Un caso de espasmo esofágico difuso tratado con Miotomía Endoscópica Peroral

El espasmo esofágico difuso (DES) es una interrupción de peristaltismo normal por contracciones
esofágicas múltiples no propulsivas que son más comunes observado en el esófago torácico medio
e inferior [1] El diagnóstico de DES se basa en las imágenes. aparición en endoscopia y gastrografía
superior, junto con la manometría de alta resolución adecuada (HRM) hallazgos. Estudios anteriores
han sugerido que DES ocurre debido a la pérdida de las neuronas inhibitorias del ganglio [2]. Los
trastornos motores esofágicos están estrechamente relacionados. con divertículos, que se observan
en 3.6% a 7.4% de casos de trastornos motores esofágicos [3]. Los divertículos son causadas por un
aumento en la presión intraesofágica.

La miotomía endoscópica peroral (POEM) ha sido introducido como el equivalente endoscópico de

Heller miotomía para el tratamiento de la acalasia. Recientemente, el Las indicaciones para POEM
se han ampliado para incluir DES [4, 5]. POEM ha sido sugerido como endoscópico y modalidad
terapéutica mínimamente invasiva para el tratamiento de DES porque permite una miotomía
extensa en el región de las contracciones esofágicas anormales. Aquí, reportamos un caso de DES
recientemente encontrado con un divertículo que fue tratado con éxito con POEM.
Reporte de un caso

Un japonés de 67 años con una historia de 4 años de disfagia y regurgitación de alimentos

presentado en nuestra clínica con una queja de empeoramiento de los síntomas, que incluyen

disfagia ocasional, regurgitación y tórax diario dolor. El puntaje de Eckardt fue 4 [6]. Tenía una

historia de ureterolitiasis y había estado tomando Quercus salicina extracto y bromuro de tiquizium

solamente. Ninguna terapia previa, incluidos bloqueadores de los canales de calcio, dilataciones,

Se había administrado toxina botulínica, o cirugía.

Posteriormente se sometió a una endoscopia y una gastrografía superior, que revelaron

movimientos peristálticos anormales ("esófago sacacorchos") que implicaron la interrupción del

peristaltismo normal por múltiples, repetitivos, contracciones esofágicas no propulsivas en la mitad

y Esófago torácico inferior.

También identificamos un divertículo ubicado en la posición de las 2 en punto del esófago,

aproximadamente 10 cm por encima de la unión esofagogástrica (Fig. 1, 2). Se sometió a gestión de

recursos humanos (Sandhill Scientific, Highlands Ranch, CO) para examinar la motilidad esofágica.
Una prueba de deglución de 10 repeticiones reveló una presión de relajación media integrada de 9

mmHg (<15 mmHg).La integral contráctil distal fue alta a 4.724 mmHg / (s · cm) pero no alcanzó

8,000 mmHg / (s · cm), un criterio diagnóstico para un esófago hipercontractil. Los la latencia distal

fue inferior a 4,5 segundos y superior al 20% de las contracciones fueron prematuras. Por lo tanto,

diagnosticamos DES basado en la clasificación de Chicago (Fig. 3) [7]

Había tomado previamente acotiamida (300 mg por día) por vía oral durante una semana, pero

informó que no había tenido efecto. Por lo tanto, después de obtener el consentimiento informado,

decidimos realizar POEM para resolver lo anormal contracciones Un endoscopio de visión frontal

con un diámetro exterior de 9.8 mm (GIFQ260J; Olympus, Tokio), que se emplea habitualmente para

el tracto gastrointestinal superior exámenes, se utilizó con una tapa distal transparente

archivo adjunto (DH-28GR, Fujifilm, Tokio). Se utilizó un cuchillo triangular (KD-640L; Olympus) para

diseccionar el capa submucosa y también para cortar músculo circular. UNA pinzas de coagulación

(Coagrasper, FD-411QR;

Olympus) se usó para cerrar vasos más grandes antes de la disección y para la hemostasia. El dióxido

de carbono fue utilizado para insuflar durante el procedimiento con un CO2 insuflador (UCR;

Olympus).

Para la electrocirugía, un

Generador electroquirúrgico VIO 300D (ERBE, Tübingen,

Alemania), y para el cierre final del sitio de entrada a la mucosa, clips hemostáticos (EZ-CLIP, HX-

110QR;

Olympus) se aplicaron. Los procedimientos POEM fueron

hecho bajo anestesia general con presión positiva

ventilación. Después de la inyección submucosa de 10 ml.

solución salina con 0.3% de carmín índigo, realizamos POEM

en la pared esofágica posterior en la dirección de las 5 en punto. Primero, creamos una entrada

mucosa al espacio submucoso.

Luego creamos un túnel submucoso

debajo de la mucosa esofágica desde el esófago intratorácico medio hasta la unión gastroesofágica.

UNA

Se realizó una miotomía continua de 15.0 cm de longitud longitudinalmente para incluir cada

segmento de contracción de acuerdo con los hallazgos de la gastrografía superior y la HRM, que

revelaron anomalías

movimientos peristálticos La punta afilada de la punta triangular

se usó un cuchillo para atrapar el músculo circular y levantarlo

hacia la luz esofágica. La circular capturada

Se cortó el músculo utilizando una corriente de coagulación por pulverización. los

el músculo longitudinal externo se identificó endoscópicamente

en el área disecada esofágica. En el caso presente,

la función de la unión esofagogástrica fue normal; por lo tanto, la miotomía no se realizó en el

unión esofagogástrica para prevenir la aparición de

enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) después de POEM.

El divertículo estaba presente en la posición de las 2 en punto de

el esófago Por lo tanto, se esperaba que POEM tuviera

sin efecto en el lado posterior y no se realizó

de este lado en el presente caso. El sitio de entrada de la mucosa

se cerró con aproximadamente siete clips hemostáticos (Fig. 4).

No hubo sangrado que requirió tratamiento de hemostasia

con las pinzas de coagulación durante la cirugía, y allí

no hubo neumomediastino grave durante POEM. los

el tiempo del procedimiento fue de 70 minutos, y el paciente fue dado de alta al cuarto día después

de la POEM. Después,

los síntomas del paciente desaparecieron y el Eckardt

la puntuación disminuyó a 0. Después de POEM, endoscopia y

la gastrografía superior (Fig. 5) mostró que lo anormal

Las contracciones y el divertículo habían desaparecido.

Dos meses después del POEM, el puntaje de Eckardt se mantuvo

0. Sin recurrencia o complicaciones, como ERGE,

fueron observados.

DISCUSION

El presente caso de DES fue complicado por una disfagia que duró 4 años, y el paciente se sometió

a POEM para tratar contracciones anormales DES está asociado con mecanismos fisiopatológicos

que involucran la totalidad cuerpo esofágico Estudios anteriores han demostrado la ineficacia de la

terapia farmacológica (bloqueadores de los canales de calcio y nitratos) para aliviar la disfagia y

dolor en el pecho [8, 9]. Sin embargo, las inyecciones endoscópicas de la toxina botulínica y la

dilatación neumática tienen ambas mostró cierta eficacia en el tratamiento de contracciones

anormales a pesar de la necesidad de intervenciones repetidas con frecuencia en algunos pacientes

[10]. Tratar solo el esofagogástrico la unión es inadecuada porque DES presenta peristaltismo

anormal en una gran extensión del esófago cuerpo. Por lo tanto, creemos que un enfoque quirúrgico

que implica una incisión de la musculatura esofágica es requerido en el tratamiento de DES. Leconte

y col. Usado Miotomía de Heller para el tratamiento de DES en 20 pacientes e informó tasas de éxito

relativamente mejores que las para modalidades no quirúrgicas [11]. Sin embargo, el Heller la

miotomía parece estar limitada por la longitud de la incisión de miotomía. Recientemente, POEM

se ha convertido en un procedimiento apropiado y exitoso que no solo es mínimamente invasivo,

pero también brinda la oportunidad de miotomía extendida en el tratamiento de DES. Kumbhari et

al. comparó la eficacia y seguridad de POEM y miotomía de Heller laparoscópica en pacientes con

espástica acalasia, incluyendo DES [12]; basado en el Eckardt puntuación, el éxito clínico fue

significativamente mayor en el Grupo POEM (98% vs. 80.8%, p = 0.01). En una sistemática
metaanálisis, Muhammad et al. informó una clínica tasa de éxito del 88% para POEM en el

tratamiento de DES

[13] En otro estudio, Khashab et al. reportó que

POEM mejoró los síntomas en el 100% (9/9) de pacientes en un estudio retrospectivo realizado en

múltiples centros [14]. Además, estos autores destacaron que la capacidad de realizar una miotomía

extensa durante POEM juega un papel importante en el manejo de pacientes con DES que son

refractarios a la terapia médica.

En cuanto a los eventos adversos en POEM, un previo
El estudio informó una tasa de perforación y daño de la mucosa del 0-7% [15]. Sin embargo, incluso
si la perforación del la capa mucosa se reconoce durante el procedimiento, clip el cierre de la lesión
perforada de la capa mucosa ser efectivo en muchos casos. La incidencia de un evento adverso
relacionado con los gases, a saber, neumomediastino menor, ocurrió inmediatamente en casi todos
los pacientes que sufrió POEMA. Sin embargo, esto fue sin clínica importancia o la necesidad de un
tratamiento especial y No debe considerarse un evento adverso. Por lo tanto, en POEM, los únicos
eventos adversos relacionados con el gas que requieren tratamientos adicionales, tales como
drenaje torácico, son neumomediastino severo y neumotórax severo.
El sangrado mayor ocurre con poca frecuencia durante el procedimiento, probablemente porque se
encuentran pocos vasos en El túnel submucoso. Casi todo el sangrado puede ser tratado por
coagulación endoscópica.
Sangrado tardío después de que POEM ha sido reportado en 1.1% de POEM pacientes La ERGE
ocurre con frecuencia y es una consecuencia lógica del tratamiento, aunque puede ser fácilmente
tratado con un inhibidor de la bomba de protones y no se considera un evento adverso [16].
Un divertículo esofágico es un divertículo de pulsión falsa que se cree que es causado por un
esófago.
anomalías motoras como acalasia, DES o
trastornos inespecíficos de la motilidad esofágica [17]. Dos

Los informes han sugerido que los divertículos se forman en

el lado oral de la mucosa gastroesofágica [17, 18].
En el presente caso, se observó un divertículo en el
cuerpo del esófago, y se especuló que se debía a la
alta presión inducida por DES. Sin embargo, se desconoce

si el divertículo se formó solo en el cuerpo

del esófago o si fuera un divertículo epifrénico. Si fue un divertículo causado por la presión, nosotros
cree que era un pseudo-divertículo sin músculo
capa. Además, el divertículo no era grande.
suficiente para resecar en el presente caso. La estrategia utilizada para este caso parecía ser
correcto porque la gastrografía superior realizada después de POEM mostró que el El divertículo en
el esófago había desaparecido. Nuestros hallazgos en el presente caso confirman que POEM
Es eficaz para el tratamiento de DES, no solo para la acalasia. Especulamos que POEM sería
particularmente útil para pequeños divertículos esofágicos causados por presión interna dentro del
esófago, excluyendo grandes divertículos de pulsión en el diafragma o divertículos de tracción de la
carina traqueal.

fi1Imágenes endoscópicas antes de miotomía endoscópica peroral. UNA movimiento peristáltico

anormal continuo en la mucosa fue observado a lo largo de todo el esófago. Se localizó un divertículo
en la posición de las 2 en punto del esófago, aproximadamente 10 cm encima de la unión
esofagogástrica (flecha negra) (A). También se presentó una hernia hiatal esofágica (B).
radiografia:
Imagen de la gastrografía superior. Se produjeron contracciones espásticas a lo largo de todo el
esófago; sin embargo, la retención de bario no fue visto en la unión esofagogástrica (A). Fuertes
contracciones musculares resultaron en el estancamiento del bario en el medio de la esófago (B). El
divertículo estaba ubicado en la parte frontal de El esófago (flecha blanca).
4 Imágenes de miotomía endoscópica peroral. Se creó un túnel submucoso debajo del mucosa esofágica desde el esófago intratorácico medio hasta el gastroesofágico
unión (A, B). Posteriormente, se realizó una larga miotomía para tratar lo anormal contracciones (C). Plicatura endoscópica fue realizado a la entrada del túnel
submucoso (D).
algunos pacientes [10]. Tratar solo el esofagogástrico la unión es inadecuada porque DES presenta
peristaltismo anormal en una gran extensión del esófago cuerpo. Por lo tanto, creemos que un
enfoque quirúrgico que implica una incisión de la musculatura esofágica es requerido en el
tratamiento de DES. Leconte y col. Usado Miotomía de Heller para el tratamiento de DES en 20
pacientes e informó tasas de éxito relativamente mejores que las para modalidades no quirúrgicas
[11]. Sin embargo, el Heller la miotomía parece estar limitada por la longitud de la incisión de
miotomía. Recientemente, POEM se ha convertido en un procedimiento apropiado y exitoso que no
solo es mínimamente invasivo, pero también brinda la oportunidad de miotomía extendida en el
tratamiento de DES. Kumbhari et al. comparó la eficacia y seguridad de POEM y miotomía de Heller
laparoscópica en pacientes con espástica acalasia, incluyendo DES [12]; basado en el Eckardt
puntuación, el éxito clínico fue significativamente mayor en el Grupo POEM (98% vs. 80.8%, p =
0.01). En una sistemática metaanálisis, Muhammad et al. informó una clínica tasa de éxito del 88%
para POEM en el tratamiento de DES [13] En otro estudio, Khashab et al. reportó que POEM mejoró
los síntomas en el 100% (9/9) de pacientes en un estudio retrospectivo realizado en múltiples
centros [14]. Además, estos autores destacaron que la capacidad de realizar una miotomía extensa
durante POEM juega un papel importante en el manejo de pacientes con DES que son refractarios
a la terapia médica.
En cuanto a los eventos adversos en POEM, un previo
El estudio informó una tasa de perforación y daño de la mucosa del 0-7% [15]. Sin embargo, incluso
si la perforación del la capa mucosa se reconoce durante el procedimiento, clip el cierre de la lesión
perforada de la capa mucosa ser efectivo en muchos casos. La incidencia de un evento adverso
relacionado con los gases, a saber, neumomediastino menor, ocurrió inmediatamente en casi todos
los pacientes que sufrió POEMA. Sin embargo, esto fue sin clínica importancia o la necesidad de un
tratamiento especial y No debe considerarse un evento adverso. Por lo tanto, en POEM, los únicos
eventos adversos relacionados con el gas que requieren tratamientos adicionales, tales como
drenaje torácico, son neumomediastino severo y neumotórax severo.
El sangrado mayor ocurre con poca frecuencia durante el procedimiento, probablemente porque se
encuentran pocos vasos en El túnel submucoso. Casi todo el sangrado puede ser tratado por
coagulación endoscópica. Sangrado tardío después de que POEM ha sido reportado en 1.1% de
POEM pacientes ERGE ocurre con frecuencia y es una lógica consecuencia del tratamiento, aunque
puede ser fácilmente tratado con un inhibidor de la bomba de protones y no se considera un evento
adverso [16].
Un divertículo esofágico es un divertículo de pulsión falsa que se cree que es causado por un
esófago. anomalías motoras como acalasia, DES o trastornos inespecíficos de la motilidad esofágica
[17]. Dos Los informes han sugerido que los divertículos se forman en el lado oral de la mucosa
gastroesofágica [17, 18]. En el presente caso, se observó un divertículo en el cuerpo del esófago, y
se especuló que se debía a la alta presión inducida por DES. Sin embargo, se desconoce si el
divertículo se formó solo en el cuerpo del esófago o si fuera un divertículo epifrénico. Si fue un
divertículo causado por la presión, nosotros
cree que era un pseudo-divertículo sin músculo capa. Además, el divertículo no era grande.
suficiente para resecar en el presente caso. La estrategia utilizada para este caso parecía ser
correcto porque la gastrografía superior realizada después de POEM mostró que el
El divertículo en el esófago había desaparecido.

Nuestros hallazgos en el presente caso confirman que POEM

Es eficaz para el tratamiento de DES, no solo para la acalasia. Especulamos que POEM sería
particularmente
útil para pequeños divertículos esofágicos causados por presión interna dentro del esófago,
excluyendo grandes
divertículos de pulsión en el diafragma o divertículos de tracción de la carina traqueal.