DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO

FORM SP 004/97
CDA - 1
En uso para accidente
común

Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los médicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente
Profesional o accidente Común que cause invalidez. El original para el Ente Gestor de Salud, copias a: 1,- Empleador, 2,- Superintendencia de Pensiones, 3,- Direcciones Departamentales y Regionales
del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4,- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5,- Afiliado, y la copia 6,- para la AFP, debe entregarse hasta los 5 días en área urbana y 10 días en área rural.

Apellido Paterno Apellido Materno   Apellido de Casada Nombres NUA

   
Matricula del asegurado al ente
Trabajador Afiliado

Dirección Identificación

gestor de salud EGS.  

Fecha de
CI RUN   PAS/C.E. Sexo Nacimiento   DD MM AAAA

           
  M F

Nacionalidad :
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente  
Departamento Provincia   Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
         
Domicilio actual (Calle y Nro)
 

NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Dependiente Independiente  
Ocupación DD MM AAAA
Información laboral

       
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
       
Número patronal       NIT empleador
   
Departamento Provincia   Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
       
Domicilio actual (Calle y Nro)

 
en la
¿Recibió entrenamiento previo para efectuar su trabajo? SI NO Tiempo de servicio en la empresa
 
ocupación  
Sección donde
¿Recibió instrucciones (cuerpos) sobre Seguridad e Higiene Industrial? SI NO trabajaba  
Lugar donde ocurrió el accidente   Día   Mes   Año   Hora  
 
(Reporte de testigos presenciales o

´omo ocurrió el accidente?

investigación de Medicina de

Describanse las causas del

accidente  
 
Trabajo)

(Descripción breve pero completa)  

 
Qué labor realizaba el accidentado en el momento de producirse el
accidente?  
 
   
Testigo
s1 2.  
  Nombre Firma   Nombre Firma

El mismo lugar del Posta No recibió

     
édico o de seguridad de

El acidentado fue atendido en: accidente sanitaria atención      

te del personal médico,

Fecha en la que se presentó para atención médica de urgencia: Día   Mes   Año   Hora    
Quien prestó los primeros auxilios?  
Descripción de partes corporales afectadas  
la empresa)

 
Diagnóstico presuntivo  

 
  Tratamiento efectuado
Fue trasladado a otro Centro Médico No Si Nombre del Centro Médico: