REGISTRO PERMISO DE TRABAJO SEGURO

Área/Lugar en que Realizará el Trabajo:

Nombre y Firma Supervisor Responsable del área donde se realizará el trabajo:

Descrición del Trabajo a Realizar:

Fecha Incio: Fecha Término:

Vigencia del Permiso:

LISTA DE VERIFICACIÓN (Para todos los Trabajos) SI NO

1 ¿Existe Procedimiento de Trabajo Seguro para ejecutar a la Actividad?

2 ¿Todos los tarbajadores han sido informados de los Peligros/Riesgos que involucra el Trabajo?
3 ¿Se adjunta Registro de Charla de 5 Minutos?
4 ¿El personal especializado y necesario ha sido debidamente instruido y capacitado?
¿Todos los elementos de Trabajo: Herramientas, Equipos, Sistemas, Materiales, se han revisado y están
5 en buenas condiciones?

¿Los trabajadores que cuentan con el equipo de protección personal establecido para el trabajo a
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realizar?
7 ¿Los operadores de equipos, tienen sus licenciasespecificas vigentes?
¿Se realizo el Análisis Rélampago de riesgos y este cuenta con las medidas de control para los peligros
8 identificados?

Supervisor/Capataz Responsable de la Ejecución del Trabajo:

Nombre: Firma: Fecha:

PERMISO DE TRABAJO SEGURO (Sólo para trabajos especificos)

Excavaciones profundas (mas

En recintos o Espacios Confinados 1,50mts profundidad)
Trabajo en Caliente Levante con grúa (izamiento críticos)
Trabajos con sustancias Peligrosas.
Trabajos en tuberias y/o circuitos de procesos/válvulasque contienen gases o
fluidos presurizados y que se requieren bloqueo mecánico de seguridad con Rayos X, Rayos Gamma y fuentes radiactivas.
candado de trajeta.
Uso Explosivos
Trabajos en instalaciones y equipos eléctricos que requieren bloqueo de Otro trabajo especifico.
seguridad de circuitos eléctricos con candado y tarjeteado.

RESPONSABLE PERMISO DE TRABAJO SEGURO (Persona que autoriza)

Nombre: Firma: Fecha:

Asesor APR que chequea el inicio del trabajo Autorizado:
Nombre: Firma: Fecha:

Departamento Prevención de Riesgos SIMA