Universidad Cesar Vallejos - 2020 Niños – Adolescentes

HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA F. Ingreso 02/08/2019

1. DATOS DE FILIACIÓN:
Apellidos y Nombres: R.R.A
Edad: 16 Edad Cronológica 16 años - 9 meses - 2 días L. Nacimiento:
Pucará
F. Nacimiento: 05/12/2003 DNI: 75776515
Colegio: Alfonso Villanueva Pinillos Grado Sección: 5 de secundaria
Lateralidad: Derecha N° de Hermanos: 03 Lugar que ocupa: 03
Dirección: lishinas
Urbanización: Santa Rosa Distrito: pucará Teléfono: ---------------- Celular:
938351723
Información los padres.
Madre: Silvia Reyes Huamán Edad:47
Grado de Instrucción: Primaria Ocupación: ama de casa
Padre: Madaleno Reyes Rojas Edad: 48
Grado de Instrucción: primaria Ocupación: agricultor.

Profesional: Irma
Jerson
Fechas de Evaluación: 02-08-2019

2. MOTIVO DE CONSULTA.

La evaluada refiere: “tengo problemas de cambio de ánimo”

3. DESARROLLO CRONOLOGICO DEL PROBLEMA

La entrevistada indica que experimenta cambios de ánimos repentinos, los trabajos mal
hechos le incomodan, suele gritar y molestarse cuando las cosas no le salen como se lo
espera, en repetidas ocasiones ha llegado a discutir y pelear con sus hermanos a causa
de estos malestares. problemas emocionales al enterarse de la infidelidad de su pareja.
Refiere que al pasar el tiempo esto evoluciona, pero intenta reducirlo y poder
sobrellevarlo en su vida diaria puesto que reiteradas veces le han ocasionado conflictos
tanto en su entorno social como familiar. Para poder enfrentar estos cambios de ánimo
ha recurrido a contárselos a su mejor amiga.

4. COSTELACION FAMILIAR.

NOMBRES APELLIDOS EDAD PARENTESCO G. INSTRUCCION OCUPACION

SILVIA REYES HUAMAN 47 MAMA PRIMARIA AMA DE CASA
MADALENO REYES ROJAS 48 PAPA PRIMARIA AGRICULTOR
TEOFILO REYES REYES 30 HERMANO SUPERIOR INDENDIENTE
COMPLETA
ZULEMA REYES REYES 21 HERMANA UNIVERSITARI ESTUDIANTE
A
ARACELY REYES REYES 16 ENTREVISTADA SEGUNDARIA ESTUDIANTE

Docente: Magister. Danny Manuel Trujillo Cabrera 1

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5. GENOGRAMA DE LA FAMILIA DE ORIGEN

6. OBSERVACION
 Atento (x) Distraído ( )
 Accesible ( ) Terco ( )
 Obediente (x) Desobediente ( )
 Tranquilo (x) Inquieto ( )
 Deprimido ( ) Alegre (x)
 Comunicativo (x) Parco ( )
 Sociable (x) Reservado ( )
 Agresivo ( ) No Agresivo ( )
 Hiperactivo ( ) Hipoactivo ( )

7. AREAS DEL DESARROLLO

a. Gestación. Pre Natalidad.
Edad de la madre en el tiempo de gestación: Tiempo de duración del embarazo: 9
meses Control Médico: Si ( ) No (X) ¿Cuantos?____________
Enfermedades y/o accidentes durante el embarazo: La examinada manifiesta que su
madre le comentó que su proceso de parto no fue complicado y no presentó muchas
contracciones en el parto.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
¿Consumió durante la gestación alcohol o drogas? Si ( ) No (x) _______________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Alimentación de la madre durante la gestación: Comidas saludables
Actitud de la madre durante la gestación: tranquila
Actitud del padre durante la gestación: alegre
Antecedente de Abortos, hijos nacidos muertos: Si ( ) No (x)
Espontaneo ( ) - Inducido ( ).

b. Parto.
Tiempo de duración del trabajo de parto: Tipo de parto: Eutócico ( ) Distócico (
) ¿por qué? _______________________
Color al nacer: normal[ rosadita] lloro inmediatamente lloro
Estuvo en incubadora Si ( ) No (x) ¿por qué? ____________________________
Nivel de Apgar: ________________ talla ______________ Peso ______________
c. Post Parto
Desarrollo neuromuscular
 Edad en que levantó la cabeza:3 meses
 ¿A qué edad se sentó sin apoyo? 6 meses
 Edad de gateo:6 meses
 Edad de la posición erecta y locomoción:7 meses

Docente: Magister. Danny Manuel Trujillo Cabrera 2

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Desarrollo del lenguaje

 Edad del balbuceo: mes y medio
 Edad de las primeras palabras: 9 meses
 Edad de las primeras frases: 9 meses
 Edad de las oraciones completas: 1 año
 Dificultades en el lenguaje: no
 Antecedentes familiares de alguna dificultad en el lenguaje: no
 Actitud de los padres frente a esta dificultad: no
 Edad del control de la micción: ______________________________________
 Edad del control de la defecación: ___________________________________
 Procedimientos utilizados en la enseñanza de estos hábitos: _______________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

OBSERVACION SOBRE SU DESARROLLO

__jjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjj______________________________________________
_______________________________________________________________
_______________

8. EDUCACION.

9. GUARDERIA
EDAD MOTIVO CUANDO INICIO CUANDO SE RETIRO

JARDIN DE INFANTES TIEMPO

EDAD DIFICULTADES INSTITUCIÓN Inicio Finalización
3 años no O31 lishinas marzo diciembre
4 años no 031 lishinas marzo diciembre
5 años no 031lishinas marzo diciembre

PRIMARIA
GRADO DIFICULTADES INSTITUCION OBSERVACIONES
1° E___ 17002 pucará
2° E___ 17002 pucara
3° E___ 17002 pucara
4° E___ 17002 pucara
5° E___ 17002 pucara
6° E___ 17002 pucara

SECUNDARIA
GRADO DIFICULTADES INSTITUCION OBSERVACIONES
1° E___ Alfonso Villanueva pinillos
pucara
2° E___ Alfonso Villanueva pinillos
pucara
3° E___ Alfonso Villanueva pinillos
pucara
4° E___ En el curso de Matemática Alfonso Villanueva pinillos
pucara
5° E___ En el curso de Matemática Alfonso Villanueva pinillos
pucara

10. SALUD.
Enfermedad (es) de relevancia. (Hospitalizaciones) (Emergencia)

Docente: Magister. Danny Manuel Trujillo Cabrera 3

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Hospital / EESS Diagnostico MEDICACION EDAD AÑO

no no No no no

11. ANTECEDENTES FAMILIARES.

RAMA PATERNA
Abuela SANTA ROJAS MANAYAY
Abuelo JUAN REYES BARRIOS
Padre MADALENO REYES ROJAS
Tíos paternos 3 HERMANOS
RAMA MATERNA
Abuela PAULA HUAMAN BERNILLA
Abuelo EVARISTO REYES DE LA CRUZ
Madre SILVIA REYES HUAMAN
Tíos maternos 8 HERMANOS

12. HISTORIA SEXUAL

Edad Frecuencia Nivel Funcionalidad Trastorno Sexual

inicio actual
Código Especifique Código Especifique

Masturbación NO NO

Polución nocturna NO NO

1ª Relación sexual NO NO

Relación Heterosexual NO NO

Relación. Homosexual. NO NO

NIVEL DE FUNCIONALIDAD TRASTORNOS SEXUALES

0= Normal 1= Paidofilia
1= Eyaculación Precoz 2= Vouyerismo
2= Eyaculación tardía 3= Froteurismo
3= Impotencia 4=Mosoquismo
4= Frigidez 5= Sadismo
5= Dispareunia 6= Gerontofilia
6= Vaginismo 7= Zoofilia
7= Otros 8= Necrofilia
9= Exhibicionismo

13. HABITOS E INTERESES.

Apetito: lo normal se acuesta: 10pm
Se levanta lo normal: 6am Desayuna lo normal 7 am Almuerza: 2pm
Cena 7am Ingresa al colegio: 7:30 Sale del colegio 1:30pm
Deberes:
Realiza tareas desde 3pm hasta 5pm quien lo apoya nadie
Horas de recreación del niño: en momentos libres

Docente: Magister. Danny Manuel Trujillo Cabrera 4

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Donde, con quien y como se recrea en la calle de mi casa con mis amigas jugando
deporte

Presenta dificultades en:

Lectura Si ( ) No ( x)
Especificar:
___________________________________________________________
Escritura Si ( ) No ( x )
Especificar:
___________________________________________________________
Matemáticas Si ( x ) No ( )
Especificar:
___________________________________________________________

Responsabilidades:
Que actividades de responsabilidad realiza el niño o el adolescente estudiar
Con que frecuencia realiza estas actividades a veces
Que tan maduro se considera el niño o adolescente 1 al 10 a 8 por ciento
Que tan independiente se considera el niño o el adolescente 10 por ciento

14. PERSONALIDAD
a. Disposiciones durante la niñez y la adolescencia

Resuma en pocas palabras las características en relación a:

A. Infancia:
La entrevistada comento que la paso con su familia y sus dos hermanos en un
caserío llamado Quinua sin poder recurrir a las consultas médicas.

B. Niñez:
La entrevistada da a conocer que era una niña tímida, no sé acercaba ni
hablaba con personas desconocidas, lo hacía solo con aquellas que le
brindaban su confianza. Empezó a caminar al cumplir 2 años, sus primeras
palabras fueron cuando tenía 9 meses, desde muy pequeña no sufrió
ninguna enfermedad; se portaba mal cuando no le compraban o le hacían
sus gustos con algo que quería.

C. Pubertad:
En esa edad la entrevista realizo un cambio de residencia al caserío Lishinas, con su
familia, también comenta que no tenía problemas con sus amigos del barrio ya que
con todos se llevaba bien.

D. Adolescencia:
Actualmente vive con su familia en el caserío Lishinas, cursando el 5 año de
secundaria, también comenta que tiene cambios de ánimo y se molesta con
facilidad con su familia.

b. ESTADO DE ANIMO PREDOMINANTE

Timidez  Tendencia al fantaseo  Inquietud x

Docente: Magister. Danny Manuel Trujillo Cabrera 5

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Susceptibilidad  Distraibilidad  Depresión 

Terquedad x Retraimiento  Suspicacia 

Sobre actividad  Agresividad 

c. Cambios pronunciados en ese estado de ánimo, indicar duración,

estacionalidad, edad, frecuencia y características:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
_________________________________________________________

15. DESARROLLO PERSONAL – SOCIAL

¿Le gusta jugar sólo? SI ( ) NO ( x) ¿Por qué? Porque es más divertido jugar
con amigas.
Prefiere jugar con:
 Niños de su edad si)
 Niños menores de su edad (no) no me gusta
 Niños mayores (no) no es igual que jugar con tu edad
Al jugar, tiende a:
 Ser líder en el grupo (no)por que no me gusta
 Ser dirigido (si ) porque así se que no estoy
haciendo mal
Presenta:
 Cambios de humores (no) _____________________
 Llora cuando se le llama la atención (no)
 Realiza berrinches cuando no se le da algo (no) _____________________
 Cuando al niño le hace algo no se defiende (si) porque es un niño y no sabe d
muchas cosas si está bien o mal.

HABILIDADES SOCIALES : Comunicación

Iniciar Mantener Cerrar Comentarios

SI NO SI NO SI NO

Con el mismo Infancia no no no no

sexo
Adolescencia no

Adultez no

Con el sexo Infancia

opuesto
Adolescencia

Adultez

16. ABUSO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

SUSTANCIA Y/0 Inicio Uso habitual (patrón usual Uso actual (último
ACTIVIDAD de Consumo) mes)

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semana. Cantidad x
Cantidad

Vía de

consumir. Edad dejó

severidad Código
de uso Tiempo.

de uso Frecuencia

de uso Frecuencia

por semana
Edad de 1º

Cantidad
uso

administraci
ón
1. Tabaco No no no no no no no no no no

2. Alcohol No no

3. Cocaína (CC) No

4. P.B.C. No

5. Marihuana No

6. Alucinógeno No

7. Inhalantes No

8. Benzodiazep. No

9. Barbitúricos No

10. Hipnóticos No

11. Anfetaminas No

12. Heroína No

13. Fenilciclidina No

14. Extasis No

15. VIDEO JUEGOS No

16. Juegos azar No

17. Dinero No

18. Comida No

19. Sexo No

20. Pareja No

21. Otros No

Código de Frecuencia Cantidad : Vías de Administración:

0= No uso en último mes Gramo s = gr. 1= Oral
1= menos de 1 vez x semana Cm3= cm. 2= Fumado
2= 1 vez por semana Número = N 3= Inhalación
3= Varias veces x semana 4= Intramuscular
4= 1 Vez al día Código de Severidad 4= Endovenosa
5= 2 a 3 veces al día 0= Experimental
6= mas de 3 veces al día 1= Ocasional – social
2= Habitual
3= Abuso
4= Compulsión

Docente: Magister. Danny Manuel Trujillo Cabrera 7

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ESTÍMULOS ANTECEDENTES
1. ¿ En que tipo de situaciones consume habitualmente? ( Señale todas las variantes)

_____ Sólo ______ En casa

___x__ con amigos ______ En fiestas

_____ con mi esposo o esposa ______ En el trabajo

_____ con otra pareja sexual ______ En discotecas

_____ en el auto ______ en la calle

_____ días de semana ______ fines de semana

2. ¿ En qué momentos del día consume generalmente? ( Señale todos los momentos )

_____ mañana ______ tarde ____ noche

CONSECUENCIAS
3. Señale algunos problemas causados por el consumo:

_____ Pérdida de energía _____ Esputos oscuros

_____ Problemas de sueño _____ Hepatitis

_____ Temblor de manos _____ Tuberculosis

_____ Rinorrea ( flujo por la nariz ) _____ Náuseas

_____ Dolor y hemorragias nasales _____ Resfriados

_____ Sinusitis _____ Ataques ( convulsiones)

_____ Dolor de cabeza _____ Pérdida excesiva de peso

_____ Tos, dolor de garganta _____ Otras infecciones

_____ Congestión del pecho _____ Otros (descríbelos)_______________

4. Señale los efectos negativos de las drogas en su estado emocional o mental:

_____ Irritabilidad _____ Paranoia

_____ Intolerancia ( Poca paciencia ) _____ Ansiedad ( nerviosismo )

_____ Depresión _____ Ataques de pánico

_____ Problemas de memoria _____ Impulsos suicidas

_____ Pérdida del impulso sexual _____ Impulsos violentos

_____ Aumento del deseo sexual _____ Otros (descríbelos)______________

5. Señale los efectos negativos que produce las drogas en sus relaciones con otras personas:

_____ Discusiones con la pareja

_____ Amenazas de abandono por parte de la pareja

_____ Ruptura de relaciones

_____ Aislamiento social

Docente: Magister. Danny Manuel Trujillo Cabrera 8

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_____ Relaciones sexuales difíciles

_____ Dificultad de hablar abiertamente y sinceramente con los demás

6. Señale los efectos negativos del consumo de drogas en el trabajo o estudios:

_____ Llegar tarde al trabajo o a la escuela ____ Alargar los ratos libres

_____ Perder días de trabajo o de escuela _____ Despido del trabajo

_____ Reducir la productividad en el trabajo _____ Dificultad en la relación

en la escuela con los superiores

_____ Otros ( descríbalos ) _____________________________________________

7. Señale los efectos negativos del consumo de drogas en su situación económica:

_____ Agotar todo el dinero del banco _____ Imposibilidad de pagar las facturas

_____ Tener deudas _____ No tener dinero extra

_____ Cuánto gasta aprox. en drogas por semana

_____ Otros ( descríbalos )

___________________________________________________________________

8. Señale alguna consecuencia legal del consumo de drogas:

_____ Detención por posesión o venta de drogas

_____ Detención por otros delitos relacionados con la venta o el consumo de drogas

_____ Detención por manejar en estado de ebriedad

9. ¿ Le ha ocasionado el consumo de drogas ? :

_ ___ Algún accidente de tránsito ? ___ Intento de suicidio ?

___ Alguna pelea física con alguien ? ___ Negocios de drogas ?

____ Tener relaciones sexuales no deseadas ? ___ Robos en el trabajo o en la familia o amigos ?

___ Ser herido físicamente por alguien ?

17. PERCEPCION DEL NIÑOS

IDENTIFACION RENIEGA CASTIGA FACIL DE GUSTA ESTAR JUEGA CON SALE DE

COSTELACION CONVENCER MAS TIEMPO EL O ELLA PASEO

DATOS PADRE / MADRE

Datos Padre Madre

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Nombre Madaleno Silvia

Edad 48 47
Instrucción
Ocupación Agricultor Ama de casa
Estado de salud No presentan enfermedades No presentan enfermedades
Características Personales Humilde, tranquilo Humilde, tranquila
Relación con el evaluado No hay una buena comunicación. No hay una buena comunicación.
Relación entre los padres: Mantienen una buena relación, pero no tienen mucha comunicación en la
familia, ni entre ellos.
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

ESTILOS DE CRIANZA

CONDUCTAS PADRE MADRE Otros ( )

Sobreprotección x x
Permisivo x
Autoritario
Democrático x
Refuerzo indiscriminado
Castigo físico x
Castigo verbal x
Comunicación X hermana
Expresión afectiva x
Solución de problemas X hermana

18. OBSERVACIONES GENERALES

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

AVANCE DEL DIAGNOSTICO

INDICADORES DIAGNOSTICO

COMDUCTUALES PSICOFISIOLOGICOS

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EMOCIONALES OBSERVACIONES

SUMARIO DIAGNÓSTICO DSM IV

EJE I : SÍNDROMES CLÍNICOS :

Comportamientos adictivos

Formulación:

1.________________________________________________________

2._________________________________________________________

3._________________________________________________________

4._________________________________________________________

Psiquiátricos:

Formulación: :

1._________________________________________________________

Docente: Magister. Danny Manuel Trujillo Cabrera 11

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2.__________________________________________________________

3.__________________________________________________________

EJE II: DESORDENES DE PERSONALIDAD

Formulación:

1. _________________________________________________________

2. ________________________________________________________

Eje III: Desordenes físicos

1.__________________________________________________________

2.__________________________________________________________

Eje IV: Estresores psicosociales:

1.__________________________________________________________

2.__________________________________________________________

Eje V: Nivel de funcionamiento adaptativo más alto durante el año anterior

Eje VI: Funcionamiento actual

A: Laboral_______________________________________________

B. Con la familia ___________________________________________

C. Con otros individuos y grupo_________________________________

ANÁLISIS FUNCIONAL:

Conductas adecuadas :

1.______________________________________________

2.______________________________________________

3.______________________________________________

4.______________________________________________

Conductas inadecuadas:

1.______________________________________________

2.______________________________________________

3.______________________________________________

4.______________________________________________

SUMARIO DIAGNÓSTICO ICD X

Eje I : Síndromes clínicos :

Comportamientos adictivos

Docente: Magister. Danny Manuel Trujillo Cabrera 12

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Formulación :

1._________________________________________________________

2.__________________________________________________________

Trastornos Psiquiátricos:

Formulación:

1._________________________________________________________

2.__________________________________________________________

Eje II: Desordenes de personalidad

Formulación :

1. ________________________________________________________

Docente: Magister. Danny Manuel Trujillo Cabrera 13