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HIPOTERMIA EN EL RN
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DR CASAZZA

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Nota: El contenido de este documento es confidencial y propiedad del Sanatorio Itoiz

Prohibido su uso o reproducción total o parcial sin autorización.

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1-PROPÓSITO:
Desarrollar un protocolo de ingreso a hipotermia total o parcial para el tratamiento
de la encefalopatía hipoxico-isquemica perinatal.

2-ALCANCE:
Médicos neonatologos, enfermeros, residentes de Neonaologia y Pediatria

3- RESPONSABILIDADES:
3.1. Dirección: Revisar y aprobar este documento. Revisar periódicamente el
cumplimiento de los requisitos establecidos en este documento.
3.2. Responsable de proceso: Describir los lineamientos del documento.
3.3. Personal involucrado:

4- DESARROLLO

4.1-Introduccion:
La encefalopatía hipoximo-isquemica (EHI), es un trastorno perinatal que se asocia a
una elevada mortalidad y morbilidad a mediano y largo plazo.
Dado que la lesión cerebral perinatal es la principal causa de muerte y discapacidad
en la infancia, es prioritario la puesta en marcha de estrategias de neuroproteccion
en el sistema de salud.
Su incidencia en países desarrollados es de 1 a 3 x 1000 recien nacidos vivos de edad
gestacional > o = a 36 semanas. Se deben tratar al menos 6 RN para obtener una
disminución de la morbilidad/mortalidad.
La EHI no es un evento único sino un proceso evolutivo.
El principal mecanismo fisiopatogenico es la alteración del flujo sanguíneo cerebral,
llamada fase inicial. En esta etapa un numero variable de células pueden sufrir
muerte por necrosis.
La fase latente, comienza con la reperfusion (restitución de la oxigenación y la
circulación. Es en esta fase de duración variable, es el momento en que una
intervención podría modular los mecanismos de lesión y reducir el daño cerebral.
Tras un lapso de 6-15 hs sucede un deterioro o falla energetica secundaria (fase
secundaria) que puede extenderse por varios días.

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4-2 Mecanismos de acción de la hipotermia

▪ Reduce el metabolismo cerebral, previene el edema.

▪ Disminuye la utilización de energía.
▪ Disminuye/suprime la acumulación de aminoácidos citotóxicos y óxido nítrico.
▪ Inhibe el factor de activación plaquetaria y la cascada inflamatoria
▪ Suprime la actividad de los radicales libres.
▪ Inhibe la apoptosis neuronal.
▪ Reduce la extensión de la lesión cerebral
Beneficio de inicio de hipotermia rápidamente
▪ Antes de 1,5 hs, el numero de perdida de neuronas se redujo un 70%
▪ Si se inicia antes de las 5,5 hs el numero de perdida neuronal se redujo un
50%.
▪ Si se inicia después de 6 hs, no fue estadísticamente significativo.

4-3 Identificación de los recién nacidos con diagnóstico de encefalopatía hipóxico-

isquémica candidatos a recibir tratamiento con hipotermia.
▪ Edad gestacional ≥ 35 semanas.
▪ Edad posnatal ≤ 6 h de vida sin haber iniciado ningún tipo de control de la
temperatura central.
▪ Identificación de un evento centinela.
Al nacer

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▪ pH de cordón o pH de sangre del bebé en la primera hora de vida ≤ 7 y/o déficit
de base ≥ -12.

▪ Puntaje de Apgar a los 5 min ≤ 5.

▪ Reanimación con ventilación a presión positiva durante más de 10 min.

▪ Evidencia de encefalopatía de moderada a grave definida como convulsiones
clínicas o la presencia de 1 signo en, al menos, 3 de las 6 categorías evaluadas en
la clasificación de
Sarnat y Sarnat (Tabla 1).

Clasificación de la encefalopatía hipóxico-isquémica de Sarnat y Sarnat

Grado de encefalopatía (Sarnat y Sarnat)

Categoría Moderada Grave
Nivel de Letargo. Estupor, coma.
conciencia
Actividad Disminuida. Sin actividad.
espontánea
Postura Flexión distal. Brazos extendidos y rotados
Extensión total. internamente.
Piernas extendidas con pies en flexión
plantar forzada.
Tono Hipotónico. Fláccido.
Reflejos Reflejo de succión Ausencia de reflejo de succión y reflejo
primitivos débil. Reflejo de de Moro ausente.
Moro incompleto.
Sistema Pupilas contraídas. Variables, desiguales, no reactivas a la
autonómico Bradicardia. luz, dilatadas. Frecuencia cardíaca
Respiración variable. Apnea.
periódica.

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Criterios de exclusión
▪ Falta de evidencia de EHI o asfixia perinatal.
▪ Pacientes con peso al nacer (PN) menor de 1800 gramos.
▪ Pacientes cuyo estado general o condición clínica es muy grave y se acuerda con
los padres la futilidad del tratamiento.
▪ Las anomalías congénitas mayores únicas o múltiples deben evaluarse en cada
caso particular.

4-4 Manejo en sala de partos

▪ Comienzo de la reanimación con FIO2 21% (recomendaciones)
▪ La utilización de saturometría de pulso es de suma importancia para evitar
hipoxia-hiperoxia.

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▪ Colocación de un monitor de oximetría de pulso para la evaluación de la
saturación pre-ductal y de la frecuencia cardiaca.

▪ Las drogas vasoactivas deben administrase según normas de RCP neonatal. No

expansiones bruscas de la volemia
▪ Cuando se inicia reanimación , apagar la fuente de calor y colocar el sensor de
servocontrol al paciente y volver a encender la servocuna. Una vez establecida la
ventilación y una frecuencia cardíaca adecuada, se debe mantener un estrecho
monitoreo de la Tº con valor central en 35 oC hasta decidir si el paciente debe
ser incluido en un protocolo de hipotermia terapéutica.
▪ Se debe realizar un estado ácido-base (EAB) de cordón umbilical o antes de la 1º
hora de vida.
▪ Si el paciente restablece la circulación y permanece con ventilación asistida, se
debe evitar la hiperventilación, que podría conducir a hipocapnia.
▪ Realizar un chequeo de la glucemia y, si es necesario, colocar infusión de glucosa
a 6 mg/k/minuto para evitar la hipoglucemia posterior a la reanimación.
Se debe informar a los padres la condición clínica del bebé.

Traslado desde la sala de partos

▪ Controlar y registrar la temperatura rectal cada 15 minutos.
Saturometría continua aporte de O2 si fuera necesario, incubadora o
servocuna
▪ Mantener el rango de temperatura rectal entre 33 oC y 34 oC. Para
▪ lograrlo, se debe colocar el servocontrol de la servocuna o incubadora en
35 oC.
▪ Si la temperatura rectal es inferior a 33 oC, se debe cubrir al bebé y
poner en marcha los mecanismos para aumentarla (aumentar la Tº de
la incubadora)

4-5 Medidas generales

• La temperatura central debe vigilarse mediante monitorización con sonda
rectal introducida de 5 a 6 cm en el recto. Obtener un valor de temperatura
no invasiva (axilar o hipocondrio derecho) que proporcione un doble control.
• La hipotermia debe ser iniciada dentro de las 6 h del nacimiento a 33,5 oC si
es corporal total , si es selectiva, el rango de temperatura central es de 34 oC-
35 oC y la duración debe ser de 72 h.
• Canalizar arteria y vena umbilical
• Mantener sedación con fentanilo 2-3 gammas/kg/m o morfina
0.1mg/kg/dosis.
• Cuidar las “ 5 H” ( hipertermia, hipocarbia, hipoglucemia, hipocalcemia,
hipotensión)
• Colocar monitoreo cerebral continuo.

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4-6 Manejo respiratorio:

Se debe intubar y ventilar en los siguientes casos:
• Hay respiraciones espontáneas ineficaces.
• Desaturación a pesar de la administración de oxígeno (O2) a flujo libre.
• Insuficiencia respiratoria en los gases sanguíneos.
• Crisis convulsivas tempranas que interfieran con la respiración.
• La administración de O2 mediante una cánula nasal probablemente sea una
mejor estrategia que el uso de halo cefálico con el objetivo de evitar la
hipertermia.
• Se debe monitorear la saturación de oxígeno continua, con un objetivo de
saturación preductal de 90% a 95%.
• Se deben realizar ajustes del respirador con los objetivos trazados de límites de
presión parcial de dióxido de carbono (pCO2) y presión parcial de oxígeno (PO2).
• Realizar EAB según las necesidades del paciente
• Se mantienen la indicaciones tanto de VAFO como de ONI de acuerdo a
protocolo de HTP
4-7 Manejo hemodinámico
El efecto de la hipotermia produce disminución del gasto cardiaco, del consumo de
O2 miocardico y bradicardia sinusal con escasos efectos hemodinámicos.
*Realizar ecocardiograma doppler color para evaluar función.
*Utilizar inotrópicos según indicación cardiológica (dobutamina, dopamina,
adrenalina a dosis habituales)
*Si requiere expansiones realizarlas cuidadosamente. Mantener TAM > 40 mmhg.
4-8 Control de la glucemia
▪ Mantener glucemias entre 70-120mg/dl
▪ 1 control por turno de enfermería
▪ Durante la fase de enfriamiento hay riesgo de hipoglucemia, en la fase de
mantemiento de hiperglucemia y en la fase de calentamiento riesgo
nuevamente de hipoglucemia.
▪ No se recomienda el uso de insulina en la hiperglucemia de la fase de
mantenimiento
4-9 Aspecto hidroelectrolítico
▪ Aportes de 40-50ml/kg/dia
▪ Balance hídrico estricto por riesgo de SIHAD
▪ Mantener cifras de calcio > a 8.5 mg/dl o > 1mmol/l, magnesio > de 1.9mg/dl,
sodio entre 135-145 meq/l y potasio 3.5-4,5 meq/l.
▪ En la fase de recalentamiento se puede producir hiperpotasemia.
4-10 Controles de laboratorio
▪ Trombocitopenia
▪ Aumento del TP y KPTT
▪ Realizar las correcciones correspondientes con plasma fresco y plaquetas.

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Controles de laboratorio

Al ingresar 12 h 24 h

EAB X X X
Ác. láctico X X X
Hemograma X X
Rto. de plaquetas X X
Coagulograma X X
Glucemia X Cada 6 X
h.
Ionograma X X
Calcio X X
GOT/GPT X X
Amonio X
Fósforo/magnesio X
Urea X X
Creatinina X X
Enzimas cardíacas X
Hemocultivos X

▪ Los controles se harán mas frecuentes si se encuentran alteraciones.

4-11 Manejo nutricional

Iniciar NPT desde el primer dia y considerar los beneficios de la administración de
calostro.

4-12 Manejo infectologico

Con factores de riesgo de sepsis iniciar antibioticoterapia empírica previo HMC x 2,
suspender tempranamente si no hay rescate de germen.
4-8 Manejo neurológico
▪ Realizar monitoreo cerebral con aEEG.
▪ Manejo de convulsiones según protocolo de sme convulsivo en el recién nacido.
▪ Evaluación neurológica inicial por neonatologo.
5- Tratamiento
▪ Se realiza en 3 fases
▪ El objetivo es alcanzar una temperatura entre 33-34° rectal
▪ Mantenerla durante 72 hs.
▪ Permitir el recalentamiento lento.
Fase de enfriamiento
▪ Mas precoz, mas eficaz
▪ Reducción de temperatura central a 33-34° en la hipotermia corporal total y a
34-35° en la selectiva de la cabeza en 30-40 m
Enfriamiento mas lento en 60-90 minutos en niños con requerimientos de FIO2 >50%
o aumento del 30% del valor inicial

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Fase de mantenimiento
▪ Mantener temperatura deseada estable por 72 hs.
▪ Puede requerir la prolongación de la fase de acuerdo a su respuesta al
recalentamiento (presencia de convulsiones)

▪ No interrumpir el tratamiento antes de las 72 hs por mejoría clínica ni del aEEG.

▪ No utilizar paralizantes musculares.
Fase de recalentamiento.
▪ Se debe retornar a temperatura corporal normal a un ritmo de 0,3-0,5º por hora
▪ Control estricto de TA horaria y de potasemia a la mitad de la fase.
▪ Control clínico y de aEEG por la aparición de convulsiones.
▪ Retirar la sonda rectal una vez alcanzada una temperatura central de 35,5-37º.
Equipos de hipotermia
▪ Hipotermia corporal total: utilizan una manta o colchon térmico por donde
circula el agua a diferentes temperaturas, tienen la ventaja de poder acceder al
cuero cabelludo para realizar aEEG y ecografía cerebral. El manejo de la
temperatura es por servocontrol.
▪ Hipotermia selectiva: equipo para enfriamiento selectivo de la cabeza por medio
de un gorro o casco por el que circula agua, permite mantener temperatura
rectal 34-35º, el paciente debe estar en una cuna con servo control.

aEEG
▪ Proporciona información de la actividad eléctrica cerebral continua.
▪ Mediante el registro de uno o dos canales (2 o 4 electrodos respectivamente)
▪ Puede utilizarse para definir entrada al tratamiento en casos dudosos.
▪ La recuperación del trazado normal es predictor del resultado del tratamiento.
Eco cerebral: al inicio y al final del procedimiento

Realizacion de RMN
▪ 4 lesiones principales : lesión central de ganglios basales y talamo (LGT , la mas
frecuente), lesión de areas limítrofes, lesión difusa, lesión periventriculares.
▪ Debe realizarse a partir del 4º-5º dia y antes del 10º dia.
▪ Se utiliza T1, T2, espectroscopia de hidrogeno y difusión.
EEG: debe realizarse un trazado antes del alta.

5- ANEXOS

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5.2- Formularios:

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