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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 14/11/2019 08:49:16 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 14/11/2019 08:51:13 No. Autorización: (POS - 10290) P022 - 117069332
Impresa el: 14/11/2019 08:51:13 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.1069499130 URZOLA BURGOS HAROLD ALBERTO

Edad: 23 Fecha Nacimiento: 01/05/1996 Típo afiliado: BENEFICIARIO (A)
Dirección Afiliado: KRR 1B N 17 30 BRR EL COROCITO DEDepartamento:
SAHAGUN CORDOBA 23 Municipio: SAHAGUN 660
Teléfono afiliado: (4) - 3107022409 Teléfono celular afiliado: 3107022409 Correo electrónico: haroldub1@gmail.com
I.P.S. Primaria : E.A.T. CENTRO MEDICO SANTA MARIA I.P.S.

Solicitado por : CLINICA ZAYMA S.A.S

Nit: 800074112 - 6 Código: 230010029701
Dirección: CRA 8 N 27-60 Departamento: CORDOBA 23 Municipio: MONTERIA 001
Teléfono: (4) - 7811848

Ordenado por: CAAMAÑO JARABA JESSICA

Remitido a : JOHNSON & JOHNSON DE COLOMBIA S.A. - SEDE BOGOTA
Nit: 890101815 - 9 Código: 110012782201
Dirección: CL. 94A # 13-74 Departamento: DISTRITO CAPITAL 11 Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1) -

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: T029 FRACTURAS MULTIPLES, NO ESPECIFICADAS

* CODIGO CANT DESCRIPCION

91010571 1 MATERIAL DE OSTEOSINTESIS 91010571

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: LUISA FERNANDA FABRA LOZANO
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 90 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P022-143481771

Registro impreso por: LUISA FERNANDA FABRA LOZANO