDIDAS Y ACCIONES
NO MAYOR DE (15) DIAS
CORRECTIVAS, QUE RESULTE DE
HAB ILES
LA INVESTIGACION.

APLICAR MEDIDAS Y
ACCIONES CORRECTIVAS,
INGRESANDOLAS AL
CRONOGRAMA DE
ACTIVIDADES DEL SGSST
REMITE INFORME DENTRO DE LOS
(10) DIAS HABILES, SIGUIENTES A LA
EMISION DEL CONCEPTO, JUNTO
CON LA INVESTIGACION Y COPIA
DEL INFORME, A LA OFICINA
ESPECIAL DEL TRAB AJO DEL M.P.S

¿SE CUMPLE IMPLEMENTAR UN

LAS MEDIDAS Y SI RESGISTRO PARA EL
ACCIONES SEGUIMIENTO DE LAS FIN
CORRECTIVAS? AACIONES
EJECUTADAS.

NO

SE INFORMA AL JEFE
INMEDIATO, SUPERVISOR O
VIGIA OCUPACIONAL, SOBRE
EL INCUMPLIMEINTO DE LA
ACCIONES CORRECTIVAS.
CALCULAR INDICADORES DE
CONTROL Y EL IMPACTO DE
LA ACCIONES APLICADAS

ARCHIVAR LAS
INVESTIGACIONES Y
PRUEB AS DE LAS MEDIDAS
CORRECTIVAS APLICADAS,
CON DISPOSICION DEL
M.P.S

FIN

INICIO/FIN ACTIVIDAD DECISION DOCUMENTO

 EQUIPO INVESTIGADOR DE ACCIDENTE LABORAL
Representante Legal Luisa Fernanda Garcia
Coordinador del SG-SSTA Alexy Johana Rodriguez
Representante del COPASST Raizza Fernanda Rojas

INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE

Fecha del Accidente 27/08/2020 Hora 03:20pm Jornada: Normal

Estaba realizando su labor No Especifique? La actividad no correspondía a

habitualmente? la empresa sino a otra entidad
Tipo del Accidente? Propios del Trabajo - Retiro de máquina pesada de una edificación
clausurada
Lugar exacto donde ocurrió el Otra Empresa Sitio exacto Áreas de Producción
accidente? donde ocurrió
el accidente?
Departamento Casanare Municipio Orocué
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
Se encontraban desmantelando una maquina desde 35m de altura, el acceso era por medio de un inmueble el
cual contaba con un hueco ancho que permitía el retiro de la maquinaria, por ser tan pesada la despiezaron
por partes para poderla bajar con un maquinillo que habían alquilado. Luego desinstalaron otro equipo que
estaba en la tercera planta a 15m de altura, solo quedaba bajar una saca big bag que contenía varios elementos
de la maquinaria desmantelada, el trabajador sujetaba la saca por un lado y el compañero por otro, se acercaron
al borde del hueco y amarraron la cuerda de la polea a la saca. El otro cabo de la cuerda lo sujetaba otra
persona que lo había rodeado a una barra de una máquina que había cerca, cuando soltaron la carga el
trabajador cayo por el hueco, desde una altura de 15m, impactando contra las chapas del suelo de la planta
baja.
DESCRIPCIÓN DEL AGENTE QUE PRODUJO EL ACCIDENTE
El agente que produjo el accidente fue una saca de
AGENTE / MATERIAL Saca Big Bag big bag, la cual contenía partes de la maquinaria
que se desmantelo, esta saca tienen una altura de
2.70*2.0 la cual pesaba aproximadamente 300k
OBSERVACIONES No hubo constancia de entrega de ningún arnés ni de ningún
elemento de protección personal.
CARACTERIZACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Tipo de lesión: se identificó que tubo otros traumatismos
Parte del cuerpo afectada: Aquí se identifican ubicaciones múltiples no precisadas ya que estas lesiones
prácticamente fueron generales
Mecanismos del accidente: Caída de personas con desnivelación, desde una altura de 15m
Agente del accidente: Hemos identificado Poleas y otros (Saca Big Bag)
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE POR PARTE DE TESTIGOS
Este informe se ha realizado con la información de testimonios de dos trabajadores que evidenciaron el
accidente, (la tarea que se estaba realizando era excepcional para todos) y demás evidencias que fueron de
vital importancia para la investigación del mismo, las cuales se encontraran en los anexos finales
 ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
Según nuestro Diagrama Espina de Pescado hemos identificado las siguientes causas Básicas e Inmediatas

DIAGRAMA ESPINA DE PESCADO

Teniendo en cuenta la identificación de causas básicas e inmediatas hemos implementado las siguientes
Medidas de intervención preventivas y correctivas en la Fuente, en el Medio y en el Trabajador

CAUSAS INMEDIATAS

CAUSAS INMEDIATAS
 RECOMENDACIONES DEL GRUPO INVESTIGADOR

 Hacer una restructuración de la matriz de riesgos.

 Se recomienda divulgación del A.T y de la lección aprendida.
 Realizar una inducción al personal explicando muy bien sus funciones a realizar.
 Antes de iniciar una labor diseñar el procedimiento de trabajo y el AST en compañía de los
trabajadores que estén involucrados en la tarea.
 Antes de hacer el proceso de contratación de personal verificar que el trabajador sea apto y tenga
las habilidades, destrezas y conocimiento de lo que se va realizar siempre y cuando sea en
coordinación con el supervisor de obra.
 Suministrar los EPP adecuados para la labor a realizar
 Tener presentes sistemas de acceso para trabajo en alturas y trabajos en suspensión
 Capacitar al personal frecuentemente
 CONCLUSIÓN

Finalmente nos llamó muchísimo la atención y cabe resaltar que actualmente con la
aplicación de técnicas de acceso y posicionamiento por cuerdas se realizan una infinidad de
trabajos, que tienen en común ser lugares de difícil acceso, de esta manera se necesita un
personal con experiencia para cumplir esta actividad, de igual forma que cumplan con su
normatividad del sistema de seguridad y salud en el trabajo, para que no vuelva a ocurrir este
tipo de sucesos.

De acuerdo a esto la realización del ejercicio del diagrama de flujo, podemos concluir que
una investigación de accidente de trabajo es un proceso que se debe de realizar de manera
detallada, ya que de allí se espera descubrir las causas que dieron lugar a un accidente de
trabajo y así mismo nos permite crear medidas de acciones correctivas y preventivas, que
posibilita al equipo investigador darlas a conocer y hacer que estas sean practicadas a tiempo
y de manera adecuada, sean propuestas por el SGSST de la empresa o de la ARL.
 BIBLIOGRAFIA

 Resolución 1401 de 2007

 Decreto 1072 de 2015

 Resolución 0312 de 2019

 https://202065.aulasuniminuto.edu.co/pluginfile.php/770270/mod_resource/con
tent/1/Guia%20acciones%20correctivas%20y%20preventivs.pdf