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Autorización Servicios

N° Solicitud: NO REPORTADO
Solicitada el: 06/01/2020 18:04
Autorizada el: 24/01/2020 18:04 N° Autorización: (POS) P091-121295257
Impresa el: 15/09/2020 11:53 Código Eps: EPS037

Afiliado: CC 1080296483 GONZALEZ VARGAS MARIA DE LOS ANGELES

Edad: 24 Fecha Nacimiento: 14/05/1996 Tipo Afiliado: BENEFICIARIO (SISBEN-1)

Dirección Afiliado: VDA PAPAGAYO KM 1 VI PALERMO Departamento: HUILA 41 Municipio: PALERMO 524
Teléfono Afiliado: (8)-3165467882 Celular Afiliado: 3104121451 Correo Electrónico:
IPS Primaria: INSTITUTO DE DIAGNOSTICO MEDICO S.A. IDIME SA SEDE NEIVA CENTRO

Solicitado por: CLINICA MEDILASER S.A. - NEIVA

Nit: 813001952 0 Código: 410010038501
Dirección: CARRERA 7 Nº 11-65 Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
Teléfono: (8)-8724100

Ordenado por: JEFERSON PERDOMO CORDOBA

Remitido a: JOHNSON & JOHNSON DE COLOMBIA S.A. - SEDE BOGOTA
Nit: 890101815 9 Código: 110012782201
Dirección: CL. 94A # 13-74 Departamento: DISTRITO CAPITAL 11 Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1)-

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

Dx: S824 FRACTURA DEL PERONE SOLAMENTE

Código Cantidad Descripción Servicio

91010571 1 MATERIAL DE OSTEOSINTESIS
Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

COTIZACION 20369665

Manejo Integral Según Guia : No

Autorizador: ROCIO MEDINA DEL CAMPO

Firma Afiliado o Acudiente
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO
Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a
la revisión de Auditoría Médica.
Valido por 60 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: P091-148769028
Registro impreso por: MARTHA VIRGINIA PARRA ORJUELA