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Protocolo de Cirugia Cardiaca PDF
Protocolo de Cirugia Cardiaca PDF
MSc. Susana Hernández García, MSc. Dra. Elisabeth Prendes Lago, Lic. José A. Mustelier
Oquendo y Dr.C. Eduardo Rivas Estany
Departamento de Ergometría y Rehabilitación. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.
ABSTRACT
Cardiac rehabilitation in the hospitalization phase, in patients scheduled for surgery,
Versiones On-Line:
has progressed over the years. Based on the knowledge and scientific evidence that a
Español - Inglés
more dynamic physiotherapy intervention favors a quicker recovery from surgery, and
reduces postoperative complications and hospital stay, it is the aim of this paper to
update the physiotherapy intervention protocol of our hospital. Educational and infor-
mational aspects were established in the preoperative stage, as well as the teaching
of techniques and breathing exercises, and a psychological intervention. Also, an
exercise routine is presented according to the different stages, and the use of variables
S Hernández García
Calle 6 Nº 408 Apto. 204 e/ 17 y 19 to control the physical fitness session. Updating the action protocol from the preopera-
Vedado, CP 10400. Plaza de la tive stage to the moment of hospital discharge will help unify work strategies and
Revolución. La Habana, Cuba. criteria in the hospital phase of the national rehabilitation program for cardiac surgery.
Correo electrónico: Key words: Cardiac rehabilitation, Hospitalization phase, Cardiac surgery, Early mobi-
susahg@infomed.sld.cu lization, Hospital physiotherapy
246 RNPS 2235-145 © 2009-2014 Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”, Villa Clara, Cuba. Todos los derechos reservados.
Hernández García S, et al.
co y la rehabilitación37. 34,35
.
La asistencia psicológica va dirigida a la psicote- - Presión arterial: La presión arterial sistólica debe
rapia individual y grupal, y a la orientación sobre la incrementarse entre 10 y 40 mmHg con respecto a
dinámica familiar. Desde su ingreso se efectuarán: la obtenida en reposo35.
- Entrevistas psicológicas para explorar las posibles - Pulsioxímetro de dedo: Instrumento que expresa el
áreas de conflictos, el apoyo social, sus reacciones valor del índice de saturación de oxígeno, de la
emocionales hasta el momento, su personalidad, e frecuencia cardíaca y la curva del pulso durante la
identificar los estados emocionales agudos: ansie- sesión de acondicionamiento. Esta saturación es
dad y depresión. Se exploran además, los mecanis- normal ˃ 95 %, de 95 - 93 % es desaturación leve,
mos de autorregulación personal, de sensibiliza- de 92 - 88 %, desaturación moderada, y ˂ 88 %,
ción-acentuación, de defensa perceptual, y de esti- desaturación grave42.
los de afrontamiento al proceso al que se expone.
- Pruebas psicológicas: se aplican la Escala de auto- Etapa I: Unidad de cuidados intensivos quirúrgicos
valoración Dembo-Rubinstein38, el inventario de (UCIQ)
ansiedad Rasgo-Estado IDARE39 para la ansiedad, y El objetivo fundamental de esta etapa es evitar com-
el de Beck40 para la depresión. También se realizan plicaciones respiratorias propias de la cirugía cardíaca,
tareas para evaluar la capacidad intelectual y de y minimizar los efectos del reposo indicado en estas
trabajo41. primeras horas, por lo que los ejercicios respiratorios y
las movilizaciones de los miembros son de vital impor-
Sesiones de acondicionamiento físico tancia.
Se realizarán movilizaciones pasivas, ejercicios activos A partir de las 24 horas, si el paciente se encuentra
asistidos y libres, y deambulación, con el objetivo de estable desde los puntos de vista clínico, hemodinámi-
minimizar lo más posible la pérdida de capacidad fun- co y electrocardiográfico, se comenzará con la fisiote-
cional, de la fuerza muscular y de los arcos articula- rapia:
res15,17. Se utilizará como guía el programa de ejerci- - Ejercicios respiratorios diafragmáticos: se deben
cios para la rehabilitación hospitalaria (Tabla). realizar varias veces al día.
Deben realizarse de 6 a 10 repeticiones de cada - Movilizaciones pasivas y ejercicios activos asistidos
ejercicio 2 veces al día, que se combinan con la respi- (Figura 2): se deben realizar de 6 a 10 repeticiones
ración diafragmática, y se tiene en cuenta modificar de cada ejercicio 2 veces al día, y que sean combi-
esta dosificación o suspender la sesión de acondicio- nados con la respiración diafragmática. En la pierna
namiento físico si el paciente tuviera cualquier signo o donde se realizó la safenectomía no debe hacerse
síntoma de intolerancia al esfuerzo. El paciente deam- el movimiento de flexión-extensión rodilla-cadera,
bulará la distancia que tolere y le permita su estado hasta pasadas las 72 horas del procedimiento qui-
clínico. rúrgico.
El control de la sesión de acondicionamiento de la - Aunque el paciente se encuentra en la UCIQ, con
etapa preoperatoria se realizará mediante la frecuen- atención personalizada de enfermería y supervisión
cia cardíaca y la escala de Borg. También se puede constante de sus signos vitales, se debe estar aten-
utilizar el pulsioxímetro de dedo. to a cualquier signo o síntoma de intolerancia o
- Frecuencia cardíaca: La frecuencia cardíaca puede complicación en la realización de la fisioterapia.
elevarse hasta 20 latidos por encima de la frecuen-
cia cardíaca obtenida en reposo35. Etapa II: Unidad de cuidados intermedios quirúrgicos
- Escala de Borg (de 6 a 20): Método de percepción En esta etapa el paciente se encuentra entre las 24 -
subjetiva del esfuerzo. El paciente debe realizar sus 72 horas posteriores a la operación. Como objetivo se
ejercicios y percibir el esfuerzo de muy, muy ligero persigue, además de evitar complicaciones respirato-
a ligero (rango en la Escala de Borg de 6 a 12). Este rias y del encamamiento, mejorar la capacidad respi-
método además de ser efectivo y seguro en el ratoria y funcional del paciente e ir introduciendo
control de la intensidad del esfuerzo resulta muy actividades de la vida diaria.
útil en pacientes con arritmias, incompetencia cro- Se continuará con las técnicas de fisioterapia respi-
notrópica o implante de marcapasos a demanda11, ratoria enseñadas en la etapa preoperatoria, funda-
de la UCIQ hasta el egreso hospitalario. para la cual se le darán una serie de recomendaciones,
las que deberá cumplir hasta que tenga la consulta con
Etapa III: Egreso hospitalario el cardiólogo rehabilitador.
El paciente ya está en condiciones de ser egresado del Como son pacientes con una cirugía de tórax (que
hospital e iniciar la fase de convalecencia en su hogar, generalmente llevan esternotomía y safenectomía a
los que presentan enfermedad coronaria) se esperará ta que en estos pacientes se puede observar una
de 21 a 30 días (para garantizar una adecuada cicatri- amiotrofia que es necesario tratar con movilizaciones
zación) para la incorporación a la fase de convale- y ejercicios suaves, en caso necesario se trabajará por
cencia en un centro especializado o en un área tera- grupos musculares separados y luego miembro por
péutica en la comunidad, para ello se seguirán las miembro, ya que la debilidad muscular que pudieran
directrices del Programa Nacional de Rehabilitación presentar impide iniciar una fisioterapia global. De la
Cardíaca en la Comunidad45. Estas recomendaciones misma manera la reeducación respiratoria, especial-
deben ser dadas en presencia del médico, psicólogo, mente la respiración diafragmática, es muy importante
fisiatra, fisioterapeuta y su familiar, para que el equipo para evitar la hiperventilación frecuente en estos
multidisciplinario explique cada detalle y satisfaga pacientes43,47.
cualquier duda que el paciente o su familiar tengan al Posterior a la cirugía, los pacientes continuarán el
respecto. proceso de rehabilitación establecidos desde la etapa I
a la III, y tendrán en cuenta que pudiera interrumpirse,
PACIENTES CON IMPLANTACIÓN DE MARCAPASOS O debido a las posibles complicaciones de una cirugía de
DESFIBRILADORES AUTOMÁTICOS tal magnitud.
Aunque a estos pacientes se les realiza una cirugía Las dosificaciones de las movilizaciones y ejercicios
menor para la implantación de los dispositivos, se se realizarán por cortos períodos de trabajo, repetidos
brinda una orientación de manera general para evitar varias veces y alternados con tiempos de recupera-
complicaciones. ción. El incremento de las dosificaciones va a estar en
La implantación de marcapasos o desfibriladores dependencia de la tolerancia del paciente para ir
automáticos tiene el objetivo de mantener la conduc- buscando un incremento progresivo de la capacidad
ción cardíaca apropiada y prevenir la muerte por apa- funcional. El control de la sesión de acondicionamien-
rición de arritmias malignas. El dispositivo general- to será mediante la Escala de Borg, ya que después del
mente se inserta debajo de la piel, en el espacio trasplante de corazón la falta de inervación no permite
infraclavicular, desde donde salen los electrodos a que la frecuencia cardíaca sea útil como medida de la
través de la vena subclavia y la vena cava superior, intensidad del trabajo físico. Se recomienda que el
hasta quedar fijados en el endocardio del ventrículo paciente perciba el esfuerzo en rangos de 11-13 y de
derecho, y algunos en el seno coronario. Para evitar el 13-15, progresivamente43. Por otro lado, se debe tener
desplazamiento del generador y los electrodos, sobre en cuenta que los posibles episodios de isquemia
todo durante el tiempo que tarda en cicatrizar la miocárdica que pudieran aparecer, no se manifiestan
incisión (1-2 semanas) y fijarse los electrodos con como dolor anginoso, sino como disnea de esfuerzo,
firmeza en las cavidades cardíacas (4-6 semanas), se por lo que la supervisión de la sesión de acondicio-
recomienda evitar17,46: namiento es sumamente importante43,47.
- La elevación de los miembros superiores corres- Estos pacientes, como todos los que recibirán una
pondiente a la zona de implantación por encima de cirugía cardíaca, son valorados por el equipo multi-
los 90°. disciplinario desde la etapa preoperatoria hasta el
- Los movimientos bruscos de esa extremidad. egreso hospitalario y serán involucrados en todos los
- La carga de pesos mayores a 2-3 kg. aspectos que incluye el protocolo propuesto, interven-
ción fisioterapéutica, psicológica, educativa-nutricional
PACIENTES EN EL PROGRAMA DE TRASPLANTE CAR- y en la reinserción laboral. La prevención secundaria
DÍACO en ellos es de gran importancia, ya que los factores de
Los pacientes que esperan un trasplante cardíaco sue- riesgo que generaron la enfermedad y los llevó al
len ser individuos con insuficiencia cardíaca en clase trasplante cardíaco aun están presentes, por lo que la
funcional III o IV de la Asociación del Corazón de inclusión en programas de rehabilitación cardíaca es
Nueva York (New York Heart Association) y con gran vital.
deterioro físico después de una larga enfermedad.
Previo a la cirugía, como en todo paciente que va a RECOMENDACIONES GENERALES
operarse de una cirugía de tórax, debe realizarse • Se debe insistir en que el programa de acondiciona-
fisioterapia respiratoria y muscular, y tenerse en cuen- miento físico, desde la etapa preoperatoria hasta el
egreso hospitalario, es individualizado para cada 3. Dock W. The evil sequelae of complete bed rest.
paciente, y que solo se comenzará cuando este se JAMA. 1944;125(16):1083-5.
encuentre estable clínica, hemodinámica y electro- 4. Levine SA, Lown B. Armchair treatment of acute co-
cardiográficamente. Si aparecieran signos o sínto- ronary thrombosis. J Am Med Assoc. 1952;148(16):
mas de intolerancia al ejercicio como: fatiga, disnea 1365-9.
marcada, taquicardia o bradicardia acentuada, 5. Rivas E. Programas multifactoriales de rehabilita-
arritmias peligrosas, hipotensión ortostática y ele- ción cardíaca. Importancia de los aspectos educa-
vación brusca de la presión arterial, se suspenderá cionales y modificación de conducta. En: Velasco
temporalmente hasta ser nuevamente evaluado JA, Maureira JJ, ed. Rehabilitación del paciente
por el médico. cardíaco. Barcelona: Ediciones Doyma; 1993. p. 30-
• Se sugiere que para proteger la sutura esternal y 36.
evitar dolores indeseados relacionados con la heri- 6. Maroto JM, de Pablo C. Aspectos especiales de la
da quirúrgica, la elevación frontal y lateral de los rehabilitación después de la revascularización coro-
brazos, indicada en el programa de ejercicios para nario. En: Velasco JA, Maureira JJ, ed. Rehabilita-
la rehabilitación hospitalaria, se realice solamente ción del paciente cardíaco. Barcelona: Ediciones
hasta 90˚ en los primeros 30 días de operado. Doyma; 1993. p. 125-38.
• Aunque en este protocolo se establecen ejercicios, 7. Maureira JJ. La rehabilitación de pacientes portado-
técnicas y equipos incentivadores respiratorios pa- res de prótesis valvulares. En: Velasco JA, Maureira
ra la intervención fisioterapéutica, se pudieran in- JJ, ed. Rehabilitación del paciente cardíaco. Barce-
cluir otros que también cumplan el mismo objetivo lona: Ediciones Doyma; 1993. p. 139-50.
y estén disponibles en los diferentes servicios. 8. Maureira JJ. La rehabilitación de pacientes trasplan-
• Cuando se vayan a realizar movilizaciones pasivas y tados de corazón. En: Velasco JA, Maureira JJ, ed.
ejercicios activos asistidos, se recomienda preparar Rehabilitación del paciente cardíaco. Barcelona:
previamente la zona a tratar mediante contactos Ediciones Doyma; 1993. p. 165 -74.
manuales: roce, presión, estiramiento y tracción- 9. Rivas E, Ponce O, Hernández A. Rehabilitación de la
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de la estadía hospitalaria, así como en fomentar la pre- zosa C, eds. Rehabilitación Cardiovascular. Madrid:
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servido de base para actualizar el protocolo de actua- 12.Piepoli M, Corrá U, Benzer W, Bjarnason B, Dendale
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