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Epidural en CX Torax PDF
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Artículo de Revisión
Key words: Regional anesthesia, epidural analgesia, postoperative analgesia, patient controlled analgesia.
* Médico Anestesiólogo, Profesor Asociado, Departamento de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínico de la Universidad
de Chile.
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ANALGESIA PERIDURAL TORÁCICA PARA CIRUGÍA TORÁCICA Y ABDOMINAL MAYOR
Tabla 1. Cirugías que se pueden beneficiar del uso de analgesia epidural torácica
Cardiovas- Tórax Abdomen Colon Nefrouroló- Ginecológica Plástica
cular superior gica
Revascu- Deformación Esofagecto- Resección de Nefrectomía Histerectomía Abdomino-
larización de Pectum y mía y Cirugía Colon abdominal plastía
Miocárdica Tórax Antireflujo radical
sin CEC
Reparación Toracotomía Gastrectomía Resección Cistectomía Exanteración Hernioplastía
Ductus y Cirugía Enteral pélvica incisional
Bariátrica
Reparación Timectomía Resección Resección Cirugía ure- Resección Plastía ma-
Coartación Hepática Abdominope- teral de tumores maria
Aórtica rineal anexiales
Reparación Mastectomía Pancreatec- Derivaciones Prostatecto-
Aneurisma tomía Digestivas mía radical
Aorta Torá- abdominal
cica
Esplenecto- Linfadenecto-
mía mía lumboa-
Colecistec- órtica
tomía y Vía
Biliar
Tabla 2. Sitio de instalación del catéter epidural: sugerencia según tipo de cirugía
Tipo de Cirugía Sitio de Punción Epidural
Cardíaca y Aorta torácica C7 - T2
Torácica T2 - T6
Hepática y Gastroesofágica T4 - T8
Enterocolónica y Nefrourológica T6 - T12
Pélvica y Ginecológica T8 - T12
de la analgesia epidural continua, cual es el retiro o usar mascarilla facial, gorro, guantes y delantal
desplazamiento accidental anticipado del catéter y estériles y debe realizar un lavado de manos con
la consecuente falla en la analgesia6 (Figura 2). jabón antiséptico. La piel del paciente debe lavar-
Durante la punción e instalación del catéter de- se y prepararse con solución antiséptica previo a
ben utilizarse las medidas antisépticas habituales la punción7. En aquellos pacientes que no puedan
para un procedimiento invasivo: el operador debe mantenerse en posición sentada, estén bajo anes-
tesia general o sedación profunda, o en ventilación a los 30 minutos de la dosis inicial. Generalmente
mecánica, se puede hacer la punción y cateteriza- las velocidades de infusión varían entre 3 a 10
ción epidural en decúbito lateral, accediendo por ml·h-1 y las soluciones más comúnmente usadas
vía paramediana desde la dirección del piso hacia contienen bupivacaína al 0,1% (0,0625% - 0,125%)
la línea media. El acceso por la línea media, aunque y fentanilo 2 a 4 μg·ml-1 o bien sufentanil, morfina
técnicamente es más difícil, puede realizarse tanto o hidromorfona. Se pueden utilizar también las
en posición sentada como en decúbito lateral, usan- técnicas de analgesia epidural controlada por
do una mayor angulación cefálica para el acceso al el paciente (AECP) usando para ello bombas
espacio epidural. especiales que permiten dar infusiones continuas y
bolos en demanda, o bien solo bolos epidurales en
demanda. Las dosis más comúnmente usadas en la
Dosificación AECP son bolos de 3 a 10 ml a intervalos de 30
a 60 minutos, de la misma solución administrada
Una vez posicionado el catéter en el espacio en infusión continua. La AECP permite administrar
epidural y comprobada la ausencia de sangre o analgesia en forma prolongada en el período
líquido cefalorraquídeo a través de la aspiración, se perioperatorio y se ha asociado a un alto grado
puede administrar la dosis del anestésico local o de de satisfacción por parte del paciente, junto con
la solución analgésica elegida, de acuerdo al nivel una excelente calidad de la analgesia y menor
de anestesia quirúrgica o de bloqueo analgésico incidencia de efectos no deseados que cuando se
deseado. La mantención ulterior del nivel obtenido la compara con manejo analgésico con opiodes
se logra con bolos intermitentes o por dosificación parenterales OP9.
continua. Se ha sugerido el uso de volúmenes de 0,5
-1 ml (0,7 ml) por segmento torácico a bloquear, a
diferencia de los 1-2 ml utilizados comúnmente a Control
nivel epidural lumbar, como dosis de carga inicial.
Debido a los marcados efectos hemodinámicos que Las tasas de infusión se pueden modificar en
puede producir el bloqueo de los nervios simpáticos el período postoperatorio de acuerdo a la relación
cardioaceleradores en la anestesia epidural torácica entre el nivel de bloqueo sensitivo medido y el re-
alta (AETA), es preferible fraccionar la dosis querido, a la calidad del control del dolor y a la pre-
de carga y limitarla a volúmenes no mayores a 5 sencia de efectos adversos atribuibles al bloqueo,
ml, administrados a intervalos de 5 minutos, de tales como hipotensión o inestabilidad cardiovas-
manera de permitir la observación de la respuesta cular, presencia de náusea y/o vómitos frecuentes, y
y la medición de la altura del bloqueo previo a la retención urinaria. Las infusiones epidurales en ge-
siguiente dosis. La comprobación del bloqueo neral y en especial las epidurales torácicas, requie-
sensitivo y la medición de la altura del bloqueo ren del control seriado de sus efectos analgésicos,
pueden realizarse por la técnica del “pin prick” o del nivel del bloqueo sensitivo, de la presencia de
pinchazo con una aguja roma, antes y después de la efectos adversos y de la aparición de respuestas in-
administración de una nueva dosis de anestésicos y esperadas o inexplicables. Los bloqueos sensitivos
previo a la inducción de la anestesia general en los extensos, la presencia o aparición de bloqueo motor
casos de una anestesia general-epidural. de las extremidades inferiores, y los cambios en los
Los factores determinantes de la altura y la niveles de bloqueo sin causa aparente entre otros,
duración de la anestesia epidural torácica (AET) deben hacernos sospechar de la presencia de dis-
son principalmente el sitio de inyección, la masa función o de complicaciones. Es requisito para dar
de anestésico local administrado, la concentración analgesia postoperatoria con infusiones epidurales
del anestésico local y el uso de medicamentos torácicas continuas y AECP, contar con protocolos
coadyuvantes. Los factores del paciente son menos de control, vigilancia y monitorización, dirigidos
importantes pero deben ser considerados, en por Unidades de Dolor organizadas.
especial las condiciones extremas de peso, edad,
estatura, el embarazo y la obesidad8.
Para la dosis inicial de carga se usan volúmenes Efectos fisiológicos
variables de 3 a 10 ml de bupivacaína al 0,5% y
de 5 a 15 ml al 0,25% con o sin opioides, como La AET al igual que la anestesia raquídea,
fentanilo 50 a 100 μg. Se puede iniciar una infusión produce bloqueo simpático, analgesia y bloqueo
continua de solución analgésica a través del catéter motor, pero a diferencia de la primera, la solución
después de un período de tiempo variable cercano anestésica es inyectada en el espacio epidural (EE).
El acto quirúrgico, la anestesia, el dolor perio- Block et al1, realizaron un meta-análisis que
peratorio y el estrés sicológico son factores que incluyó 100 trabajos controlados randomizados que
producen depresión en la respuesta inmunológica medían eficacia de la analgesia epidural comparada
celular y humoral, la que puede prolongarse por con manejo de la analgesia con opiodes parenterales
un período variable de tiempo. Se ha medido las (OP). Los autores encontraron que los pacientes
concentraciones de interleukina (IL) 1, 2 y 6, linfo- sometidos AE tenían en forma significativa un
citos NK (natural killer) y linfocitos mitogénicos, mejor control del dolor postoperatorio en los
encontrando que los pacientes con AE presentaban distintos grupos estudiados independientemente del
mejor analgesia y que los niveles de IL 1 y 6 no sitio quirúrgico, del lugar de cateterización epidural
cambiaba en comparación con grupos que reciben y de la solución utilizada (anestésicos locales con
opioides. El grupo de AE presenta una respuesta o sin opiodes u opiodes solos). Sólo en un estudio
proinflamatoria menor, con preservación de la fun- no se encontró diferencia entre ambos grupos,
ción linfocitaria30. correspondiendo a pacientes sometidos a cirugía
torácica manejados con analgesia epidural con
opiodes sin anestésicos locales. La complicación
Impacto clínico más frecuente fue el bloqueo motor en el grupo de
AE y las náuseas y vómitos la complicación más
Dados los numerosos efectos benéficos descri- frecuente en grupo con OP. El grupo de AEL con
tos, la AE debería asociarse teóricamente a mejores opiodes presentó una incidencia mayor de prurito
resultados clínicos, como menores índices de mor- (38%) comparado el grupo OP (6%). El grupo de
AET con o sin opiodes presentó mayor incidencia En relación con los beneficios de la AE, con-
de hipotensión (14%) que el grupo OP (2%). Estos siderando su efecto “protector” en términos de
resultados concuerdan con otra revisión sistemática prevención de fenómenos trombóticos venosos,
que incluyó cerca de 20.000 pacientes, en que el existen trabajos randomizados y meta-análisis 47
uso de AE se asoció a un porcentaje más bajo de que han encontrado mejores resultados respecto
dolor moderado y severo que cuando se comparó de los fenómenos trombóticos cuando se compara
con administración de OP. Un 71% de los pacientes anestesia neuroaxial con anestesia general más OP,
con AE estuvo libre de dolor, comparado con un aún cuando no siempre se consigna si los diversos
54% en el grupo con PCA endovenosa40. grupos reciben terapia antitrombótica. Un meta-
Más recientemente se publicó un meta-análisis, análisis demostró una menor incidencia de trombo-
midiendo el efecto de las distintas técnicas analgé- sis venosa diagnosticada radiológicamente, pero no
sicas en relación a la calidad de la analgesia y a demostró una diminución en la incidencia de trom-
la evaluación del propio paciente, en términos de bosis clínica, en pacientes sometidos a artroplastía
satisfacción, calidad de vida y calidad de recupe- de rodilla11,42.
ración postoperatoria. Se encontró que las técnicas Dentro de los trabajos más comentados en la
regionales proveen al paciente de una mejor calidad literatura en la última década está el meta-análisis
de analgesia que los OP, pero no se tradujo en una de Rodgers y cols47, quienes hicieron una revisión
diferencia en las otras variables evaluadas por el que incluyó 9.559 pacientes provenientes de 141
paciente. El subgrupo que recibió AE mostró una trabajos, teniendo por objetivo principal medir di-
superior calidad de la analgesia comparada con la ferencias en morbimortalidad en pacientes bajo ac-
analgesia con OP, efecto más notorio cuando las ción de anestesia neuroaxial (raquídea y/o epidural)
soluciones contienen anestésicos locales el catéter (grupo I) comparado con pacientes bajo acción de
está ubicado lo más cercano a los segmentos que anestesia general (grupo II) sometidos a diferentes
cubren el área quirúrgica. En términos de efectos tipos de cirugía. La mortalidad general descrita fue
adversos la anestesia epidural se asocia a menor in- menor en un tercio en el grupo I, aún cuando no
cidencia de náusea y vómitos, pero mayor inciden- hubo diferencias entre los distintos grupos quirúr-
cia de prurito, retención urinaria y bloqueo motor31. gicos. En los pacientes sometidos a técnicas neu-
La literatura actual establece que la AE provee roaxiales el riesgo de trombosis venosa profunda
mejor calidad de analgesia cuando se compara disminuyó en un 44%, el de tromboembolismo pul-
con OP, en término de mejores puntuaciones de monar en un 55%, infarto miocárdico 33% y de de-
escalas que evalúan dolor en reposo o dinámico presión respiratoria en un 59%. Cuando se comparó
y en términos de menos efectos colaterales en anestesia raquídea con AE no se encontró diferen-
los distintos grupos quirúrgicos. La calidad de la cia en la mortalidad, pero sí cuando la analgesia se
analgesia es mejor si las soluciones infundidas prolongaba en el período postoperatorio. También
poseen anestésicos locales y si existe congruencia se describió una reducción de un 50% en la necesi-
catéter-incisión41. dad de transfusión y una reducción en el riesgo de
neumonía y falla renal.
Beattie y cols, encontraron una disminución en
Morbilidad-mortalidad la incidencia de infarto miocárdico en pacientes de
riesgo sometidos a cirugía vascular y abdominal,
Durante la década de los años ochenta y noven- bajo acción de AE por más de 24 horas, compara-
ta se publicaron trabajos que mostraron mejores do con el grupo control. La incidencia de infarto
resultados en términos de mortalidad, episodios miocárdico fue menor para el grupo con AE, sien-
coronarios y menor número de reoperaciones en do mayor la diferencia para el grupo de AET que
pacientes sometidos a cirugía vascular y en pa- para AEL. El grupo con AE tuvo una incidencia
cientes de alto riesgo, que estaban bajo acción de de 2,86% y el control de 5,25%. Cuando se hizo
AE42-45. Posteriormente se incorporó la AET a pa- el análisis por nivel de AE, los pacientes con AET
cientes sometidos a revascularización coronaria, presentaron una incidencia de 4% comparado con
demostrando una disminución de la incidencia de un 8,45% del grupo control, calculándose una dis-
infarto postoperatorio y mejoría en los índices de minución del riesgo de un 40% en este subgrupo.
función ventricular en pacientes manejados con La mortalidad fue de un 3,3% pero sin diferencia
esta técnica26,27 También al medir en forma dirigi- significativa entre los grupos. La calidad de la anal-
da resultados pulmonares se han obtenido mejores gesia presentó diferencia significativa en relación
índices y menor tasa de complicaciones en grupos al grupo control48.
bajo acción de AE46. Posteriormente Rigg y cols49, publicaron un tra-
bajo multicéntrico en 925 pacientes de alto riesgo de la analgesia pero que el impacto clínico, en tér-
sometidos a cirugía abdominal mayor, que fueron minos de mortalidad o morbilidad, aún es incierto.
aleatorizados para recibir anestesia epidural-gene- La AET y principalmente la AETA se asocian a una
ral/analgesia epidural o anestesia general/analgesia menor incidencia de complicaciones cardiovascu-
parenteral con opiodes. En este estudio, a diferen- lares y pulmonares, pero sólo en pacientes de alto
cia de lo encontrado por Yaeger y Rodgers, no se riesgo o sometidos a cirugía vascular mayor.
encontraron diferencias significativas en términos
de mortalidad a 30 días ni en morbilidad mayor,
exceptuando una menor incidencia de insuficiencia Comentario final
respiratoria en el grupo AE/AE. La calidad de la
analgesia fue mejor en grupo I, encontrándose dife- La AET es una alternativa para el manejo analgé-
rencias significativas en las puntuaciones de dolor. sico en cirugía de tórax y abdominal alto. Si bien la
Más recientemente Liu y cols50, realizaron una evidencia actual no ha podido definir el impacto so-
actualización y análisis de la evidencia disponible, bre la mortalidad y morbilidad comparada con otras
en que incluyó 18 meta-análisis, 10 revisiones sis- técnicas, la calidad de la analgesia, satisfacción y
temáticas, 8 trabajos randomizados controlados y confort de los pacientes la posicionan como una
2 trabajos observacionales. Los autores realizaron excelente alternativa. Dado que existen diferencias
un análisis de distintas técnicas analgésicas, con- anatómicas y de abordaje en relación con la AEL, se
cluyendo que la evidencia disponible no permite necesita desarrollar cierta experticia para una prácti-
reafirmar o descartar la superioridad de una técnica ca más segura. La posibilidad de prolongar la anal-
analgésica sobre otra, en términos de mortalidad y gesia a través de una técnica continua requiere de
morbilidad postoperatoria. un control por un equipo especializado, que no sólo
En suma, dada la evidencia disponible, se puede valore la calidad de la analgesia sino que también la
establecer que la AET se asocia a una mejor calidad eventual aparición de complicaciones.
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