Año Lectivo 2020-2021

Por favor llene la ficha con letra imprenta comprobando en la cédula de ciudadanía.

Datos del Estudiante

Grado/ Curso: ______________Paralelo:__________ Jornada__________________________
Plantel de donde procede su niño/a__________________________________________________
Apellidos de su hijo______________________________________________________________
Nombres de su hijo_______________________________________________________________
Cédula de Identidad :………………………………………………………………………….
Presenta alguna discapacidad Si No Cuál___________N de Carnet de CONADIS___________________

Fecha de nacimiento: Año ________________ Mes ________________ _____ Día________________

Lugar de nacimiento: Provincia ________________ Cantón ____________________Parroquia_______
Años Cumplidos ____________________________________ Nacionalidad________________________
Medida (Altura del estudiante) ________________cm Peso en Kg _________________________
En caso de emergencia llamar a :_________________________________ Parentesco:_______________
DIRECCIÓN DOMICILIARIA

Provincia_________________ Cantón ___________________ Parroquia _____________

Calle y número__________________________________ Barrio__________________
Teléfono del Domicilio__________________________ Celular para emergencia_________________
DATOS FAMILIARES:

El niño vive: Con los dos padres ( ) Solo con la madre( ) Solo con el padre ( ) Con otros familiares ( ).
El niño/a es huérfano de: Padre ( ) Madre ( ) Ninguno ( )
Tamaño familiar (Cuántos hijos tiene): 1 ( ),2( )3 ( )4 ( ) 5 ( ),6 ( )7( )8( ) Más ___
Lugar que ocupa entre los hermanos: 1 ( ),2( )3 ( )4 ( ) 5 ( ),6 ( )7( )8( ) Más ___
La vivienda donde usted reside es: Propia ( ) Arrendada ( )Prestada ( ) Vive con familiares ( )
Situación Económica del Hogar: Muy Buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
DATOS DEL PADRE EL PADRE ES RESPONSABLE LEGAL ( ) RESPONDA SI / NO
Nombres y Apellidos Completos: _____________________________________
No. De cédula de identidad
:
Nacionalidad __________________________
Correo Electrónico________________________________Teléfono __________________
Nivel de Instrucción: Analfabeto ( ) Básica Completa( ) Básica Incompleta ( ) Bachillerato completo ( ) Bachillerato Incompleto ( )
Superior Completo( ) Superior Incompleto( )
Ocupación o Rol que desempeña: __________________________________________
Dirección de su Trabajo: ___________________________ Teléfono: _______________
Situación Laboral:Empleado Público( )Empleado Privado ( )Independiente( )Jubilado ( )
DATOS DE LA MADRE LA MADRE ES RESPONSABLE LEGAL ( ) RESPONDA SI / NO

Nombres y Apellidos Completos: _____________________________________

No. De cédula de identidad
:
Nacionalidad __________________________
Correo Electrónico________________________________Teléfono __________________
Nivel de Instrucción: Analfabeto ( ) Básica Completa( ) Básica Incompleta ( ) Bachillerato completo ( ) Bachillerato Incompleto ( )
Superior Completo( ) Superior Incompleto( )
Ocupación o Rol que desempeña: __________________________________________
Dirección de su Trabajo: ___________________________ Teléfono: _______________
Situación Laboral:Empleado Público( )Empleado Privado ( )Independiente( )Jubilado ( )

REPRESENTANTE LEGAL (SOLO EN EL CASO QUE NO SEA EL PADRE O LA MADRE)

- Es usted ( Estudiante su propio representante legal? ) Recuerde que debe ser mayor de 16 años para autorepresentarse.

- No. De cédula de identidad

- Apellidos _______________________________________________

- Nombres: ________________________________________________
- Parentesco: Abuelo/a ( ) Tío/a ( ) Hermano/a ( ) Otro: ( )

- Correo Electrónico: _________________________________ __Teléfono:_____________________