N° SEDE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

NOMBRES DNI REGIMEN LABORAL

NACIONALIDAD CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO
 MODALIDAD DE TRABAJO FACTOR DE RIESGO
(Presencial/ Teletrabajo/ Trabajo Remoto) (Comorbilidad)
 NIVEL DE RIESGO PARA COVID-19 (SI/NO)
PUESTO DE TRABAJO
MUY ALTO ALTO MEDIANO BAJO
REINICIO DE ACTIVIDADES FECHA DE REINICIO DE
(Regreso/Reincorporació) ACTIVIDADES
N° SEDE DIRECCION SEDE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

1 Sede xxxx Av. Xxxxx 12 Ap. Paterno T1 Ap. Materno T1

2 Sede xxxx Av. Xxxxx 12 Ap. Paterno T2 Ap. Materno T2
3 Sede xxxx Av. Xxxxx 12 Ap. Paterno T3 Ap. Materno T3
4 Sede xxxx Av. Xxxxx 12 Ap. Paterno T4 Ap. Materno T4
5 Sede xxxx Av. Xxxxx 12 Ap. Paterno T5 Ap. Materno T5
6 Sede xxxx Av. Xxxxx 12 Ap. Paterno T6 Ap. Materno T6
7 Sede xxxx Av. Xxxxx 12 Ap. Paterno T7 Ap. Materno T7
8 Sede xxxx Av. Xxxxx 12 Ap. Paterno T8 Ap. Materno T8
9 Sede xxxx Av. Xxxxx 12 Ap. Paterno T9 Ap. Materno T9
10 Sede xxxx Av. Xxxxx 12 Ap. Paterno T10 Ap. Materno T10
11 Sede xxxx Av. Xxxxx 12 Ap. Paterno T11 Ap. Materno T11
12 Sede xxxx Av. Xxxxx 12 Ap. Paterno T12 Ap. Materno T12
13 Sede xxxx Av. Xxxxx 12 Ap. Paterno T13 Ap. Materno T13
14 Sede xxxx Av. Xxxxx 12 Ap. Paterno T14 Ap. Materno T14
15 Sede xxxx Av. Xxxxx 12 Ap. Paterno T15 Ap. Materno T15
16 Sede xxxx Av. Xxxxx 12 Ap. Paterno T16 Ap. Materno T16
17 Sede xxxx Av. Xxxxx 12 Ap. Paterno T17 Ap. Materno T17
18 Sede xxxx Av. Xxxxx 12 Ap. Paterno T18 Ap. Materno T18
19 Sede xxxx Av. Xxxxx 12 Ap. Paterno T19 Ap. Materno T19
20 Sede xxxx Av. Xxxxx 12 Ap. Paterno T20 Ap. Materno T20
21 Sede xxxx Av. Xxxxx 12 Ap. Paterno T21 Ap. Materno T21
22 Sede xxxx Av. Xxxxx 12 Ap. Paterno T22 Ap. Materno T22
 NOMBRES DNI REGIMEN LABORAL

Nombres T1 44444441 276

Nombres T2 44444442 728
Nombres T3 44444443 1057
Nombres T4 44444444 Otro
Nombres T5 44444445 276
Nombres T6 44444446 728
Nombres T7 44444447 1057
Nombres T8 44444448 Otro
Nombres T9 44444449 276
Nombres T10 44444450 728
Nombres T11 44444451 1057
Nombres T12 44444452 Otro
Nombres T13 44444453 276
Nombres T14 44444454 728
Nombres T15 44444455 1057
Nombres T16 44444456 Otro
Nombres T17 44444457 1057
Nombres T18 44444458 Otro
Nombres T19 44444459 276
Nombres T20 44444460 728
Nombres T21 44444461 1057
Nombres T22 44444462 Otro

Datos a Registrar
D.L. 276
D.L. 728
D.L. 1057
D.L. 30057
Tercero
Otro
 DESCRIPCION OTRO REGIMEN
NACIONALIDAD
LABORAL

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

Nacionalidad
Andorra, Principality of AD
United Arab Emirates AE
Afghanistan, Islamic Sta AF
Antigua and Barbuda AG
Anguilla AI
Albania AL
Armenia AM
Netherlands Antilles AN
Angola AO
Antarctica AQ
Argentina AR
American Samoa AS
Austria AT
Australia AU
Aruba AW
Åland Islands AX
Azerbaijan AZ
Bosnia-Herzegovina BA
Barbados BB
Bangladesh BD
Belgium BE
Burkina Faso BF
Bulgaria BG
Bahrain BH
Burundi BI
Benin BJ
Saint Barthélémy BL
Bermuda BM
Brunei Darussalam BN
Bolivia BO
Bonaire, Sint Eustatius BQ
Brazil BR
Bahamas BS
Bhutan BT
Bouvet Island BV
Botswana BW
Belarus BY
Belize BZ
Canada CA
Cocos (Keeling) Islands CC
Central African RepublicCF
Congo, Democratic Repub CD
Congo CG
Switzerland CH
Ivory Coast (Cote D'IvoirCI
Cook Islands CK
Chile CL
Cameroon CM
China CN
Colombia CO
Costa Rica CR
Cuba CU
Cape Verde CV
Curaçao CW
Christmas Island CX
Cyprus CY
Czech Republic CZ
Germany DE
Djibouti DJ
Denmark DK
Dominica DM
Dominican Republic DO
Algeria DZ
Ecuador EC
Estonia EE
Egypt EG
Western Sahara EH
Eritrea ER
Spain ES
Ethiopia ET
Finland FI
Fiji FJ
Falkland Islands FK
Micronesia FM
Faroe Islands FO
France FR
Gabon GA
Grenada GD
Georgia GE
French Guyana GF
Ghana GH
Gibraltar GI
Guernsey GG
Greenland GL
Gambia GM
Guinea GN
Guadeloupe (French) GP
Equatorial Guinea GQ
Greece GR
South Georgia and the SGS
Guatemala GT
Guam (USA) GU
Guinea Bissau GW
Guyana GY
Hong Kong HK
Heard and McDonald IslHM
Honduras HN
Croatia HR
Haiti HT
Hungary HU
Indonesia ID
Ireland IE
Israel IL
Isle of Man IM
India IN
British Indian Ocean TerIO
Iraq IQ
Iran IR
Iceland IS
Italy IT
Jersey JE
Jamaica JM
Jordan JO
Japan JP
Kenya KE
Kyrgyz Republic (KyrgyzsKG
Cambodia, Kingdom of KH
Kiribati KI
Comoros KM
Saint Kitts & Nevis AnguiKN
North Korea KP
South Korea KR
Kuwait KW
Cayman Islands KY
Kazakhstan KZ
Laos LA
Lebanon LB
Saint Lucia LC
Liechtenstein LI
Sri Lanka LK
Liberia LR
Lesotho LS
Lithuania LT
Luxembourg LU
Latvia LV
Libya LY
Morocco MA
Monaco MC
Moldavia MD
Montenegro ME
Saint Martin (French parMF
Madagascar MG
Marshall Islands MH
Macedonia, the former YMK
Mali ML
Myanmar MM
Mongolia MN
Macau MO
Northern Mariana IslandMP
Martinique (French) MQ
Mauritania MR
Montserrat MS
Malta MT
Mauritius MU
Maldives MV
Malawi MW
Mexico MX
Malaysia MY
Mozambique MZ
Namibia NA
New Caledonia (French)NC
Niger NE
Norfolk Island NF
Nigeria NG
Nicaragua NI
Netherlands NL
Norway NO
Nepal NP
Nauru NR
Neutral Zone NT
Niue NU
New Zealand NZ
Oman OM
Panama PA
Peru PE
Polynesia (French) PF
Papua New Guinea PG
Philippines PH
Pakistan PK
Poland PL
Saint Pierre and Miquel PM
Pitcairn Island PN
Puerto Rico PR
Palestinian Territory, O PS
Portugal PT
Palau PW
Paraguay PY
Qatar QA
Reunion (French) RE
Romania RO
Serbia RS
Russian Federation RU
Rwanda RW
Saudi Arabia SA
Solomon Islands SB
Seychelles SC
Sudan SD
Sweden SE
Singapore SG
Saint Helena SH
Slovenia SI
Svalbard and Jan MayenSJ
Slovakia SK
Sierra Leone SL
San Marino SM
Senegal SN
Somalia SO
Suriname SR
South Sudan SS
Saint Tome (Sao Tome) aST
El Salvador SV
Sint Maarten (Dutch parSX
Syria SY
Swaziland SZ
Turks and Caicos IslandsTC
Chad TD
French Southern TerritoTF
Togo TG
Thailand TH
Tajikistan TJ
Tokelau TK
Turkmenistan TM
Tunisia TN
Tonga TO
East Timor TP
Turkey TR
Trinidad and Tobago TT
Tuvalu TV
Taiwan TW
Tanzania TZ
Ukraine UA
Uganda UG
United Kingdom GB
USA Minor Outlying Isla UM
United States US
Uruguay UY
Uzbekistan UZ
Holy See (Vatican City StVA
Saint Vincent & GrenadiVC
Venezuela VE
Virgin Islands (British) VG
Virgin Islands (USA) VI
Vietnam VN
Vanuatu VU
Wallis and Futuna IslandWF
Samoa WS
Yemen YE
Mayotte YT
Yugoslavia YU
South Africa ZA
Zambia ZM
Zaire ZR
Zimbabwe ZW
Kosovo XK
 MODALIDAD DE TRABAJO
CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO
(Presencial/ Teletrabajo/ Trabajo Remoto)

Presencial
Presencial
Presencial
Presencial
Presencial
Presencial
Presencial
Presencial
Presencial
Presencial
Presencial
Presencial
Presencial
Presencial
Presencial
Trabajo remoto
Trabajo remoto
Teletrabajo
Teletrabajo
Teletrabajo
Teletrabajo
Teletrabajo
 NIVEL DE RIESGO PARA COVID-19 (SI/NO)
FACTOR DE RIESGO
PUESTO DE TRABAJO
(Comorbilidad) MUY ALTO ALTO MEDIANO BAJO

Ninguno Chofer x
Ninguno Director General x
Diabetes Secretaria x
Obesidad Contador x
Ninguno Operario x
Ninguno Operario x
Ninguno Operario x
Ninguno Operario x
Ninguno Operario x
Ninguno Operario x
Ninguno Operario x
Ninguno Operario x
Ninguno Operario x
Ninguno Operario x
Ninguno Operario x
Hipertensión Contador2 x
Ninguno Secretaria2 x
Embarazada Vendedora x
Ninguno Vendedora x
Ninguno Vendedora x
Ninguno Vendedora x
Ninguno Vendedora x

Lista de Comorbilidad
Edad mayor de 60 años
Hipertensión arterial
Enfermedades cardiovasculares
Cáncer
Diabetes Mellitus
Obesidad con IMC de 30 a más
Asma
Enfermedad respiratoria crónica
Insuficiencia renal crónica
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
 REINICIO DE ACTIVIDADES FECHA DE REINICIO DE
(Regreso/Reincorporación) ACTIVIDADES
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Reincorporación dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa
Regreso dd/mm/aaaa