FORMULARIO DE MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL PERTENECIENTES AL FONDO NACIONAL DE

Dir:
Tel: ESTUPEFACIENTES

FECHA 24/7/2020 FORMULA: MON - 262115

NOMBRE DEL PACIENTE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES IDENTIFICACION EDAD GENERO
GOMEZ MULETH JAIME GUSTAVO CC 9310881 61 M
DIRECCION DE RESIDENCIA TELEFONO DEPARTAMENTO MUNICIPIO
2803594 3008374994 3016514343 SUCRE SINCELEJO
PROGRAMA CLASE DE USUARIO COTIZANTE REGIMEN

ESTA FORMULA CADUCA EN 24 HORAS

MEDICAMENTO VIA ADMON DOSIS CANTIDAD CANTIDAD EN LETRAS

ALPRAZOLAM 0.5MG TABLETA ORAL 1.00 TABLETA (S) cada 1 Dia(s) 30 Treinta

DIAGNOSTICO: TRASTORNO DE PANICO [ANSIEDAD PAROXISTICA EPISODICA]

PROFESIONAL TIPO INSTITUCION DONDE LABORA TELEFONO CIUDAD

PSIQUIATRA
NOMBRE Y APELLIDOS DEL MEDICO DIRECCION LEOPOLDO DOMINGUEZ
FIRMA MEDICO
LEOPOLDO DOMINGUEZ
IDENTIFICACION REGISTRO MEDICO O TARJETA PROFESIONAL
CC 43064077 T.P.:
CONFIRMACION NUMERO SOLICITUD

APELLIDOS Y NOMBRE DE QUIEN RECIBE N DE DOC DE IDENTIFICACION FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE DE QUIEN DISPENSA N DE DOC DE IDENTIFICACION FIRMA

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PROFESIONAL TIPO INSTITUCION DONDE LABORA TELEFONO CIUDAD

PSIQUIATRA
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FIRMA MEDICO
LEOPOLDO DOMINGUEZ
IDENTIFICACION REGISTRO MEDICO O TARJETA PROFESIONAL
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