ANEXO TÉCNICO Nº4

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 26586235 Fecha y hora de la Autorización 23/11/2019 15:09

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR

Tipo y Número de NIT - 890101815 Código de habilitación
Documento

Razón Social JHONSON Y JHONSON

Departamento Valle del Cauca Ciudad/Municipio CALI 001 Sede

Carrera 42A 5C 15 Tequendama Horario6 AM a 12 AM 3165297471-031

Dirección Teléfono
6121120ex101

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S. A.

DATOS DEL AFILIADO

Número de Documento
Tipo de Documento CC 1049797793

Fecha de Nacimiento
Nombre DAVID ARTURO MONIQUIRA FORERO 31/03/1995

Departamento Bogotá D. C. Ciudad/Municipio BOGOTÁ, D.C. 001

Zona Urbana Localidad valle Barrio CENTRO

Dirección Residencial CALLE 26 N 27 48

Correo Electrónico DAVID.ARTURO@OUTLOOK.COM

Teléfono Fijo Particular 1 2347474 Teléfono Fijo Laboral Extensión

Celular Particular 321 9051180 Celular Laboral

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado
INSTITUTO NACIONAL PENITENCIARIO Y
NIT 800215546 7/10/18 12:00 AM Activa
CARCELARIO

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 26586183 No. Siniestro 372639853

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal S602 CONTUSION DE OTRAS PARTES DE LA MUÑECA Y DE LA MANO

Diagnóstico relacionado 1

Diagnóstico relacionado 2

Diagnóstico relacionado 3

Diagnóstico relacionado 4

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)
Manejo integral según Guía de

* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización

se genera autorizacion de sistema de
minifragmentos y clavos de kirshner para
osteosintesis en quinto dedo de mano
ST-0003 SISTEMA DE PLACAS PARA MANO 1.0-1.3-1.5-2.0-2.4 1
derecha en ips clinica farallores ciudad de
Cali. orden medica 23 nov 2019

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
%

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de

autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor

Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre JENYFER CAMILA MOLANO VELASQUEZ

Cargo o actividad AUXILIAR DE ENFERMERIA

Teléfono de Contacto 1 1111111 Teléfono de Contacto 2

- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -