Trastornos

fonodeglutorios en EM
por las L IC . M ARIANA B ELTRAMINI Y PAOLA PASTORINI G AYOL
Fonoaudiólogas. Area Neurorehabilitación de EMA.

Tanto poder comunicarse como

disfrutar de la comida forma parte fundamental
de nuestra vida cotidiana. La alteración
en cualquiera de estas actividades conlleva un alto
impacto en nuestra calidad de vida.

Información supervisada por el Comité Médico Asesor de EMA

y los profesionales del Centro de Atención.
1
 El fonoaudiólogo juega un pa-
pel integral en la rehabilita-
ción de las personas con EM.
Se centra en tres áreas prima-
rias: el habla, la deglución y los
trastornos del lenguaje.
Junto con los Neuropsicó-
logos y los Terapistas Ocupa-
cionales proveen de evalua-
ción e intervención de funcio-
nes cognitivas en los indivi-
Habla y lenguaje
Los pacientes que han tenido
o tienen una enfermedad neu-
rológica pueden presentar co-
mo secuela dificultades para
hablar y comunicarse (disar-
tria). La disartria es un sínto-
ma común en la Esclerosis
Múltiple y se presenta común-
mente como la dificultad en la
coordinación de los movi-
mientos para hablar, respirar
y articular las palabras, dando
como resultado un habla po-
co clara y poco audible.
2
duos que presentan déficit en
dichas funciones.
Las lesiones cerebrales en la
EM pueden interferir en el
control de labios, lengua, pa-
ladar blando, cuerdas vocales
y diafragma. Estas estructuras
controlan la producción del
habla y las cualidades de la
voz, así como intervienen en
la deglución.
La disartria no es una enfer-
medad. Es un conjunto de sín-
tomas que afecta la voz y la ar-
ticulación de la palabra de una
persona como secuela de una
lesión neuro-
lógica. La di-
sartria altera la
posibilidad de
comunicarse
efectivamente
a través de la
palabra, pero
no altera la
posibilidad de
utilizar un me-
dio alternativo de comunica-
ción, como la escritura y los
sintetizadores de voz. Aproxi-
madamente el 41 % de los in-
 dividuos con EM pueden pre- La evaluación incluye:
sentar alteraciones del habla ■ Respiración: uso del diafrag-
(disartria) y de la fonación (dis- ma para llenar los pulmones,
fonía). seguido de una lenta y con-
trolada exhalación para el
Algunos de los síntomas habla.
de disartria son:
■ Habla poco inteligible (no se
les entiende).
■ Voz ronca y agravada.
■ Voz muy baja y poco audible.
■ Articulación imprecisa (espe-
cialmente de sonidos combi-
Diafragma
nados).
■ Habla acelerada. Inspiración Expiración
■ Habla entrecortada.
■ “Tartamudeo” o farfulleo. ■ Fonación: uso
de las cuerdas
Ante la sospecha o la apa- vocales y del
rición de la disartria, es im- flujo de aire pa-
portante realizar la consulta ra producir una
con el médico y el fonoaudió- adecuada voz.
logo para prevenir complica-
ciones y minimizar el impac- ■ Resonancia: fun-
to de los síntomas en la cali- cionalidad del
dad de vida. paladar blando
La evaluación del habla y que interviene Laringe
Cuerdas
del lenguaje permite determi- en las cualida- vocales

nar qué áreas afectadas son las des de la voz y la

que alteran la comunicación
y establecer las bases de un
plan de tratamiento.
nasalidad.
■ Articulación: rápidos y preci-
sos movimientos de labios,
lengua y paladar blando para la
claridad del habla.
3

■ Prosodia: Combinación de va-
riación de volumen, pausas, me-
lodía y musicalidad para enfati-
zar el significado del lenguaje.
Si el paciente tiene dificulta-
des para comunicarse, su tera-
peuta le enseñará técnicas y es-
trategias que facilitarán su co-
municación.
El tratamiento de la disar-
tria en EM incluye diferentes
técnicas de rehabilitación te-
niendo en cuenta qué aspec-
tos del habla pueden estar más
alterados.
En los casos más graves se
buscarán métodos de comuni-
cación sin palabras habladas o
de Comunicación Aumentati-
va Alternativa (C.A.A.), donde
la premisa es hacer el mejor
uso de las habilidades preserva-
das y reforzar con la entona-
ción y los gestos el mensaje
que se transmite.
¿Qué debemos hacer si un
familiar, amigo o la persona
que estamos cuidando con EM
padece disartria?

Algunas estrategias que ayudan a la comunicación en

situaciones de urgencia

◗ Use un sistema de intercomunicación o baby call como alerta

ante una emergencia.
◗ Use campanas o timbres si Ud. no puede hablar.
◗ Utilice códigos que signifiquen urgencia, por ejemplo, haga sonar
un timbre si necesita compañía.
◗ Cargue su teléfono inalámbrico, que tenga los números pre-
programados en la memoria.
◗ Considere también pre-programar el número de emergencia de su
sistema de salud si pasa mucho tiempo solo.

4
 Pautas generales para mantener y facilitar el habla
◗ Que la persona evite “competir” con el ruido ambiente (radio, T.V.,
conversaciones de a varios, lugares concurridos).
◗ Dé tiempo a la persona para que hable lento.
◗ Asegúrese de mantener conversaciones cara-a-cara en ambientes
bien iluminados.
◗ Que la persona utilice frases cortas y use un lenguaje telegráfico
para transmitir la idea principal.
◗ Que la persona “sobrearticule” prolongando las vocales y
exagerando las consonantes.
◗ Que la persona elija y mantenga una posición confortable para
hablar durante las conversaciones largas y estresantes.
◗ Que la persona planifique períodos de descanso vocal previo a
llamados telefónicos y conversaciones planeadas. Tenga en cuenta
que la fatiga puede variar a lo largo del día.
◗ Si la persona puede escribir sin problemas, tenga a mano lápiz y
papel para clarificar lo que quiere decir.
◗ Si tiene dificultad para escribir, utilice una tabla con el alfabeto
para señalar.
◗ Que la persona separe en sílabas las palabras que no fueron
comprendidas.
◗ Que la persona establezca el tema antes de comenzar a hablar.
◗ Que se respeten los turnos del habla y que la persona pida no ser
interrumpida.
◗ Ayude a la persona a organizar el día según sus demandas
comunicativas.
◗ Refuerce las habilidades no verbales: uso de gestos, manuales y
faciales, entonación.

La típica disartria en EM, comunicación son comunes

combina elementos espásticos
y atáxicos que puede compli-
carse por los niveles de fatiga
en cada persona.
La fatiga y los problemas de
en las personas con EM. Aun-
que la fatiga suele asociarse
más frecuentemente a trastor-
nos en el área física, también
puede representar dificultades
5
 en la comunicación, incre-
mentando los problemas en la
comprensión del lenguaje o en
la disartria.
Generalmente el abordaje
fonoaudiológico de la persona
con EM se orienta a la recupe-
ración de una funcionalidad
vocal aceptable. Para ello se in-
tenta que los individuos tomen
conciencia acerca del funciona-
miento normal del aparato vo-
cal, de los hábitos perniciosos
para la salud vocal y educar en
el manejo de la fatiga vocal pro-
moviendo el ahorro de energía.
Por último, se tiende a lograr la
máxima independencia posible
en las situaciones comunicati-
vas y entrenar en el uso de
adaptaciones si fuera necesario.
Aunque la investigación se
ha centrado mayormente en
Deglución
Los pacientes que han tenido
o tienen una enfermedad neu-
rológica pueden presentar co-
mo secuela dificultades al tra-
gar (disfagia). La disfagia es
más común en la Esclerosis
Múltiple de lo que se creía an-
tiguamente, y se presenta co-
6
los problemas motores del ha-
bla, sabemos que, por la estre-
cha relación que existe entre
la cognición (memoria, aten-
ción, funciones ejecutivas) y
el lenguaje, la afectación de los
primeros puede acarrear alte-
raciones del lenguaje de alto
nivel (LAN). Las alteraciones del
LAN incluyen: alteraciones en
la denominación, en el discur-
so narrativo y la pragmática,
en la comprensión de oracio-
nes complejas, en la fluencia
verbal y en la interpretación
de metáforas, absurdos verba-
les y asociaciones.
Estas alteraciones deben ser
apropiadamente evaluadas y
pueden ser tratadas en contex-
tos individuales y grupales
donde se aborde la comunica-
ción en forma integral.
múnmente como la dificultad
en la coordinación de los mo-
vimientos para masticar y pro-
pulsar la comida o la bebida
hacia el tracto digestivo, lo
que, con el tiempo, resulta en
dificultades respiratorias y en
mal nutrición.
 La disfagia no es una enfer-
medad, sino que es un conjun-
to de síntomas que afectan la
deglución de una persona.
Aproximadamente un 60 %
de los pacientes sufre trastor-
nos de la deglución en etapas
avanzadas de la enfermedad,
por lo que su detección precoz
resulta importante.
El término deglución se
refiere a un proceso comple-
jo, pero seguro y eficiente
que ocurre en cuatro etapas:
1. Etapa preparatoria oral: El ali-
mento es introducido en la ca-
vidad oral, cortado, mastica-
do y manipulado hasta que se
forma el bolo.
2. Etapa oral propiamente dicha:
el bolo es propulsado por la
lengua hacia el istmo de las
fauces previo al disparo deglu-
torio.
3. Etapa faríngea: se dispara el re-
flejo deglutorio, el paladar
blando cierra el pasaje a la ca-
vidad nasal, la secuencia de
movimientos peristálticos
conducen el bolo a través de
la faringe, la laringe se eleva y
el esfínter cricofaríngeo se re-
laja, permitiendo que el bolo
entre al esófago.
4. Etapa esofágica: el bolo pasa
por el esfínter cricofaríngeo a
través del esófago hasta llegar
al estómago.
Una falla en cualquiera de estas
etapas, va a producir “disfagia”.
Las consecuencias de la disfagia
son: la alteración de la
nutrición e hidratación del
paciente, y la aparición de las
siguientes complicaciones:
■ Tos y ahogos durante o des-
pués de comer
■ Deshidratación
■ Desnutrición
■ Trastornos respiratorios y neu-
monía
■ Pérdida de peso
■ Babeo o escape de alimento
por boca
■ Regurgitación nasal o escape
de alimento por nariz
¿Cuáles son los Síntomas
de alerta?
■ Que la persona realice excesi-
vos movimientos de la boca
durante la masticación, y en
el momento de tragar.
■ Que la persona tenga dificulta-
des para comenzar a tragar o
que tenga que tragar dos o tres
veces para “pasar” el alimento.
■ Que la persona presente tos o
7
 ahogo durante o inmediata-
mente después de la ingesta de
comidas o bebidas.
■ Que la persona presente restos
de comida sobre la lengua o en
los surcos laterales de la boca
después de la ingesta.
■ Que la persona tenga excesiva
saliva o voz de gárgara, espe-
cialmente después de comer o
beber.
■ Que la persona comience con
problemas respiratorios, fle-
mas en exceso, tos en exceso,
fiebre de origen desconocido.
Ante la sospecha o la apari-
ción de la disartria, es impor-
tante realizar la consulta con
el médico y el fonoaudiólogo
para prevenir complicaciones y
minimizar el impacto de los
síntomas en la calidad de vida.
Actualmente contamos con
técnicas diagnósticas que nos
permiten saber si la persona
padece disfagia, cómo es la dis-
fagia y cómo tratarla (evalua-
ción fonoaudiológica, video-
deglución, etc.).
Si hay dificultades para tra-

Pautas generales para prevenir los episodios de disfagia

◗ Evite distracciones durante las comidas (apague la radio, la T.V.)
◗ Tome sus comidas en pequeños bocados y mastique bien los alimentos.
◗ Durante la ingesta de los alimentos evite hablar.
◗ No evite los episodios de tos cuando estos se produzcan.
◗ Si sufre un ataque de tos durante las comidas, piense siempre en
tragar completamente los alimentos antes de retomar la respiración.
Conserve la posición de la cabeza derecha o ligeramente inclinada
hacia delante.
◗ Evite beber recostado o semi-recostado.
◗ Trague con frecuencia para evitar la acumulación de saliva en su boca.
◗ Permanezca sentando durante un buen rato una vez que haya
terminado su comida.
◗ Si presenta dificultad en la toma de medicamentos, aplaste los
comprimidos, e intente tomarlos con yogurt o compota, más que
con líquidos.
◗ Evite los alimentos demasiado dulces o ácidos porque estimulan la
producción de saliva y las texturas no homogéneas.

8
 gar, el terapeuta le enseñará
técnicas para aprender a crear
las condiciones adecuadas pa-
ra la deglución.
¿En caso de urgencia qué
debo hacer?
Si bien usted puede tomar to-
dos los recaudos que aconse-
jan los profesionales, puede su-
ceder que aún así, durante las
Cómo hacerlo
1. La persona que está ayudan-
do debe colocarse detrás, de
pie o en un asiento sin respal-
do, como se muestra en el di-
bujo.
¿Qué debemos hacer si un
familiar, amigo o la persona
que estamos cuidando con EM
padece disfagia?
comidas los alimentos entren a
la vía respiratoria (ahogo con
imposibilidad de respirar).
Si esto ocurriera su cuidador
o familiar pueden ayudarlo a
reestablecer su respiración.
2. Rodear al asistido con sus bra-
zos y colocar los puños sobre
su estómago.
3. Presionar fuertemente, provo-
cando así un movimiento res-
piratorio que permitirá expul-
sar el alimento.
9
■ Bibliografía
Multiple Sclerosis: A focus on re-
habilitation. Rosalind Kalb,
PhD Editor, National MS So-
ciety, 2004
How does fatigue affect communi-
cation?: The influence of fatigue
on cognitive, physical, psychoso-
cial and communicative ability in
10
individuals with MS. Hartelius
Lena, International Journal of
MS Care, 6:39 - 51, 2004
The Role of the speech - Langua-
ge pathologist in rehabilitation
of People with Multiple Sclerosis.
Speech and Language Depart-
ment - National MS Center -
Melsbroek - Belgium. CMSC
 Trastornos
cognitivos en EM
por la L IC . L UCÍA C RIVELLI
Psicóloga. Area neurorehabilitación de EMA.

Aproximadamente el 50% de las personas con EM

desarrollan algún grado de deterioro cognitivo que afecta
su capacidad de pensar, razonar, concentrase o recordar.
Sin embargo, sólo el 5-10% de las personas con EM
desarrollan síntomas severos. Por lo tanto, la mayor
parte de los afectados padece trastornos leves.

Es importante señalar que el te relación entre el nivel de dis-

deterioro cognitivo no se re-
laciona con el tiempo de evo-
lución de la enfermedad. Los
trastornos cognitivos pueden
presentarse en el curso tem-
prano de la enfermedad –in-
cluso como un primer sínto-
ma– o muchos años después
del diagnóstico. Tampoco exis-
capacidad física y el nivel de
deterioro cognitivo; una per-
sona prácticamente sin limi-
taciones físicas puede tener un
deterioro cognitivo significa-
tivo, mientras que una perso-
na con gran discapacidad físi-
ca puede no presentar sínto-
mas cognitivos.

Factores que afectan

el funcionamiento cognitivo
El deterioro cognitivo en per-
sonas con EM puede ser conse-
cuencia directa de la enferme-
dad o, en algunos casos, puede
ser producto de otros factores.
La EM se asocia frecuente-
mente a la depresión, ansiedad,
estrés, trastornos del sueño y fa-
tiga; todos estos factores pue-
den comprometer transitoria-
11
 mente el funcionamiento cog-
nitivo. La fatiga, por ejemplo,
puede ser un gran obstáculo pa-
ra el sostenimiento de cualquier
tarea cognitivamente deman-
dante. Por este motivo, en pri-
mer lugar es importante analizar
si alguno de estos factores está
afectando el funcionamien-
¿Qué funciones cognitivas
pueden estar afectadas por la EM?
Así como los síntomas físicos
de la EM pueden variar con-
siderablemente de persona a
persona, el cuadro cognitivo
puede diferenciarse de una
persona a otra. Es normal que
ciertas funciones cognitivas
permanezcan relativamente
intactas mientras otras estén
más severamente afectadas.
El patrón de deterioro cogni-
tivo no es uniforme.
La memoria es la función
cognitiva afectada con más fre-
cuencia. Otras funciones cogni-
tivas frecuentemente alteradas
en la EM son la velocidad de
procesamiento de la informa-
ción, las funciones ejecutivas
(el planeamiento y la organiza-
12
to cognitivo de la persona.
Al igual que con todos sus
otros síntomas, el estrés pue-
de aumentar la intensidad y
frecuencia de los síntomas
cognitivos ya establecidos. El
manejo del estrés es funda-
mental para mejorar el rendi-
miento cognitivo.
ción), las funciones viso-espa-
ciales (deterioro de la percepción
visual y las habilidades construc-
tivas), el razonamiento abstrac-
to, la resolución de problemas
y la atención y concentración,
especialmente la atención sos-
tenida y la capacidad de dividir
la atención entre tareas indepen-
dientes. Asimismo, también son
frecuentes las dificultades para
evocar la palabra precisa: la
sensación de tener una palabra
en la punta de la lengua y no po-
der recordarla.
■ Problemas de memoria. Son los
trastornos cognitivos reporta-
dos con mayor frecuencia. La
pérdida de memoria se restrin-
ge mayormente a los eventos
 recientes. Por ejemplo, una
persona puede tener dificulta-
des para recordar una conver-
sación reciente. Sin embargo,
esa misma persona tendrá po-
ca dificultad para recordar in-
formación del pasado lejano,
como por ejemplo la dirección
de un familiar.
■ Velocidad de procesamiento de
la información. Muchas perso-
nas con EM sienten que su
pensamiento está enlentecido
y refieren no poder pensar y
responder tan rápido como lo
hacían antes.
■ Organización y planeamiento. La
capacidad de organizar las ta-
reas puede verse afectada. Del
mismo modo, pueden obser-
varse dificultades en la plani-
ficación de actividades com-
plejas.
■ Habilidades viso-espaciales. In-
cluyen la capacidad de recono-
cer objetos adecuadamente y
de dibujar o construir objetos.
Las habilidades viso-espaciales
participan en muchas activi-
dades de la vida diaria como el
manejar, armar una valija o en-
contrar un sitio determinado.
■ Razonamiento abstracto y reso-
lución de problemas. La capaci-
dad de analizar una situación,
identificar sus puntos más im-
portantes, realizar un plan de
acción y llevarlo adelante pue-
den estar afectadas en las per-
sonas con EM. Los familiares
son quienes notan los cambios
en la resolución de problemas
o el razonamiento.
■ Atención. Aumenta la distrac-
ción y se empobrece la capa-
cidad de concentrarse, lo cual
puede originar dificultad pa-
ra desempeñarse en diversas
actividades.
■ Fluencia verbal. Se observan
dificultades para evocar la pa-
labra precisa. Este trastorno
generalmente se manifiesta
cuando la persona intenta de-
cir una palabra pero la tiene
en “la punta de la lengua”.
13
 Detección de trastornos
cognitivos
Las primeras señales del deterio-
ro cognitivo pueden ser sutiles.
La persona puede manifestar di-
ficultades para encontrar la pa-
labra adecuada, para recordar
qué hacer en su trabajo o para
llevar adelante las actividades
diarias del hogar. Con frecuen-
cia, la familia identifica el pro-
blema al notar cambios en la
conducta o en los hábitos. In-
cluso en el curso temprano de
la enfermedad, el deterioro pue-
de tener impacto en el desem-
peño en el hogar o el trabajo.
■ La evaluación cognitiva
Una evaluación cognitiva es
necesaria cuando aparecen di-
ficultades y siempre se lleva
Rehabilitación cognitiva
La rehabilitación cognitiva
está diseñada para ayudar a
las personas a compensar los
trastornos cognitivos, como
por ejemplo la pérdida de me-
moria o las dificultades en el
aprendizaje.
Generalmente, la rehabilita-
14
adelante después de una con-
sulta médica que descarte
otros factores y diagnósticos
diferenciales.
La evaluación del deterioro
cognitivo en una persona con
EM debe ser realizada por un
profesional (neuropsicólogo,
fonoaudiólogo o psicólogo) es-
pecializado en la detección de
trastornos cognitivos causados
por enfermedades o lesiones
neurológicas. El profesional
administrará una batería de
tests específica para la detec-
ción de deterioro cognitivo en
personas con EM. Basándose
en los resultados de los tests,
se pueden identificar los défi-
cits y las fortalezas cognitivas.
ción cognitiva implica al me-
nos una sesión semanal duran-
te varias semanas o meses. Es-
tas sesiones incluirán una gran
variedad de actividades depen-
diendo de las necesidades indi-
viduales de cada persona. Pue-
den incluirse ejercicios para es-
 timular la memoria y la concen-
tración, actividades viso-espa-
ciales, etc. También se dedica
una parte del tiempo a las “estra-
tegias compensadoras” cómo
por ejemplo aprender a organi-
zarse mejor, utilizar ayudame-
morias, diagramar rutinas, etc.
Las metas del tratamiento son
individuales y el progreso hacia
esos objetivos puede ser evalua-
¿Qué podemos hacer para
aliviar los trastornos cognitivos?
Algunas sugerencias prácticas
que pueden ser de utilidad:
■ Cuando la memoria se muestre
débil intente sustituirla por la
organización. Encuentre un
buen organizador o agenda y
aprenda a utilizarlo consisten-
temente como su centro de in-
formación.
■ Cuando aprenda algo nuevo
permítase tiempo extra para
practicarlo. Estudios han de-
mostrado que con práctica, las
personas con EM pueden me-
jorar su capacidad mnésica.
■ Utilice un calendario mensual
para recordar eventos impor-
tantes como cumpleaños, tur-
nos médicos y feriados. Este
do periódicamente. En muchos
casos, el tratamiento de rehabi-
litación cognitiva puede incluir
reuniones con los familiares pa-
ra ayudarlos a comprender la na-
turaleza específica del trastorno
y cómo ellos pueden ayudar en
su manejo. Además, el manejo
del estrés y el apoyo psicológico
son buenos complementos de la
rehabilitación cognitiva.
calendario también le permi-
tirá estar al tanto de los com-
promisos de sus familiares y
allegados.
■ Escoja un lugar especial para
guardar aquellas cosas que usa
con frecuencia, como por ejem-
plo las llaves del auto.
■ Ordene el ambiente en el que
desempeña sus actividades.
Siempre ponga las cosas en su
lugar después de utilizarlas.
Además, incentive a los miem-
bros de su familia a regresar los
objetos a sus lugares corres-
pondientes.
■ Trabaje en su concentración.
A veces olvidamos las cosas
porque nunca las aprendimos
15
 adecuadamente. Mejorar nues-
tra concentración puede indi-
rectamente mejorar la capaci-
dad de recuerdo.
■ Planee las actividades de mayor
demanda intelectual para su
mejor momento del día. Re-
cientes estudios han documen-
tado la existencia de fatiga cog-
nitiva. La fatiga cognitiva es una
disfunción transitoria que sur-
ge como consecuencia de un
período extenso de esfuerzo in-
telectual. Organice estratégica-
mente períodos de descanso pa-
ra evitar esta forma de fatiga.
■ Cuando le presenten una per-
sona nueva, apunte su nombre
tan rápido como pueda. Más
tarde haga notas en su agenda
acerca de las características más
llamativas de esa persona.
■ Cuando no pueda encontrar la
palabra que busca, no insista en
tratar de encontrar esa palabra
elusiva. Trate de virar su aten-
ción a otra cosa. La palabra que
C OORDINACION E DITORIAL
Lic. Graciela Antognazza
E DICIÓN
Norma Osnajanski
D ISEÑO Y P RODUCCIÓN I NTEGRAL
Iglesias Comunicación
Reconquista 938 2º • 4315-0654
16
intenta decir surgirá más tarde.
■ Desarrolle y utilice rutinas. Es-
tablecer rutinas brinda seguri-
dad, proporciona orden y evi-
ta tener que tomar decisiones
constantes. La rutina debe ser
la base de sus actividades.
■ Adapte o modifique el modo
en el que desarrolla las activi-
dades. Combine actividades
que necesita recordar con ac-
tividades que usted ya reali-
za diariamente (por ejemplo,
tome su medicación directa-
mente después de terminar de
lavarse los dientes).
■ Bibliografía
Lou, J.Q et al. Cognitive déficits
in Multiple Sclerosis. Multiple Scle-
rosis Foundation (MSF). 2002.
La Rocca N.G et al. Solving Cog-
nitive problems. National Mul-
tiple Sclerosis Society. 2005.
National MS Society Informa-
tion Sourcebook. Cognitive
Function. 2005.