31/05/2019

Celebrar Contratos Financiadores y Prestadores:

 El Financiador necesita asegurarle cobertura a sus Beneficiarios de todo el país
 Cuando el Financiador es una OS tiene Afiliados en “todo el país”
 Cuando el Financiador es una Empresa de Medicina Prepaga, se concentra la población afiliada en las grandes
ciudades
 Contrata en el Sector Privado o Sector Público (HPGD) para garantizar por lo menos el PMO o el Plan que
tenga asociado el Beneficiario
 Para eso necesita contratar:
- Sanatorios
- Centros de Diagnóstico
- Redes de Farmacias
- Hasta HPGD
 El Prestador puede ser Público o Privado

Modalidades de Contratación:
 Acto Médico:
- El pago del Financiador al Prestador va a estar asociado con Prestaciones Médicas
- Con el consumo de prestaciones médicas por parte de los Afiliados
- La venta se puede hacer en forma de Módulos
- O Prestaciones individuales que se consuman: todos los consumos * precio unitario, se va registrando día
por día
- Prestación Médica en combo (Módulo) o de forma individual (Prestación)
- Nomenclador: Listado de Precios de Referencia

 Sistema Capitado:
- El pago no está asociado a un acto médico o consumo
- El pago está asociado a un hecho meramente administrativo
- Se acuerda un valor por Afiliado
- Se le asigna una población beneficiaria
- Se factura un monto fijo por Beneficiario
- Independientemente de lo que el Afiliado consuma
- Información que forma parte del convenio: Características de la población

Ventajas y Desventajas – Sistema Capitado:

 Estructura del Sistema que básicamente consiste en que voy a cobrar una suma fija por Afiliado por mes

 El estímulo que tengo es a prestar lo menos posible para aumentar la Ganancia

Ventaja Financiador:
- Hace previsible su Gasto
- Sabe lo que va a gastar por mes dar esas prestaciones
- Piso de Prestaciones: PMO
- Gastos de Auditoría son prácticamente insignificantes (bajos)
- Valor per cápita * Población del Padrón que fue asignado
- Lo que se audita es que el N° de Beneficiarios por el que me facturan sea correcto.
- Va a controlar el estímulo negativo, de prestar menos servicios a través de las Tasas de Utilización que se
brindan a nivel contractual
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- Es decir, lo va a controlar a través del promedio ponderado de prestaciones que consume la población

Desventaja Financiador:
- La Calidad del Servicio va a ser inferior

Desventaja Prestador:
- Es menos previsible
- Tiene un ingreso fijo que puede entusiasmarlo, pero si no tiene una evaluación de cuál es el costo
dependiendo de las características de la población, puede que no le rinda
- Riesgo que conlleva la falta de previsibilidad
- Sólo tiene las Tasa de Utilización como referencia
- Para monitorear su consumo, cuán ciertas son las Tasas de Utilización de Servicios que brinda el
Financiador
- Para hacer ese control, va a tener que diseñar una estructura de costos
- Debe tener un Sistema de Auditoría (Administrativo y Médico) que permitan monitorear las Tasas de
Utilización de Servicios
- El costo de auditoría es significativo para los Prestadores
- No tanto como en el caso de Acto Médico por Prestación o Módulo
- Tasas de Uso: Consultas Especialistas x Mes x Beneficiario, por ejemplo

Ventajas y Desventajas – Sistema Acto Médico por Prestación:

Ventaja Prestador:
- El estímulo estructural: Cuanto + haces, + cobras y + ganas
- El estímulo estructural conlleva a que el Prestador cobre por todo lo que hace
- Entonces hay mayor previsibilidad
- Sé que, en el plazo de pago, lo voy a cobrar
- Entonces voy a cobrar más, cuanto + haga
- El Riesgo está transferido al Financiador

Desventaja del Financiador:

- Falta de previsibilidad de las erogaciones que va a tener que realizar

- Para controlar el estímulo a sobrefacturar debe tener una Auditoría Médica y Administrativa muy
importante y costoso

Ventaja del Financiador:

- El Beneficiario va a tener asegurado todo lo que necesita

- Riesgo: Puede llegar a tener asegurado + de lo que necesita.

Sistema Modulado:
- 1° cosas que se modularon: Módulos de Partos, Cirugías Cardiovasculares, Días Cama
- Qué es lo que pasa en el 80% de los casos
- Qué se consume en el 80% de los casos en idénticas condiciones
- Se analizaron los consumos y esos son los que forman las inclusiones de los módulos
- Hay equipos que perfeccionan su técnica y pueden bajar el tiempo de internación, por ejemplo
- Esos equipos son + competitivos porque tienen costos inferiores
- El Prestador mismo trata de ser + eficiente porque va a recibir un valor fijo
- Si puedo ajustar la técnica, si tengo experiencia y equipos eficientes, voy a utilizar menos recursos y voy a
ser + competitivo
- Como va a recibir un valor fijo por el paquete de prestaciones, no va a buscar hacer +
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- Sino hacerlo bien para que no tenga complicaciones porque eso lo haría menos competitivo
- Perfeccionar la técnica para bajar los estándares
- Y que el importe fijo que recibe le rinda +
- Tiene las mismas desventajas que el Acto Médico Prestación
- Las ventajas y desventajas se atenúan
- Me obliga a ser + eficiente, no sólo tiene un impacto sobre el Prestador, sino que también atenúa el riesgo
del Financiador
- Calidad: Hacer bien lo que se tiene que hacer, lo que se requiere
- Es el sistema más equilibrado
- Si en el módulo se contempla todo lo que podría pasar, sería carísimo
- El 80% de lo que pasa está contemplado en el módulo
- Si no es así, medicamente algo estoy haciendo mal
- Las inclusiones y exclusiones de los módulos quedan perfectamente definidas

Sistema Acto Médico por Prestación:

 Prestador cuando llega la fecha convenida de corte, factura
 Va a adjuntar la FC que va a ser la sumatoria de todos los pacientes que atendió de ese Financiador (OS o
Prepago) con la documentación respaldatoria que es la HC
 HC en copia o digital
 Ese paquete de información tiene en forma detallada:
- Día por día con la atención que brindó
- Medicamentos que consumió
- Con las prácticas diagnósticas

 La Auditoría tiene 2 instancias: Auditoría Médica y Auditoría Administrativa

AUDITORÍA FACTURACIÓN:
 Es aquella en las que los hechos ya pasaron
 Se factura, le llega la FC con la HC
 Llega al Dpto. de Auditoría
 Ya pasó, no se puede modificar nada
 Ya un control administrativo de control de precios unitarios y precios finales de c/u de las prestaciones
consumidas
 Se ajusta o no se ajusta al convenio
 Si coincide, sigue el tramite
 Si no coincide, se van a generar débitos en la FC
 Los débitos son quitas de la facturación del mismo tenor que la discrepancia de precios
 Controlan que lo que el médico dijo que se tenía que hacer tenga un registro en enfermería y tenga un registro
en lo que me están facturando

 Se debita si:
- Falta el Registro de Enfermería
- Está el Registro de Enfermería, pero no está la indicación médica
- Falta el Informe de Laboratorio

AUDITORÍA MÉDICA:
 Va a evaluar la pertinencia de las acciones que tuvieron los médicos

 ¿Está justificado el accionar del médico, está completa la justificación o con la lectura que se hace falta
evidencia?

 Si falta evidencia => Se debita

 Débitos de causal médica:

- Falta de justificación de una unidad de cuidados críticos
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- Por discrepancias respecto de las conductas médicas

 En algunos casos se debita de forma directa y en otros casos, se llama a la Auditoría Compartida

AUDITORÍA COMPARTIDA:
- Es un acto de mucha formalidad

- Se tiene que llamar a una Auditoría Compartida

- Se van a reunir la Auditoría del Financiador con la del Prestador

- Todo lo que se decida en ella va a quedar fijado en un acta

- Va a ser un acuerdo de partes

- Se van a discutir, confidencialmente, conductas médicas

- Se trata de llegar a un acuerdo en 1° instancia

- Se analizan las Conductas Médicas en base a lo que dice la HC

Hay algunos Débitos que el Prestador puede recibir:

 Falta documentación de respaldo: Informes, etc.

- Si consigue los informes, los puede adjuntar y refacturar ese débito

 En otros casos, se termina asumiendo el débito porque:

- Es indiscutible

- O el costo de discutir es superior, en términos administrativos, que asumirlo

 El Prestador trata de facturar de más

 El Financiador tratar de debitarle lo + que puede, en conceptos que son difíciles de discutir. Por ej: Precio de
Medicamentos

AUDITORÍAS EN TERRENO:
 Auditor tiene designado un N° de prestadores y va mientras en paciente está internado

 Entonces, si ve algo con lo que no concuerda trata de resolverlo mientras las cosas están pasando

 Por ejemplo, anticiparle que si no justifica mejor va a incurrir en un débito

Auditoría Médica en Sistema Capitado:

 Trabaja a nivel parámetros comparando lo que consume la población (Tasas Reales de Utilización de Servicios)
con las Tasas Teóricas que ofreció en el convenio

 Si las Tasas Reales son muy inferiores a las Tasas previstas en los Contratos:
- Se van a generar Multas

- Hay un sistema de penalizaciones

- Porque está Prestando mucho menos de lo que realmente necesario

 Si las Tasas Reales son + altas:

- Se estudian en forma conjunta para hacer algún tipo de ajuste

 Hay penalización o un ajuste (+)