EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad común,

prevenible y tratable que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y
limitación al flujo aéreo debido a anomalías de la vía aérea V/o alveolares usualmente
causada por una exposición significativa a partículas nocivas y gases.
Estos cambios no siempre ocurren juntos, pero evolucionan a diferentes velocidades a
lo largo del tiempo. La inflamación crónica provoca cambios estructurales,
estrechamiento de las pequeñas vías aéreas y destrucción del parénquima pulmonar
que conduce a la ruptura de las uniones entre los alveolos y las pequeñas vías aéreas, y
disminuye el retroceso elástico pulmonar. A su vez, estos cambios disminuyen la
capacidad de las vías respiratorias para permanecer abiertas durante la espiración.
Una pérdida de pequeñas vías respiratorias también puede contribuir a la limitación
del flujo aéreo y a la disfunción mucociliar, lo cual es un rasgo característico de la
enfermedad. Muchas definiciones anteriores de la EPOC han enfatizado los términos

"enfisema” y "bronquitis crónica".

El enfisema consiste en la dilatación del acino (vía aérea distal a un bronquiolo

terminal) y la destrucción de la pared alveolar. Es un concepto anatomopatológico que
a menudo se usa incorrectamente de forma clínica, y describe tan sólo una de las
varias alteraciones estructurales que se pueden encontrar en los pacientes con EPOC.
La bronquitis crónica (definida por la existencia de tos y expectoración durante al
menos 3 meses al año, durante al menos 2 años consecutivos) es un concepto clínico,
útil desde el punto de vista epidemiológico, pero está presente en una minoría de
sujetos cuando se emplea esta definición. La tos y la expectoración crónicas pueden
preceder al desarrollo de limitación al flujo aéreo, y pueden estar asociados con el
desarrollo de eventos respiratorios agudos. Los síntomas respiratorios crónicos pueden
estar presentes en individuos con espirometría normal, y un número significativo de
fumadores sin limitación del flujo aéreo tienen evidencia estructural de enfermedad
pulmonar manifestada por la presencia variable de enfisema, engrosamiento de las
paredes de las vías aéreas y atrapa miento aéreo. Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica.

FACTORES DE RIESGO
 TABACO: El consumo de cigarrillos es, sin ninguna duda, el principal factor de
riesgo de EPOC. Los fumadores de cigarrillos tienen una tasa de disminución
anual del FEV, mayor y una prevalencia más alta de EPOC que la pobla-ción
general. Este efecto es algo menor en los fumadores de pipa o cigarros puros.
El riesgo de desarrollar EPOC es dosis-dependiente; aumenta a medida que
aumentan los
paquetes/año (n.2 de
paquetes al día x n.2
años fumando). Sin
embargo, no todos los
fumadores desarrollan
EPOC, lo que sugiere la
existencia de factores
genéticos que puedan
modificar el riesgo
individual. Son factores
predictivos de
mortalidad por EPOC la edad de comienzo del hábito de fumar, el número de
paquetes/año y la situación actual en cuanto al consumo de cigarrillos. Los hijos
de padres fumadores tienen una mayor prevalencia de síntomas y
enfermedades respiratorias, e incluso de ciertas deficiencias en los test
funcionales, que puede presagiar una futura hiperreactividad bronquial,
aunque no está clara su contribución al futuro desarrollo de EPOC. El abandono
del tabaco no lleva consigo una recuperación de la función pulmonar perdida,
pero se enlentece la caída anual del FEV,. El consumo de tabaco altera la
motilidad ciliar; inhibe la función de los macrófagos y pro-duce hiperplasia e
hipertrofia glandular, así como un incremento agudo de la resistencia de la vía
aérea por constricción muscular lisa de origen vagal.
 CONTAMINACIÓN AMBIENTAL: Los contaminantes ambientales urbanos son
perjudiciales para las personas con enfermedades cardiopulmonares, pero su
papel en la etiología de la EPOC no está claro. La incidencia y mortalidad de la
bronquitis crónica y del enfisema es mayor en las áreas industrializadas. Las
exacerbaciones de la bronquitis crónica sí que están en clara relación con la
excesiva contaminación por dióxido de azufre.
 PROFESIÓN: Se ha demostrado una interacción entre el tabaco y ciertas
exposiciones laborales (trabajadores de plásticos expuestos a diisocianato de
tolueno, algodón, minería y grano).
 ALCOHOL: Aunque son conocidos los efectos del alcohol sobre la función de los
macrófagos y las células ciliadas, no hay evidencias que demuestren que altere
la función pulmonar de modo independiente al tabaco.
 HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL INESPECÍFICA: No está claro su papel en el
desarrollo de EPOC, pero hay datos que la relacionan con una caída acelerada
de la función pulmonar en fumadores.
 SEXO, RAZA Y NIVEL SOCIOECONÓMICO: Incluso considerando el tabaco, hay
una mayor prevalencia en hombres. La tasa de mortalidad en EPOC es más alta
en blancos. La morbimortalidad se relaciona de modo inverso con el estatus
socioeconómico.
 CRECIMIENTO PULMONAR Y DESARROLLO: El crecimiento y desarrollo
pulmonar se producen a lo largo de la gestación, infancia y adolescencia, por lo
que cualquier factor que impida el máximo crecimiento expone al sujeto al
desarrollo de EPOC. Algunos estudios relacionan el peso al nacer y las
infecciones en la infancia con una menor función pulmonar en la edad adulta.
 INFECCIONES: Varios estudios han documentado la asociación entre una
historia de enfermedad de vías respiratorias bajas en la infancia y una
disminución de la función pulmonar en la edad adulta. Aunque el papel de las
infecciones en las exacerbaciones de la EPOC está probado, su efecto en la
génesis de la enfermedad no está claro. En algunos países se ha comprobado la
relación entre tuberculosis y EPOC.
 FACTORES GENÉTICOS: El déficit de a1,-antitripsina (AAT) o a1,-proteasa
inhibidor es la única ano-malía genética conocida que conduce a EPOC y
justifica al menos e11% de 05. Enfermedad pulmonar obsfructiva crónica 23 los
casos. Es una glucoproteína sérica que se produce en el hígado y que se
encuentra normalmente en los pulmones, cuyo principal papel es la inhibición
de la elastasa de los neutrófilos. Es codificada por un único gen en el
cromosoma 14. El fenotipo de la AAT se determina genéticamente por la
expresión inde-pendiente de los dos alelos paternos. Es un gen pleomórfico con
más de 70 alelos conocidos (M, S, Z ... ), 20 de los cuales son capaces de
producir enfermedad de distinto grado de gravedad. La mayoría de la población
nor-mal tiene dos genes M, y su fenotipo se designa como PiMM. Los valores
normales de AAT sérica son 150-350 mg/dl. El nivel protector de la enzima es
80 mg/dl (35% de lo normal). Más del 95% de las personas con deficien-cia
grave son PiZZ, la mayoría caucásicos, cuyos niveles séricos son del 16% de lo
normal. Los homocigotos PiSS tienen valores del 52%, por lo que no padecen
enfisema. Existe controversia sobre si el estado de heterocigoto se asocia con
alteración de la función pulmonar. Este estado tiene una inci-dencia del 5-14%.
Los heterocigotos PiMZ y PiSZ tienen niveles entre SO y 250 mg/dl. RECUERDA
El déficit de Ct,-antitripsina es la única alteración genética conocida que
predispone al desarrollo de EPOC. Provoca enfisema precoz (por debajo de 45
años) en fumadores y es del tipo panacinar. La deficiencia grave de AAT
conduce a enfisema prematuro, a menudo con bronquitis crónica y, en
ocasiones, con bronquiectasias. El comienzo de la enfermedad pulmonar se
acelera con el tabaco. La disnea comienza general-mente a los 40 años en
fumadores y alrededor de los SO en no fumadores. Acontece en esta entidad la
pérdida del normal equilibrio entre proteólisis (inducida sobre todo por la
elastasa del neutrófilo, y de modo menos rele-vante por la acción de
macrófagos, plaquetas, fibroblastos y músculo liso) y antiproteólisis
(fundamentalmente la AAT), predominando, pues, la primera y dando lugar a la
destrucción proteolítica de la vía aérea. El enfisema es panacinar y predomina
en las bases. El déficit de AAT también produce enfermedad hepática. El 20%
de los niños PiZZ padecen hepatitis neonatal con marcada colestasis, necrosis
hepática y proliferación de duetos biliares, con gránulos PAS+ en los
hepatocitos (corresponden a AAT). El daño suele ser reversible, pero un 10% de
los casos evoluciona progresivamente a cirrosis en la segunda década de la
vida. En adultos, se ha descrito cirrosis asociada a los fenotipos PiZZ, PiMZ y
PiMS. Existe un mayor riesgo de hepatocarcinoma, vasculitis y carcinoma de
cérvix en estos pacientes. Se puede sospechar con un descenso en las Ct,-
globulinas en el protei-nograma. El único tratamiento eficaz de la enfermedad
hepática es el trasplante. Para la afectación pulmonar, se puede intentar
tratamiento sus-titutivo, junto con las medidas generales de tratamiento de la
EPOC, incluyendo el trasplante, si fuera necesario. Es importante el consejo
genético en estos pacientes. Por otro lado, el hecho de que se haya
demostrado cierto grado de agregación familiar sugiere que existen otros
factores genéticos implicados en el desarrollo de EPOC. Aunque no hay
estudios concluyentes, se ha relacionado el riesgo de baja función pulmonar
con variaciones genéticas de un único nucleótido en el gen que codifica la
metaloproteinasa de matriz 12 (MMP12), con el gen de la proteína de
interacción con el gen hedgehog (HHIP) situado en el cromosoma 4 y con un
grupo de genes del cromosoma 15 relacionados con el receptor nicotínico de
acetilcolina. Es probable que todos ellos tengan influencia en la susceptibilidad
a la EPOC.