Consultorio Dental Anajami Dent

Pino 42 Colonia Rancho Colorado

Nombre: ___________________________________________________________
Apodo______________________________ ¿Le gusta que le llamen así? _________
Sexo: ____________________ Fecha de nacimiento: ________________.
Edad: _______A ______ M. No. De hermanos: _________________
Domicilio: __________________________________________________________
Telefono: ____________________________________________
Celular: __________________________________________
País y Ciudad de origen: ____________________________________
Peso: ____________________ Talla: _____________________
Grado escolar: ________________________
Grado escolar de los padres: _________________________
Motivo de la consulta:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Actitud del niño: _______________________________
Actitud de los padres: _______________________________________
Médico pediatra: ____________________________________
Domicilio: _________________________________________________________________
Teléfono: _______________________________________________

Antecedentes médicos:
Afecciones cardiovasculares: __________________________________________________
Afecciones nerviosas: _______________________________________________________
Afecciones genitourinarias: ___________________________________________________
Afecciones de coagulación: ___________________________________________________
Afecciones otorrinolaringológicas: _____________________________________________
Afecciones pulmonares:______________________________________________________
Afecciones digestivas: _______________________________________________________
Afecciones sanguíneas: ______________________________________________________
Afecciones endocrinas: ______________________________________________________

Alergias:
Medicamentos: ____________________________________________________________
Anestésicos locales y/o generales: _____________________________________________
Alimentos: ________________________________________________________________
Otros: ____________________________________________________________________

Medicaciones:
Antibióticos: _______________________________________________________________
Insulina: ________________________ Anticoagulantes: ____________________________
Inmunosupresores: _____________________ Analgésicos: _________________________
Consultorio Dental Anajami Dent
Pino 42 Colonia Rancho Colorado
Estado general actual
Enfermedades: _____________________________________________________________
Accidentes: ________________________________________________________________
Observaciones: _____________________________________________________________

Comportamiento inicial: _____________________________________________________

Comportamiento de los padres: _______________________________________________

Alimentacion del recién nacido:

Natural: _______ ¿Hasta cuando?: _______________________________
Artificial: _______ ¿Hasta cuando?: ______________________________

Nutrición y dieta
Comienzo de la alimentación mixta: ____________________________________________
Alimentación: ______________________________________________________________
Comidas: _________________________________________________________________
Entre comidas: _____________________________________________________________
Azucares: _________________________________________________________________
Higiene bucal: _____________________________________________________________
Frecuencia de cepillado: _________________ Hilo dental: _________________________
Pasta de dientes: _________________________ Fluor: ____________________________

Antecedentes odontológicos:
¿Tuvo experiencia odontológica previa?

Hábitos:
Succión digital: _______ Labiales y deglución: _______________ Fonación: ____________
Chupón: _________ Respiración (bucal o nasal): ______________