SOLICITUD DE CRÉDITO No.

27503
PAGARE DESMATERIALIZADO 8466643
DATOS DEL SOLICITANTE
Entidad donde labora Apellidos Solicitante Nombres Solicitante Cedula
AMERIVET S.A.S. QUINAYAS ALARCON YULIANA ANDREA 1016092912
Valor Solicitado Valor en Letras
$ 3,000,000 TRES MILLONES
Especifique que créditos recoge en BEC con el nuevo credito Linea
NO APLICA CONSUMO
Garantia Ofrecida Plazo
NO APLICA 24 meses
Abonos Extraordinarios Asi: Destino del Crédito
NO APLICA LIBRE DESTINACION
Estado Civil No de Personas Nivel Académico Titulo Universitario Actividad Económica Vivienda Tiempo Residencia Estrato
SOLTERO (A) a Cargo 0 TECNOLOGO NO EMPLEADO(A) PROPIA 96 meses 2
Valor Arriendo Nombre del Arrendador Teléfono del Arrendador Dirección de Residencia Barrio
$0 KR 123 # 13D 47 FONTIBON RECODO
Departamento - Ciudad Residencia Teléfono Residencia Celular Personal E-mail Personal Cargo
BOGOTA, BOGOTA 0 3203546779 quinayasyuliana@hotmail.com ASISTENTE - CONTABILIDAD
Tipo de Contrato Dirección Laboral Departamento - Ciudad Laboral E-mail Laboral
TERMINO INDEFINIDO KR 45 A # 103 13 BOGOTA, BOGOTA yquinayas@amerivet.co
Teléfono Laboral Extension Fecha Ingreso a la Empresa Salario Otros Ingresos Otros Ingresos Descripción
6000032 0 11/27/2017 $ 1,800,000.00 $ 150,000.00 150,000
Total Egresos Total Activos Total Pasivos Fecha de Corte Valor Activos y Pasivos
$ 1,800,000.00 $ 0.00 $ 0.00 11/27/2017
Declara Renta Autorizo abonar el desembolso de este crédito a mi cuenta: Tipo Banco Girar Cheque
NO No. 22339869816 AH BANCOLOMBIA NO
Documento titular de la cuenta Nombre del titular de la cuenta Dia Pago
1016092912 yuliana andrea quinayas alarcon 25
REFERENCIAS
Referencia Familiar (que no viva con usted) Parentesco Teléfono Celular Departamento - Ciudad Laboral
ABEL OSWALDO QUINAYAS ORTIZ PADRE 8930662 3106076854 BOGOTA, BOGOTA
Referencia Personal (que no viva con usted) Parentesco Teléfono Celular Departamento - Ciudad Laboral
JEISON ORLANDO GONZALEZ GONZALEZ AMIGO (A) 8930662 3013020405 BOGOTA, BOGOTA
BIEN RAIZ
Tipo de Vivienda Valor Comercial Hipoteca a favor de Dirección de la Vivienda
0
ORGANIZACION Y METODOS - FORMA TO SOLICITUD DE CREDITO. VERSION 6.0 W EB 10/26/2018

Barrio Departamento - Ciudad Laboral Matricula Inmobiliaria Valor Hipoteca Patrimonio Familiar
$ 0.00
VEHICULO
Marca Modelo Placa Tipo de Servicio Valor Comercial Asegurado con: Pignorado a:
0
DATOS DEL CONYUGE
Apellidos Nombres Cedula Dirección Residencia Barrio

Estrato Departamento - Ciudad Residencia Teléfono Residencia Celular Personal E-mail Personal Actividad Económica

Cargo Dirección Laboral Departamento - Ciudad Laboral E-mail Laboral

Teléfono Laboral Extension Fecha Ingreso a la Empresa Salario Otros Ingresos Otros Ingresos Descripción
0 0 0
Declara Renta Empresa donde trabaja

Autorizo de manera expresa e irrevocable a BENEFICIAR ENTIDAD COOPERATIVA, a quien represente, o a

quien ceda sus derechos o a quien ésta contrate para el ejercicio de los mismos , sus obligaciones o su
posición contractual a cualquier título, en relación con los productos o servicios de los que soy titular, o como
representante de este, para que consulte, solicite, suministre, reporte, procese, obtenga, recolecte, compile,
confirme, intercambie, modifique, emplee, analice, estudie, conserve, reciba y envie mis datos personales , lo
que incluye toda la información relativa a mi comportamiento crediticio, financiero, comercial y de servicios , así
como los datos personales de los administradores y/o accionistas de la entidad que represento, y a los que la
entidad tenga acceso en desarrollo de las final idades previstas en la presente autorización.
En los terminos de la ley 1581 de 2012, manifiesto de manera expresa, que he sido informado del tratamiento
al que serán sometidos mis datos y su finalidad, conforme con el documento que declaro haber recibido de QUINAYAS ALARCON YULIANA ANDREA
Firmado Digitalmente por
BENEFICIAR ENTIDAD COOPERATIVA.
Igualmente autorizo a BENEFICIAR ENTIDAD COOPERATIVA para solicitar y reportar a la Central de
Información del Sector Financiero - CIFIN - o a cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos C.C.
con los mismos fines , toda la información referente a mi comportamiento que surja por cualquier vinculo que 1016092912
posea con la entidad.
Dirección KR 123 # 13D 47

Teléfono 0 3203546779

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 SOLICITUD No. 27503
¡La opción financiera más humana! BOGOTA, BOGOTA, 09/11/2020

SOLICITUD INDIVIDUAL PARA SEGURO

DE VIDA GRUPO DEUDORES
Página 1 de 2 NIT. 860.524.654-6
DATOS DEL TOMADOR
TIPO DE DOCUMENTO RAZON SOCIAL O NOMBRE COMPLETO
NIT 860 518 350 - 8 BENEFICIAR ENTIDAD COOPERATIVA
DIRECCION TELEFONO CIUDAD/MUNICIPIO - DEPARTAMENTO
CARRERA 7 No. 34-22. OFICINAS 401 - 402 7490001 BOGOTA CUNDINAMARCA

INFORMACION DEL ASEGURADO

DOCUMENTO LUGAR DE EXPEDICION FECHA DE EXPEDICION
C.C. 1016092912 BOGOTA, BOGOTA 03/11/2015
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
QUINAYAS ALARCON YULIANA ANDREA
DIRECCION TELEFONO/FAX CIUDAD/MUNICIPIO - DEPARTAMENTO
KR 123 # 13D 47 0 BOGOTA, BOGOTA
CORREO ELECTRONICO TELEFONO CELULAR TELEFONO/FAX NACIONALIDAD
quinayasyuliana@hotmail.com 3203546779 6000032 COLOMBIANO
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO ESTATURA PESO ESTADO CIVIL
BOGOTA, BOGOTA, 1997-03-04 00:00:00.0000 153 cm 53 Kg SOLTERO (A)
GERENCIA DE PROCESOS Y CALIDAD SOLICITUD INDIVIDUAL P ARA SEGURO DE VIDA GRUPO DEUDORES BENEFICIAR ENTIDAD COOPERA TIV A FM-SUSV-88 V.1. 20/02/2019

LATERALIDAD DEPORTES QUE PRACTICA

DIESTRO NO APLICA
OCUPACION DETALLADA VALOR ASEGURADO INGRESOS MENSUALES
ASISTENTE CONTABLE $ 1,800,000.00

TIPO DE CONTRATO ¿Maneja recursos públicos? ¿Tiene reconocimiento público? ¿Ejerce algún grado de poder público?
TERMINO INDEFINIDO N N N

DECLARACION DE ASEGURABILIDAD
1. Ha padecido o es tratado actualmente de alguna enfermedad o incapacidad relacionada con lo siguiente?

Corazón NO Presión Arterial NO Enfermedades Neurológicas NO Riñones NO

Cáncer NO Diabetes NO Enfermedades Hepáticas NO Pulmones NO

Depresión NO Demencia NO Enfermedades Psiquiátricas NO Trastornos Mentales NO

Infección por VIH NO

2. ¿Ha padecido, padece o es tratado actualmente de alguna enfermedad diferente a las del numeral anterior? NO

3. ¿Ha tenido o tiene alguna pérdida funcional o anatómica, ha padecido antecedentes que impidan desempeñar labores propias de su ocupación o sabe si será hospitalizado o NO
intervenido quirurgicamente?

4. ¿Ha tenido o tiene algún procedimiento no quirurgico pendiente? NO

En caso de haber contestado afirmativamente alguna de las preguntas anteriores, dar detalles:

5. ¿Tiene pérdida de capacidad laboral permanente? NO

6. ¿Le ha sido declarada legalmente pérdida de capacidad laboral permanente en el 50% o más? NO

7. ¿Le ha sido declarada legalmente pérdida de capacidad laboral permanente en menos del 50%? NO

8. ¿Está tramitando el reconocimiento legal de pérdida de capacidad laboral permanente? NO

ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA, SE RESERVA LOS DERECHOS DE SOLICITAR REQUISITOS ADICIONALES SI LO ESTIMA CONVENIENTE, ASI COMO
DECLINAR O EXTRAPRIMAR CUALQUIER SOLICITUD QUE NO ESTE DE ACUERDO CON SUS NORMAS DE SELECCIÓN.

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SOLICITUD INDIVIDUAL PARA SEGURO

DE VIDA GRUPO DEUDORES
Página 2 de 2 NIT. 860.524.654-6
AUTORIZACIÓN PARA CENTRALES DE RIESGO
Autorizo de manera expresa y voluntaria a ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA ENTIDAD COOPERATIVA, o a
quien represente sus derechos a consultar, almacenar, administrar, transferir, procesar y reportar mi información a las
Centrales de Información o bases de datos debidamente constituidas respecto al comportamiento crediticio financiero y
comercial.

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Cláusula de Tratamiento de Datos Personales: Declaro que ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA ENTIDAD
COOPERATIVA me ha informado: 1) Que el Aviso de Privacidad y el Manual de Tratamiento de Datos Personales se encuentran
en la página web: www.aseguradorasolidaria.com.co; 2) Que son facultativas las respuestas a las preguntas sobre datos de
niñas, niños, adolescentes y aquellas que versen sobre datos sensibles y en consecuencia no he sido obligado a responderlas;
3) Que como titular de la información, me asisten los derechos previstos en las Leyes 1266 de 2008 y 1581 de 2012. En
especial, me asiste el derecho a conocer, actualizar, rectificar, revocar y suspender las informaciones que se hayan recogido
sobre mí. Autorizo de manera previa, expresa e informada a ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA ENTIDAD COOPERATIVA y/o
cualquier sociedad controlada, directamente o indirectamente, tengan participación accionaria o sean asociados, domiciliadas en
Colombia y/o en el Exterior, terceros contratados por esta o a quien la represente, entendiéndose como LA ASEGURADORA. a) Recolectar, solicitar,
consultar, verificar, almacenar, compartir, enviar, reportar, modificar, transferir, transmitir, actualizar, usar, grabar y conservar mis datos personales,
financieros y crediticios, así como aquella información derivada de la relación
contractual, siempre y cuando sea con la finalidad de desarrollar las actividades propias del Contrato de Seguro. b) Recolectar, solicitar, consultar, verificar,
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almacenar, compartir, enviar, reportar, modificar, actualizar, usar, grabar y

conservar los datos personales de mis hijos menores de edad en mi calidad de su representante legal, siempre y cuando se
cumpla con el interés prevalente del menor conforme al artículo 12 del decreto 1377 de 2013. c) Recolectar, solicitar, consultar, verificar, almacenar,
compartir, enviar, reportar, modificar, actualizar, usar, grabar y
conservar mis datos personales sensibles incluyendo la Historia Clínica y datos sobre mi estado de salud, aún después de mi
fallecimiento, entendiéndose la posibilidad de obtener copia de mi Historia Clínica, siempre y cuando se cumpla con lo previsto
en el artículo 6 de la ley 1581 de 2012. d) Transmitir y transferir mis datos personales a terceros países siempre que se requiera cumplir las finalidades
descritas o se encuentre estipulada por el artículo 26 de la ley 1581 de 2012.

FIRMA Y HUELLA
Para efectos de la presente solicitud, declaro expresamente lo siguiente:
1. Poseo pólizas de seguro vigentes con extraprimas. NO
2. He sido rechazado por alguna Compañía Aseguradora en el momento de presentar una solicitud de seguro. NO
3. Tanto mi profesión u oficio declarados en la presente solicitud, son lícitas y las ejerzo dentro de los marcos legales y no
practico deportes o aficiones que afecten mi integridad.
4. Los dineros utilizados para pagar la prima de seguros no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el
Código Penal Colombiano. 5. Las declaraciones contenidas en este documento son exactas, completas y verídicas en la forma que aparecen descritas, por
lo tanto, la falsedad, omisión, error o reticencia en ellas tendrán las consecuencias estipuladas en los Artículos 1058 y 1158
del Código de Comercio.

COMO CONSTANCIA DE HABER LEIDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACION QUE HE SUMINISTRADO ES
EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO A LOS 11 DIAS DEL MES 9 DEL AÑO 2020 EN LA CIUDAD DE BOGOTA,
BOGOTA

Firmado digitalmente por:

YULIANA ANDREA QUINAYAS ALARCON QUINAYAS ALARCON YULIANA ANDREA

NOMBRE FIRMA
C.C. 1016092912

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