Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Hipertensión arterial
El Manual de Salud Pública,
Roberto Tapia Conyer
INTRODUCCIÓN
Durante las tres o cuatro últimas décadas, las llamadas enfermedades crónico-
degenerativas se han incrementado de tal forma que constituyen en la actualidad
un problema de salud para la humanidad.
La Hipertensión arterial afecta a uno de cada tres adultos en el mundo, con una
prevalencia estimada de 28 a 32% con un 140/90 mmHg o más de cifras de
presión arterial, si a esto agregamos que ésta enfermedad constituye un factor de
riesgo de otras enfermedades graves como accidentes coronarios, cerebrales,
renales, entre otros, se comprenderá la importancia de prevenir, detectar,
clasificar, tratar, controlar y seguir a este grupo de enfermos durante toda su vida.
1
superiores a 100 mmHg sin recibir tratamiento regular, puede llegar a tener una
reducción de su expectativa de vida equivalente a 16 años.
Cabe señalar, que en ésta área de la medicina sus logros se califican como
alentadores, pues se han presentado grandes avances, tanto en los estudios de
nivel básico, como en genética, biología molecular, farmacología, aplicación clínica
y Salud pública.
2
copas diarias y en mujeres y personas con bajo peso no más de una copa
al día), disminuye de 2 a 4 mmHg la presión arterial del paciente.
3
4. Capacitación al personal de salud. La creación y desarrollo de los Centros
Estatales de Capacitación en Salud para Enfermedades Crónicas (CECAP),
centros operacionales y educativos que buscan la capacitación específica
del personal de salud en tópicos relacionados con enfermedades del adulto
y adulto mayor con un plan curricular mínimo, además es una alternativa
local que apoya la capacitación para un mejor control de las personas con
HTA.
Los servicios de salud han promovido la educación, por ejemplo, a través de los
“Clubes de Ayuda Mutua”, esto es, la organización que sirve de escenario para la
capacitación que los pacientes necesitan en el control de la HTA, la diabetes y la
obesidad, promoviendo de manera importante, estilos de vida saludables, como se
ha descrito en el capítulo de vida saludable. Los principales objetivos de esos
clubes están encaminados a garantizar que los pacientes reciban la capacitación
indispensable para el control adecuado de su enfermedad y contribuir a la
prevención de las comorbilidades como diabetes, obesidad y dislipidemia,
entendiendo a éstas como patología asociadas entre ellas con una raíz común, lo
que permitirá la participación individual y comunitaria en el cuidado de la salud.
4
EPIDEMIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
5
quienes tienen de 65 a 75 años de edad; la segunda, donde las personas en edad
laboral disminuye a 6.8 millones, hecho que resulta en la pérdida asumida por el
grupo de los viejos (Figura 2.1)
Figura 2.1
6
Figura 2.2 Prevalencia de la hipertensión arterial en México* por grupos de edad.
Esta encuesta encontró que de los pacientes con diagnóstico médico previo, sólo
46.9% se encontraba bajo tratamiento farmacológico y de éstos ,23.9% mostró
cifras menores a 140/90 mmHg, mientras que el 53.1%, a pesar de saber que eran
hipertensos, no seguían dicho tratamiento; de los cuales, sólo 15.6% presentaban
cifras menores de 140/90 mmHg. Al ponderar esta cifra para la distribución
poblacional y por sexo se obtiene un total neto de 14.6% de población hipertensa
controlada, porcentaje muy bajo, que se explica al saber que 61% del total ignora
que padece presión alta y menos de la mitad de los que ya saben que son
hipertensos toman medicamento.
7
Figura 2.3 Total de pacientes con hipertensión 12,035 (30.05%)
En el último estudio nacional se identificó a los estados del norte de México con
las prevalencias más altas (>33%), en tanto que, los estados del sur mostraron
prevalencias más bajas, lo cual tiene relación con sus estilos de vida.
Figura 2.4
8
La relación entre obesidad y el desarrollo de HTA se ha revisado en varios
estudios en México, la prevalencia de obesidad para el año 2000 fue de 24.4%. De
éstos, 46.8% registró hipertensión arterial, mientras en la población no obesa fue
de 24.6%. Lo anterior representó un riesgo de aproximadamente 2.6 veces más de
ser hipertenso con obesidad (Figura 2.5).
9
Figura 2.6 Prevalencia de hipertensión de acuerdo al índice de masa corporal
(IMC)
10
*Distribución poblacional según censo 2000
Fuente: Velázquez MO, Rosas M, Lara, Pastelin HG, Grupo ENSA 2000, Attie F, Tapia CR.
Hipertensión arterial en México Arch Inst Cardiol Mex 2002; 72(1): 71-84
Diversos estudios clínicos han demostrado que el control de las cifras tensionales
disminuye de 35 a 50% la tasa de incidencia de enfermedad cerebrovascular, 20
a 25% de infarto al miocardio y más de 50% de la insuficiencia cardiaca.
11
énfasis en los sistemas de vigilancia terapéutica y en la adherencia al
tratamiento, desde la promoción del automonitoreo y la asistencia a grupos de
ayuda mutua.
COMPORTAMIENTOS SALUDABLES
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La presión arterial (PA) se define como la fuerza ejercida por la sangre contra
cualquier área de la pared arterial y se expresa a través de diferentes técnicas de
medición, como presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y presión
arterial media.
12
b) La resistencia vascular periférica (RVP): ésta depende de la actividad
constrictora o dilatadora de las arteriolas, del eje
renina/angiotensina/aldosterona y de la propia magnitud del gasto cardiaco.
13
Cuestionario de detección integrada para factores de riesgo.
Instructivo: El cuestionario se aplicará a todo paciente que acuda a consulta, previo registro por
la enfermera: estatura, peso e IMC. En primera instancia será llenado por el paciente; en caso
de tener problemas para hacerlo, deberá ser apoyado por el personal de salud.
14
15
Figura 2.8 b Cuestionario de factores de riesgo.
16
Se aplica el cuestionario a personas de 20 o más años de edad mediante
campañas comunitarias y de forma individual, en unidades de salud de primer
contacto.
17
DIAGNÓSTICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Al menos dos mediciones deben ser realizadas en dos o más visitas al médico,
para poder calificar como hipertensa a una persona. Se toman en cuenta los
siguientes parámetros.
18
Figura 2.10 La detección y diagnóstico de la presión arterial
19
• Apnea del sueño
• Medicamentos
• Enfermedad crónica del riñón
• Aldosteronismo primario
• Enfermedad renovascular
• Terapia esteroidea crónica y síndrome de Cushing
• Feocromocitoma
• Coartación de la aorta
• Enfermedad tiroidea y paratiroidea
Normotensos
Presión arterial sistólica y diastólica menor de 120/80 mmHg. Esta se trata
únicamente con fomentar un mejor estilo de vida como se menciona en el capítulo
de vida saludable del presente tomo.
Prehipertensión
Presión arterial sistólica y diastólica entre los rangos de 120-139/80-89 mmHg, con
énfasis en la modificación del estilo de vida. No está indicado el tratamiento con
medicamentos antihipertensivos.
Hipertensión etapa 1
Presión sistólica y diastólica entre los rangos de 140-159/90-99 mmHg, con
énfasis en la modificación del estilo de vida, iniciando terapia farmacológica a base
de diuréticos tiazídicos, pueden considerarse inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina,
bloqueadores de los canales de calcio o su combinación. Pacientes en
condiciones de alto riesgo (falla cardiaca, infarto, enfermedad coronaria, diabetes,
o enfermedad renal crónica), se recomienda además el uso de diuréticos y beta-
bloqueadores si se considera necesario.
Hipertensión etapa 2
Presión arterial sistólica y diastólica mayor o igual a 160/100 mmHg, con énfasis
en la modificación del estilo de vida, iniciando terapia farmacológica a base de la
combinación de al menos dos fármacos: diuréticos tiazídicos y un inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de
angiotensina o beta-bloqueadores o bloqueadores de los canales de calcio,
poniendo especial cuidado en el manejo de éstos pacientes por el riesgo de
20
presentar hipotensión ortostática debida a la terapia de combinación. Pacientes en
condiciones de alto riesgo (falla cardiaca, infarto, enfermedad coronaria, diabetes
o enfermedad renal crónica) se recomienda además el uso de diuréticos y beta-
bloqueadores si se considera necesario.
TRATAMIENTO DE LA HTA
6. Disminución de la mortalidad.
Es importante vincular los objetivos del tratamiento con el plan de manejo integral
del paciente con hipertensión arterial, el cual debe incluir lo siguiente:
• Manejo no farmacológico.
• Tratamiento farmacológico.
• Automonitoreo.
21
• Vigilancia y control de complicaciones.
22
El manejo inicial del enfermo se hará mediante medidas no farmacológicas. Se
recomienda que esta forma de tratamiento se aplique de manera estricta por lo
menos durante un periodo de seis meses en casos de que la persona sea
clasificada con un grado de hipertensión arterial en etapa 1 y 2.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
23
Alimentación saludable.
Las investigaciones han demostrado que el consumir una dieta rica en potasio
disminuye el riesgo de presión arterial elevada, en algunos estudios se ha
encontrado una reducción de 60% del riesgo de ataque cardiaco en individuos 1 g
de potasio al día en forma de suplemento en comparación con individuos
similares que no consumían ese suplemento de potasio.
Los expertos recomiendan que es mejor consumir el potasio de una fuente natural.
Este mineral se encuentra en la mayoría de las frutas y verduras. A manera de
ejemplo cabe señalar que si se consumen dos jitomates y una ración de espinacas
proporciona un gramo de potasio al día.
• Dejar de fumar.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
25
La decisión de iniciar tratamiento farmacológico requiere la consideración de
varios factores: grado de hipertensión, presencia de enfermedades
cardiovasculares y otros factores de riesgo.
A. Diuréticos. De este grupo, se emplean con mayor frecuencia las tiazidas, las
cuales provocan diuresis del sodio y disminución de volumen. Son los
fármacos de elección, junto con los beta-bloqueadores, en el inicio del
tratamiento, y se ha demostrado que reducen la morbilidad y mortalidad en
estudios a largo plazo. Sin embargo, sus efectos metabólicos adversos
(hipopotasemia, hiperuricemia, intolerancia a hidratos de carbono e
hiperlipidemia), hacen que se produzca una progresiva resistencia a su uso.
También se utilizan los diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona,
triamtereno, amilorida), solos o en combinación con las tiazidas. Los diuréticos
de asa también se han utilizado, pero tienen menos utilidad práctica debido a
su corta duración de acción, aunque actualmente la torasemida, presenta
menos alteraciones metabólicas y una buena tolerancia.
26
B. Antiadrenérgicos. Actúan en el nivel central (clonidina, metildopa, guanabenz,
guanfacina), los bloqueadores ganglionares (trimetafan) y posganglionares
(guanetidina) se utilizan poco en la práctica. La metildopa puede ser útil en el
embarazo. Los bloqueadores alfa-adrenérgicos (fentolamina, fenoxibenzamina,
prazosina, terazosina, doxazosina, etc.), bloquean la acción de la
noradrenalina en el nivel de los receptores alfa-2 (presinápticos) y/o alfa-1
(postsinápticos). Los tres últimos solo bloquean los receptores alfa 1, sin
producir tolerancia y pueden mejorar el perfil lipídico.
Por otra parte, de toda la población diabética, la prevalencia de HTA fue de 28.1%.
Lo anterior representó un riesgo de ser hipertenso de 1.6 veces más cuando se es
diabético.
29
Cuadro 2.2 Fármacos antihipertensivos.
30
Cuadro 2.3 Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en individuos mayores de 20 años de edad en
México
31
Así, confirma la interacción bidireccional y reitera la necesidad de profundizar en el
conocimiento de los mecanismos esenciales que vinculan ambas entidades.
32
La epidemiología cardiovascular se caracteriza por tener una etiología
multifactorial, los factores de riesgo cardiovascular se potencian entre sí y
además, se presentan frecuentemente asociados. La identificación de los
principales factores de riesgo modificables de las enfermedades cardiovasculares
permite su prevención. Por tanto, de acuerdo con lo señalado, los cuatro factores
de riesgo cardiovascular modificables más importantes son: la hipertensión
arterial, las dislipidemias, la obesidad y el consumo del tabaco. Además se pueden
considerar otros factores como la diabetes, el sedentarismo y el consumo excesivo
de alcohol. (Cuadro 2.4 y figura 2.11)
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
La incidencia de los accidentes vasculares aumenta con la edad; por esto aunque
la mortalidad por esta causa haya descendido en la mayoría de los países
desarrollados en las últimas décadas, el envejecimiento creciente de las
poblaciones determina que la prevalencia de este padecimiento y su carga social
no disminuyan.
34
3. Incremento de enfermedades cardiacas que están vinculadas a la producción
de enfermedades cerebrovasculares.
Una vez conocidos estos mecanismos, los médicos de primer contacto requieren
de apoyos didácticos que les permita un abordaje claro y un seguimiento práctico
para las personas en riesgo, el grupo más susceptible de esta enfermedad es el
adulto mayor, por lo que la guía que a continuación se describe forma parte del
abordaje estratifica las acciones hacia el grupo más vulnerable y que el país utiliza
en el nivel básico de atención con resultados favorables y a un bajo costo.
Esta guía contiene información de los principios básicos para el manejo seguro de
la presión arterial en personas mayores de 60 años de edad, ya que es el grupo
de individuos en mayor riesgo, con el fin de reducirla a niveles lo más cercanos a
lo normal y así disminuir la probabilidad de muerte o morbilidad por enfermedad
cerebrovascular, esta se debe de aplicar, en los asilos y casas de asistencia para
adultos mayores, grupos organizados públicos y privados que proporcionen
atención médica y social.
Las metas del tratamiento y los puntos de corte en relación a las cifras de tensión
arterial no difieren de los señalados para otros grupos de edad; no obstante, el
tiempo para lograr estas metas es más prolongado y la vigilancia deberá ser más
estrecha.
35
que a continuación se señalan tres de ellos para un buen manejo de la presión
arterial en mayores de 60 años.
Se deben tomar en cuenta algunos factores que pueden provocar confusión y que
justifica que se tenga un especial cuidado al tomar la presión arterial, como la
susceptibilidad a la hipotensión postural, por lo que se debe tener precaución en la
primera visita.
36
La anamnesis y la exploración física son esenciales para detectar daño en
órganos blanco y factores de riesgo de enfermedad cardiovascular; en el examen
físico se pueden encontrar alteraciones en el fondo del ojo, desplazamiento lateral
del latido apical, hallazgos que sugieran un aneurisma aórtico abdominal,
disminución del pulso carotídeo en las extremidades inferiores, afecciones
neurológicas y signos de insuficiencia cardiaca congestiva.
En los resultados de laboratorio y gabinete las personas con HTA, se tiene que
investigar alteraciones en órganos blanco como corazón, riñón, ojos, cerebro, por
lo que en la medida de lo posible, se debe solicitar electrocardiograma, examen
general de orina, pruebas séricas de urea, creatinina, perfil de lípidos, etc.
37
Además tienen menor nivel de filtración glomerular. Puede ser recomendable
efectuar tiempo de depuración de creatinina para una evaluación precisa de la
función renal en personas ancianas con una ligera elevación de la creatinina
sérica.
Historia clínica
Exploración física
Electrocardiograma de 12 derivaciones.
Si cualquiera de los siguientes rubros está presente, efectúe una búsqueda más
extensa para identificar la causa de la hipertensión.
38
3. Síntomas que sugieren Feocromocitoma.
Establezca la meta del tratamiento <140/90 mmHg (en diabéticos <130/80 mmHg)
Dar tratamiento a los adultos mayores, entre mayor sea el paciente, mayor
beneficio obtendrá de un tratamiento intensivo. Los pacientes tienen mucho que
ganar en años de vida saludables.
39
Un tratamiento integral y efectivo debe involucrar un plan de alimentación y
cambio de conducta del paciente acerca del cuidado de su salud, una adecuada
medicación antihipertensiva, con una dosis mínima inicial y un aumento gradual de
la dosis, para obtener la meta del tratamiento.
Es vital que el paciente acepte la meta del tratamiento y fomente una actitud
positiva para alcanzarla.
Los factores que afectan la adherencia al ejercicio son variables ya que es más
probable que inicie y continúe con una actividad física si él o ella:
La actividad física puede ser más satisfactoria y de gran ayuda social si se realiza
en grupo o con familiares y amigos.
FARMACOTERAPIA
41
Una buena regla para iniciar la farmacoterapia en pacientes ancianos es usar la
mitad de la dosis de medicamento inicial recomendado. La dosis puede ajustarse
gradualmente hasta llegar a una dosis moderada, a menos que se presenten
efectos secundarios.
Los pacientes deben saber lo siguiente para una mejor efectividad y seguridad de
su tratamiento, por ejemplo:
Las mujeres pueden sentir efectos secundarios por los medicamentos, pero
atribuibles a síntomas de envejecimiento. Por ello se les deben mencionar los
efectos secundarios potenciales de los medicamentos que están tomando. Es
conveniente preguntar directamente si están presentando cualquier sintomatología
relacionada con la ingesta de medicamentos.
42
además, puede identificar el potencial de interacción que existe entre los
medicamentos y eliminar aquellos que ya no sean necesarios.
La selección del agente inicial: los diuréticos tipo tiazida, son los medicamentos de
primera elección, a menos que exista una contraindicación para su uso. Los
diuréticos utilizados en este grupo han mostrado una reducción en la morbilidad y
mortalidad de ambas hipertensiones: sistólica y diastólica.
Cite al paciente cuando se espere un pico del efecto del medicamento para
disminuir la presión arterial y dé el tiempo suficiente para que haga efecto.
1) Continúe con las modificaciones del estilo de vida, como una parte
importante de la terapia.
43
2) Aumente la dosis del medicamento gradualmente, tratando más lentamente
que cuando empieza con pacientes más jóvenes.
Motivación
Problemas de memoria
Limitaciones físicas