3 teo fspta video 1 y 2 síndromes obstrucrivos

sean bienvenidos hoy la doctora jiménez hillary hablaremos de síndromes obstructivos pulmonares involucran al asma la bronquitis tancia la
enfermedad pulmonar crónica obstructiva y la fibrosis quística estos síndromes son anomalías que limitan el flujo espiratorio la vía respiratoria
tiene algunas características a medida que los bronquios comienzan a dividirse y subdividirse la capa cartilaginosa es reemplazada por músculo
liso cruzado que tiene control por el sistema nervioso autónomo simpático a través de los receptores beta 2 adrenérgicos para producir
broncodilatación y a través de el parasimpático vago y receptores colinérgicos para producir broncoconstricción además el músculo liso cruzado
se ve afectado por diferentes mediadores de la inflamación por ejemplo la histamina que produce broncoconstricción durante el reposo existe
una predominancia de la broncoconstricción durante el ejercicio existe una predominancia de la bronco dilatación el asma el asma es una
enfermedad inflamatoria crónica que presenta síntomas variables que son recurrentes se produce por obstrucción de las vías respiratorias y por
hiperreactividad bronquial es reversible ya sea de manera espontánea o con tratamiento se han identificado desencadenantes el estrés el
contacto con mascotas el ejercicio el polen sustancias químicas el aire frío el humo del tabaco y olores penetrantes el asma bronquial presenta
una respuesta inflamatoria de la vía aérea que produce estrechamiento de las vías respiratorias y este estrechamiento se produce por
broncoespasmo inflamación e incremento de la producción de moco interviene en la fisiopatogenia diferentes grupos celulares en la
fisiopatogenia del asma el punto central es la hipersensibilidad magnificada que se ve afectada por diferentes factores entre ellos interacciones
genéticas que contribuyen a esta hipersensibilidad la inmunoglobulina e es el anticuerpo responsable de causar reacciones alérgicas e
inflamación también se ve una afectación del epitelio bronquial interacciones ambientales aquí mencionamos a los gatillantes diferentes grupos
celulares contribuyen entre ellos los neutrófilos eosinófilos mastocitos y los linfocitos cd4 los linfocitos t en sus variantes el perú no y helper 2
los helper 1 responden a microorganismos estimulan la diferenciación de las células de células plasmáticas que produce inmunoglobulina m
inmunoglobulina g los helper 2 responden a estímulos para la diferenciación de las células de las células plasmáticas que producen
inmunoglobulina g estas células producen diferentes sustancias inflamatorias liberan leucotrienos vitaminas interleucinas las interleucinas de
stella y 4 y 5 y 3 y otras además incluso factor de necrosis tumoral que se ha visto que está relacionada con el inicio y la amplificación de la
respuesta en los pacientes asmáticos que serían responsables de la broncoconstricción edema y de iu de la secreción mucosa que justifican las
manifestaciones de disnea sibilancias tos opresión torácica realizando en la historia clínica y en la pesquisa de antecedentes personales y
familiares podremos identificar admitís alérgica dermatitis alérgica fiebre del heno urticaria eczema u otras utopías los pacientes tienen
síntomas respiratorios disnea sibilancias tos opresión torácica pero también presentan otro tipo de es de síntomas entre ellos los cutáneos
dermatitis alérgica este tipo de cuadro es más frecuente durante la noche y al amanecer es decir el paciente presenta la exacerbación de su
asma o el cuadro asmático durante la noche o en las primeras horas del amanecer aquí tenemos que recordar y averiguar el ciclo circadiano en
relación con el cortisol la melatonina y la influencia de los eosinófilos por para motivos fisiopatológicos explicativos el asma se divide en asma
extrínseco y asma intrínseco el extrínseco tiene gatillantes se identifica la hipersensibilidad tipo 1 secundaria a una exposición antígenos
extrínsecos y alergia alérgicos jesús r durante la infancia o durante la adolescencia estos pacientes tienen antecedentes familiares de alergias
propias se asocia con la inmunoglobulina e responsable de las alergias e inflamaciones el grupo celular identificado son los mastocitos y otros
grupos celulares que hemos mencionado anteriormente que producen la liberación de mediadores produciendo infiltración de células
inflamatorias apertura de uniones inter celulares en las mucosas e incremento de los antígenos a nivel de los mastocitos que aumenta la
secreción mucosa producen broncoespasmo y edema esta fase es reversible con la aplicación de beta 2 agonistas la respuesta tardía se
identifica grupos celulares mastocitos macrófagos células epiteliales que libera mediadores de la inflamación estos mediadores producen
migración y activación de otros grupos celulares como los basófilos ausín o filos y de los neutrófilos que tienen diferentes actividades o
funciones se ha visto que los eosinófilos son capaces de producir enzimas roy inflamatorias liberan leucotrienos y liberan enzimas también
inflamatorias estos grupos celulares tienen sus efectos sobre la vía respiratoria producir produciendo lesione pittelli ali edema cambios en la
función mutkó ciliar inadecuada eliminación de secreciones e incrementan la reactividad bronquial produciendo a futuro una inflamación
crónica que llevará a una reestructuración de la vía respiratoria con limitación de flujo las células endoteliales y los fibroblastos han sido
considerados en esta etapa para motivos de investigación deben estudiar y deben buscar cuáles son esas funciones cuál es el papel cuáles son
los papeles de las células endoteliales y los ibro blastos en esta reestructuración de la vía respiratoria esta fase es parcialmente reversible el
asma intrínseco aquí tenemos los detonantes las infecciones respiratorias entre ellos los virus se ha visto que los virus pueden estar
relacionados con el asma intrínseco existen diferentes teorías entre ellas el daño epitelial la producción de inmunoglobulina y el incremento de
la reactividad a otros desencadenantes del asma y la aceleración del asma otras teorías indican que las infecciones virales predisponen a los
asmáticos a las exacerbaciones también que las infecciones virales pueden formar parte en el desarrollo del asma a través de una respuesta
alterada exagerada de los linfocitos de helper 2 pero no solamente virus también bacterias han sido identificadas los ejercicios a través de la
pérdida del agua y del calor los agentes químicos polvos orgánicos gases irritativos irritantes inhalatorios mediados o receptores irritativos y
reflejos bala vagar hacia la broncoconstricción los aines fármacos utilizados muy frecuentemente que alteran el metabolismo del ácido
araquidónico inhibiendo la vía broncodilatadora de la ciclooxigenasa con desvío hacia la vía leuco tren y acá produciendo broncoconstricción
también entre otros fármacos las sulfas y los bloqueantes oftalmológicos se ha relacionado también con cambios hormonales la exacerbación
del asma durante el período premenstrual factores emocionales y el reflujo gastroesofágico acapara motivos de examen y de autoformación
tendrán que investigar cómo es que el reflujo gastroesofágico es capaz de producir broncoespasmo el paciente presenta antecedentes de rinitis
alérgica dermatitis fiebre del heno urticaria y eczema presenta síntomas respiratorios como disnea sibilancias tos y opresión toráxica y extras
respiratorios como la dermatitis alérgica el cuadro es más frecuente durante la noche y en las primeras horas del amanecer es importante
recordar el ciclo circadiano en relación a la concentración del cortisol la melatonina y los efectos de los shows en off y los en la crisis asmática se
produce el estrechamiento de las vías respiratorias por lo tanto la espiración es prolongada y difícil y se altera el bb1 y el feo también queda
aire atrapado en la vía respiratoria y se altera diferentes volúmenes tenemos aquí una paciente asmática en crisis con fiebre y disnea hace cinco
días a la ocultación el murmullo vesicular se encuentra disminuido pero presenta sibilancias la radiografía tenemos una radiografía de tórax con
hiper transparencia pulmonar acentuación de la trama bronco vascular ensanchamiento de los espacios intercostales y horizontalización de las
costillas muchas gracias fin de la primera parte

continuamos con síndromes obstructivos pulmonares y hablaremos de poco conceptualizamos es un grupo de enfermedades respiratorias
crónicas recurrentes progresivas parcialmente reversibles y que pueden acompañarse de hiper reactividad se relacionan con factores genéticos
e identifican causas inflamatorias y mesenquimatosas se han relacionado también con la presencia y la expresión de algunos factores de
algunos grupos celulares como los macrófagos cne o neutrófilos y los y los linfocitos t cd8 dentro de los factores predisponentes se han
identificado una respuesta inflamatoria anormal a ciertas partículas y gases por ejemplo el tabaquismo la exposición a otros polvos y sustancias
químicas infecciones respiratorias y el asma en estos pacientes se ha identificado que existe una respuesta inflamatoria anormal que puede
generar la destrucción pulmonar la alfa 1 antitripsina la alfa 1 antitripsina es una glucoproteína que se expresa fundamentalmente a nivel
hepático su función es inhibir las proteasas para entender mejor aquí tenemos un individuo sano y un individuo enfermo en el individuo sano
tenemos la pared pulmonar los neutrófilos y en la parte central de la antitripsina la antitripsina es una glucoproteína que tiene una función
inhibitoria inhibe a las proteasas inhibe a la tasa que expresa el neutrófilos la ela tasa que expresa en neutrófilos es capaz de digerir la elastina
las membranas basales y otros componentes de la matriz extracelular pero está en las tasas de los neutrófilos al ser inhibida por la antitripsina
no es capaz de producir es edad en un individuo enfermo vemos que la pared pulmonar se encuentra lesionada destruida esto porque por la
ausencia o la falta de la actividad inhibitoria de la alfa 1 antitripsina que no le encontramos acá de esta manera la que las tasa de los neutrófilos
ejerce sus efectos sobre la elastina las membranas basales y otros componentes de la matriz extracelular de la pared pulmonar lesionándola y
destruyendo la en el enfisema que reconoce especialmente dos causas una causa está relacionada con la respuesta inflamatoria anormal que
genera atracción de células inflamatorias éstas son los neutrófilos y los macrófagos especialmente los neutrófilos que liberan las tasas de las
tasas destruye la pared pulmonar de la manera que acabo de explicarlo produciendo el enfisema también se ha visto que el consumo de tabaco
puede generar una disminución de la actividad de la alfa 1 antitripsina por tanto al disminuir la actividad no existe ese efecto protector de ésta
glucoproteína y se produce la destrucción de la pared pulmonar se ha visto también que el enfisema se presenta en individuos sanos que
aquellos no han tenido el contacto con sustancias inflamatorias y tampoco son pacientes que forman y son pacientes jóvenes en los cuales
presentan un sistema que ha generado un eco en estos pacientes hay que pensar una alteración genética que puede estar relacionada con la
disminución de la actividad de la alfa 1 antitripsina de esta manera las recomendaciones de la oms y de distintos grupos científicos o sociedades
científicas en la situación de un paciente joven con epoc en los cuales no ha habido ese contacto con esas sustancias que han podido generar
esa reacción inflamatoria en ellos es necesario la cuantificación shericka de la alfa 1 antitripsina y la determinación genética de su presencia con
en el enfisema se produce la destrucción de las paredes alveolares y de los lechos capilares como ya indicamos anteriormente esa destrucción
produce el agrandamiento anormal de los espacios aéreos generando una hiper insuflación pulmonar y esto afectará la capacidad pulmonar
total esta afectación de la capacidad pulmonar total produce una incompatibilidad ventilación perfusión produciendo hipoxemia e hiper cambio
incremento de la resistencia vascular pulmonar y mayor trabajo del corazón derecho en esta imagen radiográfica podemos identificar imágenes
radio lúcidas en el enfisema la unión de esas imágenes radio lúcidas puede dar origen a lo que se llama bull a la bola o ampolla enfisema tosa es
un espacio aéreo mayor a un centímetro de diámetro sin pared epitelial y que puede verse en el parénquima pulmonar de un paciente
enfisema tos si esta ocupa la mitad de un hemitórax se denomina mula gigante la bronquitis crónica la bronquitis crónica es una patología que
se caracteriza por presentar tos productiva purulenta crónica de más de tres meses de duración durante más de dos años consecutivos la
bronquitis crónica puede producirse secundario a infecciones recurrentes o también al consumo de tabaco genera inflamación de vías aéreas
grandes y pequeñas con edema hipertrofia de las glándulas sus mucosas incremento por tanto de la producción de moco obstrucción de las vías
respiratorias principales y pequeñas mayor inflamación puede llegar a la fibrosis con remodelación esta es la imagen de una radiografía de una
bronquitis crónica se ve el incremento de la trama bronco vascular bilateral la bronquiectasia la bronquiectasia se produce secundaria a una
infección oa una obstrucción crónica se caracteriza porque se produce la destrucción del músculo listo y tejido elástico de sostén de esa pared
pulmonar y eso generan dilatación permanente de bronquios y bronquios se produce produce alteración de los mecanismos de depuración
normal hay una posibilidad del desarrollo de infección esa repetición puede producir la infección necrosante persistente por la acumulación de
secreciones que producen cuadros obstructivos esta es la imagen de la conquista hacia

3 teo fspta video 9 neumotórax

muy buenas noches continuando con el capítulo de trastornos pleural es el día de hoy revisaremos el tema neumotórax soy la doctora graciela
córdoba sean ustedes bienvenidos a esta clase bien neumotórax se refiere a la presencia de aire en el espacio pleural el neumotórax puede
llegar a causar un colapso parcial o completo del pulmón afectado y esto puede llegar a tener repercusiones en la mecánica respiratoria con
compromiso de la capacidad vital una disminución de la capacidad vital y por otro lado un incremento en el gradiente alvéolo arterial de
oxígeno que puede llevar a diferentes grados de hipoxemia también por supuesto además de las alteraciones o repercusiones en la mecánica
respiratoria puede existir compromiso hemodinámico qué va a ocurrir la entrada incidental de aire en el espacio pleural puede llegar a provocar
una pérdida de la presión negativa habitual dentro del espacio pleural y el pulmón en este caso tiende a colapsarse porque existe un
desequilibrio entre la presión dentro del pulmón y la presión atmosférica si se produce la rotura de la pared torácica entra aire que lleva este
gradiente de la presión de menos 5 a 0 el pulmón se colapsa y la caja torácica se expande porque se llena de aire a este cuadro se denomina
neumotórax este este neumotórax puede ser de dos tipos puede ser un neumotórax espontáneo si es que no tiene causa aparente o no ha
existido una lesión aparente y puede ser traumático resultado de lesiones torácicas o de las vías respiratorias este neumotórax espontáneo que
es el primero que acabamos de mencionar puede a su vez ser primario o secundario el primario en el cual no existe una patología de base y
secundario a ciertas patologías como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica infecciones enfermedades pulmonares intersticiales
enfermedad de tejido conectivo neoplasias pulmonares y otras que revisaremos enseguida y el otro tipo de neumotórax que es el adquirido
puede ser a su vez traumático o iatrogénico el traumático por trauma cerrado contuso o abierto por herida penetrante y el iatrogénico por
procedimientos invasivos relacionados a procedimientos médicos como la torá cosen tesis el abordaje de accesos vasculares centrales biopsias
y por otro lado secundarios a trauma de vías respiratorias por presión a lo que se denomina barotrauma en cuanto al neumotórax espontáneo
se cree que el neumotórax espontáneo se debe a la ruptura de una vesícula o ampolla llena de aire en la superficie del pulmón la ruptura de
estas vesículas permite que el aire atmosférico de las vías respiratorias entre a la cavidad pleural y ya que sabemos que la presión alveolar
normal es mayor que la presión pleural el aire fluye de los alvéolos al espacio pleural lo que hace que la porción afectada del pulmón se colapse
como resultado de su propio retroceso el aire continúa fluyendo hacia el espacio pleural hasta que ya no exista un gradiente de presión o hasta
que la reducción del tamaño del pulmón haga que la fuga se seque los no motores espontáneos pueden dividirse a su vez en primarios o
secundarios el neumotórax primario se observa en personas por lo demás saludables mientras que el secundario esto ocurre en personas que
tienen enfermedades coexistentes subyacentes el neumotórax primario espontáneo en este caso las vesículas causantes suelen localizarse en la
parte superior de los pulmones el padecimiento se ve con mucha frecuencia en pacientes jóvenes menores entre 10 a 30 años de edad y
pacientes con estatura alta porque sé por qué ocurre esto se sugiere que la diferencia en la presión pleural desde la parte superior hasta el
fondo del pulmón es mayor en personas altas y que esta diferencia de presión puede contribuir al desarrollo de vesículas y si a esto le sumamos
que este paciente fume y que tenga antecedentes familiares relativos a este mismo problema van a ser factores de riesgos relacionados con
neumotórax espontáneo primaria es probable que la inflamación de las vías respiratorias pequeñas relacionadas con el tabaquismo contribuya
a la enfermedad y dejar de fumar pueda reducir la recurrencia de estos casos por otro lado los neumotórax de espontáneos secundarios suelen
ser mucho más graves porque se presentan en personas con enfermedades pulmonares preexistentes se vinculan con diferentes tipos de
padecimientos pulmonares que ocasionan atrapamiento de gases y destrucción de tejido pulmonar por ejemplo tenemos el asma la
tuberculosis la fibrosis quística en la sarcoidosis carcinoma broncogénico enfermedades plurales metástasis entre otras las causas más
frecuentes de neumotórax espontáneo secundarios son están podríamos mencionar al enfisema el neumotórax espontáneo secundario puede
poner en riesgo la vida como resultado de la lesión pulmonar subyacente y reservas- compensatorias bajas ahí les muestro esta clasificación
que la revisamos antes epoc infecciosas intersticiales tejido conectivo neoplásicas y otras por otro lado tenemos el neumotórax de tipo kata
mini al que se relaciona con él con el ciclo menstrual y suele ser recurrente por lo general se presenta en mujeres jóvenes entre 30 y 40 años de
edad con antecedentes de endometriosis cerca de un tercio de todos los neumotórax espontáneos en mujeres que se someten a
intervenciones quirúrgicas con van a van a ser causa de neumotórax catam en el casi siempre afecta el pulmón derecho y se desarrolla dentro
de las 72 horas que siguen al inicio de la menstruación aunque la causa de neumotórax cata medial no es muy clara se sugiere que el aire puede
acceder a la cavidad peritoneal durante la menstruación y después entrar a la cavidad pleural a través de un defecto diafragmático otra otra
posibilidad es que exista endometriosis pleural y diafragmática y que puedan estar vinculados a este padecimiento por otro lado tenemos el
hemotórax traumático que puede ser ocasionado ya dijimos por lesiones penetrantes o contusas las costillas fracturadas o dislocadas que
penetran la pleura son la causa más frecuente de neumotórax por lesiones torácicas contusas es posible que por ende haya un
acompañamiento de hemotórax asociado el neumotórax también puede acompañar a la fractura de tráquea o de bronquios mayores o la
ruptura esofágica las personas con neumotórax secundario a traumatismo torácico a menudo van a tener otro tipo de complicaciones y tal vez
requieran de una intervención quirúrgica torácica aquí vemos entonces un trauma de tórax de tipo penetrante que va a ser una de las
posibilidades en trauma torácico la otra es el trauma contuso [Música] cuál podría ser una consecuencia mucho más seria es el neumotórax
atención en los motores atención los cambios físicos patológicos que se van a producir en el neumotórax van a depender de la cantidad de aire
presente dentro de la cavidad pleural y del estado de la función cardiopulmonar previa o preexistente el aire acumulado en la cavidad pleural
va a producir compresión del pulmón al hacerse positiva la presión intramural comprometiendo el intercambio gaseoso si la magnitud del
neumotórax y su presión es alta se puede llegar al colapso pulmonar total con desplazamiento media cínico a lo que se conoce como una
motora esa tensión ahora vamos a considerar lo que es neumotórax traumático iatrogénico que dijimos que puede producirse por iatrogenia de
procedimientos médicos durante la realización de procedimientos de tórax en tesis accesos venosos centrales intubación orotraqueal
ventilación mecánica con presión positiva o maniobras de reanimación cardiopulmonar con fracturas costales y generación de altas presiones
dentro de la vía respiratoria lo cual puede derivar en neumotórax en la motora esa tensión ocurre cuando la presión intramural excede la
presión atmosférica es una afección que pone en riesgo la vida y tiene lugar cuando una lesión al tórax o estructuras respiratorias permite que
el aire entre al espacio pleural pero no salga de él esto ocasiona un rápido incremento de la presión intratorácica que causa atelectasia por
compresión del pulmón no afectado desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto del tórax y cobres y compresión de la vena cava lo
cual reduce el retorno venoso al corazón y el gasto cardíaco aunque los motores a tensión puede desarrollarse en personas con neumotórax
espontáneo se observa muy a menudo en personas con neumotórax traumático y también puede deberse a varios traumatismo por ventilación
mecánica las manifestaciones clínicas de neumotórax van a depender por supuesto del tamaño de este neumotórax y de la integridad del
pulmón subyacente en el hemotórax espontáneo las manías manifestaciones van a ser muy claras aquí podemos ver en este gráfico que existe
un hemotórax pequeño cuando ocupa apenas menos del 10% de existe un colapso menor al 10% del pulmón es mediano cuando ocurre un
colapso entre el 10 y el 60% y es un neumotórax grande cuando el colapso supera el 60 por ciento de él del pulmón y acá se puede ver un
muñón pleural ocupando un mínimo espacio de la cavidad torácica y este es un neumotórax de tercer grado o colapso completo en cuanto a las
manifestaciones clínicas pues el paciente va a acudir a la sala de emergencia con un dolor torácico agudo ipsilateral presencia de disnea y afores
ys cianosis palidez taquicardia hipotensión que son signos de bajo gasto cardíaco y asimetría de movimientos respiratorios si básicamente este
paciente va a tener manifestaciones como dijimos de la repercusión mecánica ventilatoria por un lado y repercusiones hemodinámicas aquí
vemos en este gráfico como el ingreso de aire por un trauma de tórax penetrante hace que se alteren las presiones dentro de la cavidad de la
caja del espacio pleural generando la positivas acción dentro de este espacio y por ende generando el colapso pulmonar que va a llevar a
ciertas manifestaciones clínicas muy particulares y muy características que se asocian a diferentes datos de por ejemplo disminución de los
ruidos respiratorios hiper resonancia a la percusión desviación traqueal que va a estar asociado a una desviación o compresión mediastínica y
pues el tratamiento que lo vamos a revisar enseguida que sólo puede ser uno a la inspección entonces vamos a encontrar a un paciente con
digitación yugular asimetría torácica abombamiento del lado afectado movimientos respiratorios disminuidos ensanchamiento de los espacios
intercostales y desplazamiento del mediastino y de la tráquea que va a ser lo que inicialmente nos va a llamar la atención a nivel del cuello para
poder detectar mediante otras maniobras de inspección y otras maniobras semiológicas nos van a poder ayudar a llegar al diagnóstico
definitivo durante la palpación vamos a poder evidenciar una disminución de las vibraciones vocales expansividad disminuida de la caja torácica
y un latido o choque de punta desviado hacia el lado sano en la percusión vamos a encontrar y persona sonoridad o hiper team panismo en el
área hepática en el neumotórax derecho y tim panismo en el área cardiaca en el hemotórax izquierdo presencia de y personalidad o hiper
tempranísimo a la auscultación vamos a encontrar disminución o abolición del murmullo pulmonar un murmullo vehicular que se traduce en un
silencio respiratorio dependiendo por supuesto del grado de neumotórax o del colapso pulmonar bueno que estudios complementarios vamos
a pedir en este paciente a continuación revisamos los datos importantes a tomar en cuenta durante la solicitud y la evaluación de una
radiografía de tórax gracias

3 teo Fspta Video 10 hemotórax

continuamos con el hemotórax atención las estructuras del espacio mediastínico se desplazan hacia el lado contra el lateral opuesto cuando
esto ocurre la posición de la tráquea que normalmente se encuentra en la línea media se desvía con el mediastino hacia el lado contra el lateral
la posición de la tráquea puede utilizarse como un medio para valorar el desplazamiento mediastínico de hecho por otro lado debido al
incremento de la presión intratorácica por por este gran neumotórax el volumen sistólico se afecta a tal grado que el gasto cardíaco se reduce a
pesar de que la frecuencia cardíaca se encuentra incrementada puede haber entonces distensión de la vena yugular y enfisema subcutáneo es
decir la presencia de aire en los tejidos subcutáneos del tanto del tórax y del cuello además de signos clínicos de shock por alteración en la
función cardiaca la hipoxemia suele desarrollarse justo después de un neumotórax grande seguido por vasoconstricción de los vasos sanguíneos
en el pulmón afectado y ocasionar que el flujo de sangre se desplace hacia el pulmón que no está afectado en personas con un hemotórax
espontáneo primario este mecanismo suele devolver la saturación de oxígeno a la normalidad en menos de 24 horas la hipoxemia casi siempre
es más grave en personas con enfermedades pulmonares subyacentes en quienes desarrollan el motor acz espontáneo en aquellos con
cardiopatía subyacente que son incapaces de compensar con un incremento de la frecuencia cardíaca y los volúmenes históricos cualquiera que
sea la etiología la hipoxemia causada por pérdida parcial o total de la función pulmonar puede ser una amenaza para la vida sin intervención
inmediata la presión torácica incrementada afecta aún más la función cardíaca y pulmonar lo que produce hipoxemia grave hipotensión que a
menudo conducen a un paro respiratorio o cardíaco bueno tenemos un diagnostico semiológico presuntivo como hacemos un diagnóstico con
ayuda diagnóstica la radiografía de tórax o la tomografía axial computada torácica confirman el diagnóstico de neumotórax y a esto le sumamos
otros medios complementarios como son la la toma de una pulsioximetría si una oximetría de pulso y la toma de muestra de sangre arterial
para gases sanguíneos y esto nos va a ayudar a determinar completamente el efecto sobre los niveles de oxígeno sanguíneo hablando de la
placa de tórax que vamos a encontrar en ella aquí en la flecha roja podemos evidenciar el desplazamiento mediastínico contra el lateral del que
estábamos hablando que lo vamos a poder ver indirectamente por el desplazamiento de la tráquea que aquí se ve como una sombra un
poquito más oscura en la flecha azul vamos a poder evidenciar un aumento de los espacios intercostales por hiper insuflación de este pulmón
en la flecha 3 o verde vamos a poder encontrar un pequeño muñón si un pequeño muñón que es el dato confirmatorio del colapso pulmonar
por aumento de la presión dentro de esta caja torácica o torácica y en la flecha amarilla vamos a poder ver y evidenciar el descenso
diafragmático del lado afectado y entonces el diagnóstico de certeza lo proporciona la radiografía postero anterior de tórax al identificar la línea
pleural visceral que se ve por acá y acá se ve con mucha mayor claridad se puede evidenciar esta línea pleural visceral con ausencia de trama
vascular periférica en ella se puede observar entonces hiper claridad ausencia de trama vascular y visualización del borde del pulmón hiper
claridad ausencia de trama vascular y visualización del borde del pulmón que son datos confirmatorios durante la evaluación de una radiografía
póster o anterior de tórax la tomografía axial computada va a ser otro recurso importante para poder llegar al diagnóstico con mayor
sensibilidad pero considerando que este el neumotórax atención es un cuadro de emergencia que necesita una resolución inmediata no
podemos perder tiempo y muchas veces esperando que se haga este estudio al paciente con básicamente con la semiología con la clínica y con
una radiografía pea de tórax lo tenemos todo y tenemos que encontrar una solución para poder rescatar la vida del paciente el tratamiento de
urgencia del neumotórax atención implica la inserción pronta de una aguja de calibre grande ghanuchi 16 o 14 o una sonda torácica en el lado
afectado del tórax junto con un drenaje con válvula unidireccional o succión torácica continua para ayudar a reciclar el pulmón afectado si
entonces aquí podemos ver que este tratamiento debe ser inmediato mediante una torá coz en tesis inmediata con una aguja de flo nada
número 16 o número 14 que son de grueso calibre a nivel del segundo tercer espacio intercostal en la línea medio clavicular esto para resolver
la situación y permitir una re expansión y mi inmediata que evite un colapso masivo del pulmón con desviación del mediastino y compromiso de
la hemodinamia del paciente esto debe hacerse de manera inmediata para lograr transformar el neumotórax atención en un neumotórax
normotensiva paralelamente administrar oxigenoterapia al 100% excepto en pacientes que están cursando con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica y observación minutos después una vez se resuelva el cuadro agudo de neumotórax a tensión y éste se haya transformado
en normotensiva debo insertar tubo de tórax en cuarto o quinto espacio intercostal línea axilar anterior con una pequeña incisión de más o
menos 1 centímetros y como vemos acá e insertar el tubo de tórax conectado a un sello de agua oval con válvula unidireccional que va a ser un
tratamiento más definitivo en lo que encuentro la causa muy bien básicamente esto es lo que tenemos que revisar sobre el tema es un cuadro
como les digo de urgencia que debe resolverse tan pronto como sea posible si es que además existe el riesgo de recurrencia se recomienda a
las personas con un hemotórax espontáneo primario que si esta es la causa es imprescindible que dejen de fumar que dejen de exponerse a
alturas demasiado elevadas y eviten volar en aviones presurizado presurizados y eviten bucear bueno que en nuestro caso no sería un
problema esta ha sido la bibliografía en empleada para la revisión del capítulo y les deseo éxitos en su estudio próximo el caso clínico viene a
complementar esta revisión de neumotórax muchas gracias

3 fspta video 11 derrame pleural

muy buenas tardes el día de hoy avanzaremos trastornos pleural es con el primer tema derrame pleural soy la doctora graciela córdoba les doy
la bienvenida a esta clase la pleura es una membrana cerosa que cubre el parénquima pulmonar el mediastino el diafragma y la caja torácica
está dividida en pleura visceral y parietal que se unen en el ligamento pulmonar el espacio que se encuentra entre ellas se denomina espacio
pleural y normalmente existe líquido en este espacio que tiene la función de lubricar el desplazamiento pasivo de ambas membranas durante
los movimientos respiratorios en el espacio pleural existe aproximadamente 0.1 a 0.2 ml por kilogramo de peso del líquido pleural la formación
del líquido pleural es función de la pleura parietal cada hemitórax aproximadamente contiene alrededor de 5 a 15 ml qué características tiene
este líquido pleural a menos de 500 células nucleadas por microlitro con un diferencial de 61 a 77% de macrófagos hasta 30% células más
hoteles 11% de linfocitos 2 neutrófilos un ph alcalino que fluctúa entre 7 puntos 6 y 7 puntos 64 con un bicarbonato de más de 20 a 25% con
respecto al del plasma una ley deshidrogenasa láctica de menos de 50 por ciento con relación al valor plasmático la presión pleural normal al
comienzo de la inspiración es de menos 5 centímetros de agua la expansión de la caja torácica durante la inspiración tira en los pulmones y toda
la caja torácica hacia afuera con más fuerza y esto genera una presión aún más negativa hasta un promedio de hasta -7 centímetros de agua el
movimiento de líquido pleural está determinado por las fuerzas o leyes de starling que plantea el balance entre las presiones tanto
hidrostáticas como coloridos moti casubon co ticas determinando un gradiente de presión que normalmente está presente la presión
hidrostática parietal normal es de 30 centímetros de agua junto a la presión pleural que dijimos que es de menos 5 centímetros de agua suman
35 centímetros de agua favoreciendo el movimiento del líquido de los capilares parietales hacia el espacio pleural en oposición se encuentra la
presión con coty ko coloridos motyka que normalmente es de 34 centímetros de agua y esta presión está diferencial favorece el movimiento de
líquido capilar de la pleura parietal hacia el espacio pleural el líquido que ingresa al espacio pleural proviene de los capilares pleurales del
espacio intersticial vasos y linfáticos intratorácicos y de la cavidad peritoneal con diferentes mecanismos de formación el exceso de líquido es
extraído mediante bombeo por los vasos linfáticos que se abren directamente desde la cavidad pleural hacia el mediastino hacia la superficie
superior del diafragma y las superficies laterales de la pleura parietal cuando existe un desequilibrio ya sea en la formación o reabsorción
ocurre una acumulación de líquido que es posible donde se el líquido pleural se forma en exceso ya sea desde el intersticio pulmonar desde la
pleura parietal o desde la cavidad peritoneal o por otro lado cuando su eliminación por los linfáticos se encuentra reducida como vamos a
definir entonces derrame pleural el derrame pleural se presenta cuando la tasa de formación del líquido pleural excede su eliminación por
tanto podemos decir que derrame pleural es la acumulación anormal del líquido en el espacio pleural resultado del desequilibrio entre la
formación y la reabsorción este líquido pleural puede ser de dos tipos atrás sudado o exudado los tres jurados también llamados hidro tórax
pueden ser uno bilaterales están asociados a una alteración de las fuerzas hidrostáticas sin embargo su permeabilidad capilar se encuentra
normal por otro lado tenemos los exudados que habitualmente son unilaterales tienen una densidad mayor a 1020 contiene habitualmente
células inflamatorias y además la lh que es una enzima que se libera del tejido pleural inflamado y lesionado que es posible obtener fácilmente
durante la obtención del líquido pleural en una torá coz en tesis y ésta nos va a marcar un punto importante al momento de hacer una
diferenciación de un tipo de líquido pleural versus el otro finalmente en este tipo de derrame pleural de tipo de exudado existe una alteración
en la permeabilidad capilar podemos ver algunas diferencias generales de un líquido tras su dado versus un exudado causas hemos dicho que
en él tras su dado existe una alteración un aumento de la presión hidrostática una disminución de la presión kotick a el exudado el resultado de
un proceso inflamatorio la apariencia del traslado es claro en el exudado es turbio la densidad del traslado es de menos de mil 12 en el exudado
más de 1.020 proteínas del tras sudado menos de 25 gramos por decilitro en el exudado más de 35 la albúmina en el líquido pleural versus la
plasmática es de menos 1.2 en el tras sudado y más de 1.2 en el exudado y otros criterios que vamos a revisar al final de este capítulo cuando
abordemos la torá cos en tesis y revisemos los criterios de light entonces en cuanto a la fisiopatología del ostras sudados esta fisiopatología va a
estar asociada a un aumento de la presión hidrostática disminución de la presión hongo tique intravascular aumento de la negatividad de la
presión intracraneal un obstáculo al drenaje linfático por bloqueo a nivel de los estomas parietales o de los ganglios mediastínico paso detrás
sudado peritoneal que puede ser a cities a través de linfáticos o de pequeños orificios en el diafragma o ruptura de vasos sanguíneos del
conducto torácico cualquiera sea la causa puede ser más de un mecanismo que se asocian a la generación de un derrame pues van a provocar
esto aquí vemos el aumento de la presión hidrostática una disminución en la presión hongo tica va a generar una acumulación de líquido en el
espacio pleural por otro lado en la fisiopatología de los exudados este puede ser por tres causas y permeabilidad capilar cuando la pleura se ve
afectada por un proceso patológico ya sea inflamatorio infeccioso la presencia de tumores puede ser de tipo traumática cuando se produce un
golpe una punción herida de bala etcétera que va a comprender o va a afectar la reabsorción y el escape de líquido hacia la cavidad torácica y
puede ser de tipo iatrogénica también por movimiento de fluidos desde el peritoneo a través de los linfáticos diafragmáticos o defectos
diafragmáticos de pequeño tamaño cualquiera de estas enfermedades van a afectar a la membrana pleural van a obstruir el drenaje linfático y
van a lograr que se acumule el líquido de manera activa por un proceso inflamatorio que va a alterar la permeabilidad de los vasos pleural es
entonces tras ciudad desbalance de la presión hidrostática insuficiencia cardíaca tromboembolia pulmonar atelectasia disminución de la
presión hongo tica hipo álbum inem ya cirrosis falla hepática e insuficiencia renal por otro lado los exudados por hiper permeabilidad capilar
por un lado pueden ser hemos dicho inflamatorios o infecciosos o neoplásicos y pueden ser traumáticos o pueden ser iatrogénico y todo esto
va a derivar en un exudado que finalmente puede llegar a complicarse con una sobreinfección y pus generando los en piernas o por otro lado
las traumáticas los exudados de causa traumática pueden derivar en la formación de hemotórax aquí vemos algunos de los ejemplos que van a
estar relacionados con cada uno de estos mecanismos de la fisiopatogenia en la formación del derrame pleural el efecto que produce y algunos
de los ejemplos que los vamos a ver enseguida causas de derrame pleural puede ser por agentes físicos neoplasias es remarcado aquí
neoplasias porque están dentro de las causas más importantes de formación de derrames pleurales tenemos una lista larga de fármacos que
pueden ser responsables de la formación de un derrame enfermedades inmunológicas varias podemos ver la artritis reumatoide en primer
lugar descenso de la presión gótica hemos dicho que pueden ser de varias causas pero las más importantes hepatopatías crónica cirrosis
hepática y polvo minem ya por desnutrición severa tenemos las causas iatrogénicas infra diafragmáticas y digestivas roturas esofágicas
escleroterapia de varices esofágicas cirugías abdominales peritonitis entre otras tenemos las cardiovasculares insuficiencia cardíaca
tromboembolia pulmonar pericarditis constructiva entre las más importantes las infecciosas está re marcada porque es una de las causantes
más importantes de la formación de derrames pleurales de tipo exudado que pueden ser bacterianas pueden ser parasitarias virales y micóticas
tuberculosis y tenemos otras causas que son mucho más raras en su presentación derrame pleural para neumónico y en pie derrame pleural
para neumónico es la acumulación de líquido en el espacio pleural normalmente en un 70% causado por neumonía pero también pueden existir
otras causas si este derrame se complica con la presencia de pus se denomina empiema si todo esto puede estar relacionado con un proceso
inflamatorio a nivel del parénquima y que va a generar un desequilibrio tanto en la formación como en el aclaramiento de líquido pleural y que
va a contribuir a la acumulación de líquido en el espacio pleural los gérmenes que van a estar asociados pueden ser bacterias gram-negativas
estafilococos hongos normalmente es un cuadro complicado serio que requiere drenaje pleural y de tratamiento con antibióticos los factores
de riesgo que van a estar asociados para desarrollar derrame para neumónico y empiema son pacientes sin ninguna supresión con diabetes
mellitus uso crónico de esteroides reflujo gastroesofágico que puede llevarme a historias crónicas de broncoaspiración procedimientos
quirúrgicos dentro de tórax y de pleura perforación esofágica entre algunos de los importantes y la progresión comprende tres fases después
de que se ha generado la neumonía hay un proceso exudativa que dura dos a cinco días un proceso librino purulento que dura hasta diez días y
finalmente la fase organizativa que es la de limpieza propiamente dicha que dura entre 10 a 15 días en la cual se va a producir un proceso de
fibrosis va a dificultar o va a complicar el cuadro ventilatorio del paciente dificultando la mecánica respiratoria del paciente a que denominamos
kilo tórax es la acumulación de líquido formado por la fuga de kilo desde el conducto torácico los vasos linfáticos a la cavidad torácica la
etiología puede ser la rotura del conducto torácico por un traumatismo o invasión neoplásica a partir de adenopatías malignas es la principal
causa de derrame pleural kilo tórax en los neonatos estas son las características en cuanto a la composición química o bioquímica del líquido
pleural y tenemos finalmente el hemotórax que es la acumulación de sangre en el espacio pleural y afecta no solamente la oxigenación y la
ventilación sino también la estabilidad hemodinámica de los pacientes el hemotórax puede ser secundario a una lesión torácica una
complicación de una cirugía torácica tumores malignos la ruptura de un gran vaso por ejemplo como un aneurisma aórtico puede ser de tres
tipos puede ser mínimo moderado o grande es mínimo cuando la acumulación de sangre no supera los 250 ml se reabsorbe y desaparece en 10
a 14 días sin complicaciones es moderado cuando llena un tercio del espacio pleural con signos de compresión pulmonar y pérdida de volumen
intravascular y requiere de drenaje inmediato y restitución de líquidos intravasculares es grande cuando llena la mitad o más de un lado del
tórax causando el causado por una hemorragia de un vaso de presión alta como el arte el intercostal o mamaria requiere de drenaje inmediato
intervención quirúrgica en cuanto a la clínica además de alteraciones de oxigenación y ventilación como dijimos va a generar a un cuadro de
hipotermia

3 teo fspta video 12 derrame pleural

continuamos con derrame pleural cuáles van a ser los métodos de abordaje para estudiar un derrame pleural aquí les presento una pirámide
invertida para mostrarles la importancia que tiene la realización de una buena historia clínica una buena y completa historia clínica con la toma
de todos los datos pertinentes en la anamnesis antecedentes personales patológicos no patológicos un adecuado y exhaustivo examen físico y
la utilización de exámenes complementarios tanto laboratoriales como estudios de imagen finalmente la torá coz en tesis forma parte de este
método de abordaje de el estudio del derrame pleural ya que permite analizar el líquido realizando citología antibiograma y la bioquímica de
este líquido y poder caracterizar lo y clasificarlo como exudado o como trash sudado y hacer por ende además otros estudios como el cultivo y
anti programa para identificar la causa si es de tipo infeccioso es posible también utilizar la broncoscopía ya que puede aportar información
adicional y si el diagnóstico no es concluyente se puede recurrir a la realización de una biopsia transparent al por broncoscopía e incluso una
toracotomía de ser necesario las manifestaciones clínicas del derrame pleural van a ser variables por supuesto dependiendo de la magnitud del
derrame sin embargo en común los pacientes con derrame pleural van a acudir a la consulta con manifestación de dolor torácico que es de tipo
opresivo fugitivo relacionado con la respiración disnea tos seca irritativa a la inspección puede existir si el derrame es mayor una desviación
mediastínica y desviación de la tráquea asimetría y abombamiento del hemitórax afectado disminución de los movimientos respiratorios
horizontalización de las costillas por este incremento del espacio intercostal a la palpación podemos encontrar ausencia de vibraciones vocales
disminución de la elasticidad y de la expansividad latido de punta desplazado contra lateralmente a la percusión podemos encontrar matices
desaparición del área timpánica de trabe y port y personalidad por encima del derrame y aumento de matices a nivel de la columna vertebral
durante la auscultación pues ausencia o silencio respiratorio puede existir eufonía qué es escuchar la voz del paciente de manera temblorosa
con un timbre nasal puede existir soplo pleural por aumento de la transmisión de los ruidos al pasar por una zona llena de líquido puede existir
vector y locke ya que es la percepción de la voz del paciente superficialmente en el sitio donde se ausculta normalmente en la parte alta de los
derrames y en cuanto a estudios complementarios tenemos la radiografía de tórax que nos va a mostrar los signos radiológicos más
importantes van a ser opacidad del hemitórax afectado desviación contra lateral del mediastino y de la tráquea separación de los espacios
intercostales descenso del diafragma aumento del volumen del hemitórax afectado ausencia de bronco grama aéreo borramiento de los
ángulos cardio frénico y costo frénico el signo de menisco o la línea de dámaso que es una línea este cóncava sí que nos va a confirmar el
diagnóstico de derrame la radiografía de tórax nos permite ver derrames por encima de los 200 ml y si es necesario y no es posible visualizar
derrames pequeños con esta radiografía es preciso si el paciente tiene clínica sobre todo solicitar una radiografía lateral que nos va a permitir
visualizar derrames tan pequeños como aquellos menores a 75 ml es otra herramienta de diagnóstico que tenemos es la ecografía que es útil
para realizar el diagnóstico de derrames pleurales de menos de de 5 ml desde 5 ml de derrame pleural permite cuantificar el derrame y
observar su evolución caracterizar el líquido pleural localizar con precisión y valorar las características de este líquido la locura ción en cámaras
puede servir además de guía la ecografía a tiempo real para hacer una torá coz en tesis con mi convicción de la punta de la aguja nos permite
hacer también el estudio de biopsia pleural a tiempo real y la colocación de drenaje pleural durante la ecografía los derrames pleurales de
característica atrás sudado van a ser de tipo aneic oikos no presentan tabiques en cambio los exudados si son eco génicos y pueden presentar
tabiques los emblemas también son eco génicos y presentan tabiques y el hemotórax presenta áreas y pere koi cas dentro del derrame o zonas
de eco gen y cidad variable la tomografía de tórax es otra herramienta que nos permite además visualizar la presencia de líquido libre por
detrás de los lóbulos inferiores los grandes derrames envuelven el pulmón extendiéndose dentro de las fisuras nos permite identificar derrames
fisurales líquido lo q lado que puede estar asociado a niveles hidro aéreos engrosamiento pleural colección de densidad líquida localizada las
formas atípicas las formas que no tienen una localización específica y el signo de división pleural o engrosamiento de las pleuras a causa del
derrame finalmente la torá coz en tesis que hemos dicho que es fundamental al momento de llegar a un diagnóstico más preciso porque nos
permite analizar el líquido pleural y realizar una serie de estudios como la citología antibiograma bioquímica la indicación se debe realizar
siempre en todo derrame excepto en pacientes con insuficiencia cardíaca que presenten fiebre dolor político o ausencia de respuesta al
tratamiento de insuficiencia cardíaca congestiva contraindicaciones pacientes que tienen por radiografía de tórax o ecografía un derrames caso
con un volumen de menos de un centímetro entre la línea de derrame y la pared torácica pacientes con trastornos de la coagulación que
tengan riesgo de hemorragia durante la punción y pacientes poco cooperadores complicaciones cuadros vagales por dolor durante la durante la
punción neumotórax hemotórax punción de órganos o vísceras huecas infección y edema exacto qué cosas voy a analizar o voy a solicitar o voy
a y ver en este líquido pleural obtenido por toraco zen tesis inicialmente la apariencia por supuesto la característica física externa de este
líquido el color el olor son características fundamentales porque ciertas enfermedades están determinadas por la turbidez y el olor del líquido
enseguida les voy a mostrar una tabla por otro lado debemos verla celularidad si debemos ver qué predominio de células tiene este líquido
citología para verla celularidad por medio del estudio citológico es primordialmente importante en el diagnóstico de neoplasias pulmonares el
cultivo para determinar el origen del germen en el derrame complicado con empiema el ph también es importante hemos dicho que el ph del
líquido pleural es alcalino un ph bajo en pacientes con derrame pleural maligno es dato directo de supervivencia de pronóstico cuando es
menor a 7.28 la supervivencia a tres meses es de 38.9 61.6 por ciento presencia de glucosa en ausencia de enfermedad pleural la glucosa cruza
libremente entre la membrana pleural y es equivalente al azerí k características microscópicas entonces un olor putrefacto la presencia de
restos alimentarios nos hacen sospechar de una rotura esofágica los restos biliares presentes en este líquido como tórax o fístulas biliar es un
líquido pleural lechoso nos orienta hacia un kilo tórax o pseudo kilo tórax por perforación de conducto torácico el olor anchoas nos hace
sospechar de la rotura de un absceso hepático a medianos características en cuanto a la coloración amarillo pajizo frecuentemente es
significativo de un proceso inflamatorio temático neoplásico de características de secundario a un trauma turbio puede ser en pie mal hecho
shock y lo tórax negro micosis amarillo verdoso artritis reumatoide pus en pie más viscoso mesotelioma cuáles son los criterios para diferenciar
exudados tras su dado son los criterios de light el líquido pleural se considera un exudado si uno o más de los siguientes criterios están
presentes relación de proteínas en el líquido pleural en comparación con la cantidad de proteínas séricas mayor de 0.52 relación de
deshidrogenasa láctica de líquido pleural en relación a la deshidrogenasa lácticas erika mayor de 0.6 deshidrogenasa láctica el líquido pleural
más de dos tercios del límite superior normal en suero son datos sugestivos de exudado y tenemos los criterios de light modificados para
diferenciar con otro tipo de características además de las ya mencionadas que tienen que ver con las proteínas y la deshidrogenasa láctica
tenemos aquí que el tras sudado tiene presencia de colesterol a razón de menos 45 miligramos por decilitro en comparación con los exudados
que tienen una concentración mayor a 45 miligramos por decilitro podemos ver también otro otro tipo de comparaciones como el porcentaje
de deshidrogenasa láctica en los traslados es menor o igual a 45 por ciento versus en los exudados que es más del 45 por ciento del límite
superior en suero proteínas menos o igual a 2.9 gramos por decilitro en los trasladados en comparación al exudado que es más de 2.9 y
proteínas en sangre versus proteínas en el líquido pleural en el traslado es menos o igual a 1.2 gramos por decilitro y el exudado tiene más 1.2
cuál es el tratamiento para abordar un derrame pleural en general el tras sudado generalmente responde al tratamiento de la causa
subyacente es importante llegar a ese diagnóstico la torá cosa en tesis terapéutica sólo sé ni qué se va a indicar cuando existe un derrame
masivo que causa disnea severa la pleura decís química es una reacción fibrosa que se realiza aplicando o administrando un líquido obliterante
dentro de este espacio pleural que es una alternativa para derrames pleurales malignos persistentes a pesar de la quimio y de la radioterapia
los derrames para neumónicos no complicados debe deben tratarse con antibióticos sistémicos en los casos complicados se requiere el drenaje
por un tubo de toracotomía para poder drenar completamente la pus el emblema presente que es una complicación del derrame pleural para
neumónico la mayoría de los de motor accederán con un sello de agua con un sello de tórax y se requiere una toracotomía cuando no pueda
controlarse la hemorragia para remover la cantidad de coágulos de coágulos o para tratar otras complicaciones del traumatismo torácico
además que es importante compensar al paciente en su estado hemodinámico reponiéndola volem ya perdida por supuesto viviendo la
hemorragia la hemostasia la reposición hídrica y el drenaje y automáticamente va a reponer la mecánica o va a mejorar la mecánica ventilatoria
del paciente mejorando el cuadro en general bien eso sería todo por hoy en cuanto al derrame pleural el próximo tema será neumotórax
muchas