22/08/2018

CÁNCER DE TIROIDES

Dra. Virginia Canseco González

Oncóloga Quirúrgica
Agosto 2018

EPIDEMIOLOGÍA
• Neoplasia más frecuente de CYC
– Tumor endócrino más común
• Solo 1% de todos los tumores
malignos
– 1-5% mujeres
– 0.5% hombres

Sherman S. Lancet 2003; 361: 501-11

Vini L. Lancet Oncol 2002; 3: 407-14

1
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EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia
– 14.6% en los últimos 40 años
• 6.6% anual 1998-2002
– Mejor detección?
– Asociada a radiación?
• Mortalidad
– 21%

Sherman S. Lancet 2003; 361: 501-11

Vini L. Lancet Oncol 2002; 3: 407-14

EPIDEMIOLOGÍA
• Relación M:H
– 2-3:1
• Pico de edad: 45-50 años
– H 65-69 años
– M 50-54 años
• Riesgo de 1% durante la vida
– H 0.3%
– M 0.84%
• México 1.179%

Sherman S. Lancet 2003; 361: 501-11

Vini L. Lancet Oncol 2002; 3: 407-14

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FACTORES DE RIESGO

• Antecedente de radiación
– Solo 10% de los casos
• Deficiencia de I
– Promueve aumento de TSH
• Historia familiar
– Bien diferenciados 5%
– Medular 20%

Sherman S. Lancet 2003; 361: 501-11

Vini L. Lancet Oncol 2002; 3: 407-14

PATOLOGÍA
• Bien diferenciados 90%
– Papilar 80%
– Folicular 10%
• Células de Hürtle
• Pobremente diferenciados
– Insular <1%
• Indiferenciados
– Anaplásico 2-5%
• Medular 3-5%

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PATOLOGÍA
• MICROCARCINOMA
– Según la OMS
• Tumor < 1 cm de diámetro

PATOLOGÍA
• Carcinoma papilar
– Características
• Formación de papilas
– Núcleo (“Orphan Annie eye”)
– Cuerpos de Psammoma (40 a 50%)
– Variantes
• Folicular
• Esclerosante difuso
• Células altas
• Células columnares Peor pronóstico
• Insular

Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105

Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

4
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PATOLOGÍA
• Carcinoma folicular
– Mayor frecuencia en zonas deficientes de I
– Lesiones precursoras
• Adenomas
– No tiene características citológicas
patognomónicas
– Criterios de malignidad
• Invasión capsular
• Invasión vascular

Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105

Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

PATOLOGÍA
• Carcinoma folicular
– División
• Mínimamente invasivo
– Comportamiento benigno
– Invasión capsular focal
• Ampliamente invasivo
– Agresivo localmente
– Tendencia a metástasis
– Diseminación hematógena más que linfática
• 16% vs 9%
– Metástasis
• Al diagnóstico hasta 15%

Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105

Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

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PATOLOGÍA
• Carcinoma medular
– Tumor neuroendócrino
• Celulas C o parafoliculares
– 5 a 10% de las neoplasias malignas del
tiroides
• 15% de las muertes por Ca de tiroides
– Diseminación temprana a ganglios
• 50-75% al diagnóstico
– Metástasis a distancia

Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105

Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

PATOLOGÍA
• Carcinoma medular
– Esporádica 80%
• 4ª década de la vida
– Familiar 20%
• 2ª y 3ª década de la vida
• Multifocal
– NEM 2 (a-b)
– Mutacion RET

Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105

Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

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PATOLOGÍA
• Carcinoma anaplásico
– De las más letales en el hombre
– Pico 7ª década de la vida
– Lesiones precursoras
• Bocio multinodular 30%
• Carcinoma bien diferenciado 23-90%
– Agresivos localmente
– Diseminación a distancia temprana
• 20 a 50% al diagnóstico
– SV media 6 meses
Green L. j Surg Oncol 2006; 94: 725-36
Wiseman S. Head Neck 2003; 25: 662-70

PATOLOGÍA
Modelo de progresión

Ca Papilar BRAF
Pobremente
diferenciados

Ca Folicular KRAS

Na/I ATPasa
E-caderina ANAPLASICO
Beta-catenina

Park J. Surg Clin N Am 2004; 84: 921-43

Segev D. Surg Oncol 2003; 12: 69-90

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PATOLOGÍA

• Carcinoma epidermoide

• Linfoma tiroideo
– Mas frecuente en pacientes con tiroiditis linfocitíca
cronica (Hashimoto) (MAS FRECC MEX)
• Sarcomas

• Lesiones metastásicas

Sniezek J. Otolaryngol Clin N Am 2003;36: 107-15

Lo C. Am J Surg 199;177: 337-39
Rodriguez J. J Am Coll Surg 1998;187: 503

CUADRO CLÍNICO
• Nódulo tiroideo

“Lesión dentro del parénquima tiroideo que es palpable y/o

ultrasonográficamente distinto del tejido tiroideo circundante”

– Solo 5% a 10% serán malignos

• < 2 cm 3%
• > 2 cm 16%
• > 4 cm 30%

TODOS LOS MAYORES A 1 CM

PALPABLES O NO
DEBEN ESTUDIARSE
Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33
Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77

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CUADRO CLÍNICO

• Manifestaciones
– ASINTOMATICO
– Disfagia 27.3%
– Dolor 21.7%
– Disnea 7.7%
– Disfonía 0.7- 7%

Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33

Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77

CUADRO CLÍNICO
• Sospecha clínica de malignidad
• Historia familiar de medular o NEM
• Crecimiento rápido
• Fijo a estructuras adyacentes
• Asociado a adenopatías
• Parálisis cordal
• Edad (<20 años ó >70 años) Incluye lesiones
– Hasta 50% malignos)
• Tamaño > 4 cm
• Asociado a sintomatología
< 1cm
• Historia de exposición a radiaciones

Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33

Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77

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DIAGNÓSTICO

•NATURALEZA DE LA LESIÓN
– BENIGNO
– MALIGNO
•ESTADO FUNCIONAL DE LA
TIROIDES
– CLINICO
– LABORATORIO

DIAGNÓSTICO
• BAAF

• S 90%
• E 72%
• VPP 46%
• VPN 97%
• Certeza 80%
• FN 5%
– Quistes
– Tamaño < 10 y > 30 mm
– Antecedente de RT

Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33

Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77

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DIAGNÓSTICO
• BAAF

DIAGNÓSTICO
• BAAF
– Categorías
• Benigno 70%
• Maligno 4%
• Sospechosa 10%
– Solo 20% serán malignos
• Inadecuada 16%
– Hasta 50% diagnósticas cuando se repiten
USG
• Neoplasia Folicular
– Adenoma folicular
– Ca papilar con dif., fol.
– Ca Folicular

Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33

Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77

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DIAGNÓSTICO
• BAAF
• Categorías diagnósticas de la clasificación
de Bethesda.
– 1: No diagnóstica/ insatisfactoria
– 2: Benigna
– 3: Atipia de significado indeterminado / Lesión
folicular de Significado indeterminado
– 4: Neoplasia folicular/Sospechosa de Neoplasia
folicular
– 5: Lesión sospechosa de malignidad
– 6: Maligno

DIAGNÓSTICO
• Laboratorio
– Perfil tiroideo
• Solo TSH en la mayoría
• Si hay alteración entonces ampliar panel
– Tiroglobulina
• Elevada en la mayoría de patologías benignas
y malignas

• NO se recomienda
– Calcitonina (Ca Medular)

Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33

Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77

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DIAGNÓSTICO
• Ultrasonido
– Ventajas
• Detecta nódulos <1cm
• Solitarios vs múltiples
• Aumenta S de BAAF >98%
– Lesiones quísticas
– Lesiones posteriores
– Desventajas
• Operador dependiente

Kouvaraki M. Surgery 2003; 134: 946-55

DIAGNÓSTICO
– Características sonográficas de
malignidad
• Nódulo
– Sólido S: 18.2%
– Hipoecogénico
– Microcalcificaciones E: 88%
– Hipervascularidad
• Ganglios S: 52 a 77%
– Tamaño
– Posición del hilio
– Redondos
E: 93 a 95%

Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33

Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77

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DIAGNÓSTICO
• Gammagrafía
– I131 vs Tc 99m
• No utilidad para distinguir
malignidad
– Hipercaptante 5% 1%- 4%
MALIGNOS
– Hipocaptante 85% 15%
– Normocaptante 10%

• NO se recomienda

Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33

Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77

DIAGNÓSTICO

• Estudios de extensión preoperatorios

– Imagen de tórax
– TAC
» Efecto de contraste sobre captación posterior
de I 131
» Puede retardar ablación de 6 a 8 semanas
» SOLO RECOMENDADA CUANDO SE
CONFIRMA MALIGNIDAD
–IRM

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TRATAMIENTO BIEN DIFERENCIADO

• Maligno • Tiroidectomía
Total
• Sospechosa para • Hemi + ETO Examen transoperatorio

malignidad

• Neoplasia folicular • Hemi + ETO

• Benigno • Vigilancia

ETO=Examen trans-operatorio
patológico
AMERICAN THIROID ASSOCIATION GUINE LINES

TRATAMIENTO
MEDULAR
• Sospechosa • Hemi + ETO
BAAF para
Ca Medular

RHP definitivo: Ca
Medular
+
Tiroidectomía Total
+ Disección selectiva de cuello
Bilateral + disección central
AMERICAN THIROID ASSOCIATION GUINE LINES

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TRATAMIENTO
131Iodo Radioactivo

• Histologías agresivas
• Tumores multicentricos
• Indicaciones absolutas
–Extensión a tejidos Extra tiroideos
–Enfermedad ganglionar
–Metástasis a distancia
• Controversial
–Etapas tempranas Recaídas en 5 años

- Robbins RJ, Schlumberger MJ. J Nucl Med 2005; 46:28S-37S

- Parthasarathy KL, Crawford ES. J Nucl Med Technol 2002; 30:165-171

TRATAMIENTO
131Iodo

• Dosis estándar:
– Remanente quirúrgico 100 mCi
– Ganglios 150-175 mCi
– Metástasis a distancia 200 mCi

- Robbins RJ, Schlumberger MJ. J Nucl Med 2005; 46:28S-37S

- Parthasarathy KL, Crawford ES. J Nucl Med Technol 2002; 30:165-171

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 22/08/2018

TRATAMIENTO

• Radioterapia
– Casos seleccionados
• Medular Diferencia resecable se refieres a las

• Tumor macroscopico no resecable. características del tumor y operable

características del paciente

• Tumores inoperables
• Supresion de TSH
• Quimioterapia
–No es util
AMERICAN THIROID ASSOCIATION GUINE LINES

PRONÓSTICO
• Edad
– < 45 años 96%
– > 45 años 70%
• Sexo
–M 86%
–H 79% SV 20 años
• Extratiroideo
– Sin 88%
– Con 34%

Shaha A. World J Surg 2007; 31; 879-87

Shaha A. J Surg Oncol 2006; 94: 683-691

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 22/08/2018

SEGUIMIENTO
Gamagrafia después de la dosis de
iodo
• Rastreo corporal I131
– Post ablación
• 1 semana después
• Puede detectar focos
adicionales hasta 26%
– Seguimiento
• No recomendado si Tg < 2
y USG normal en bajo
riesgo
• Falsos negativos 15-25%

Holt E. Curr Opin Oncol 2007; 19:6-10

Hamy A. Eur J Surg Oncol 2004; 30: 681-685

SEGUIMIENTO
• Tiroglobulina
– Cercana a 0
– > de 2 = Rastreo
– Medición con rhTSH
• Anticuerpos antitiroglobulina
• US de cuello
• TSH suprimir en alto riesgo
– 0.05 mU/L

Holt E. Curr Opin Oncol 2007; 19:6-10

Hamy A. Eur J Surg Oncol 2004; 30: 681-685

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 22/08/2018

SEGUIMIENTO

• Medular
– Determinación de calcitonina y
ACE 4 a 6 semanas posterior al
tratamiento

Holt E. Curr Opin Oncol 2007; 19:6-10

Hamy A. Eur J Surg Oncol 2004; 30: 681-685

CASO
1

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 22/08/2018

CASO CLINICO
• Ficha de Identificación
– Femenina
– 34 años
– Originaria de SLP
– Residente de SLP
– Ama de Casa
– Católica
– Alfabeta
– Casada

CASO CLINICO
• Antecedentes
Familiares

– 1 hermana con Cancer papilar de

tiroides a los 25 años viva en
seguimiento

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 22/08/2018

CASO CLINICO
• Antecedentes • AGO
Personales – G2
– Negados
–P2
– C0
– A0
– Menarca 14 años.

CASO CLINICO
• Padecimiento Actual
– 2 meses con nódulo cervical
izquierdo de crecimiento rápido,
no doloroso.
– Sin otros síntomas acompañantes

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 22/08/2018

CASO CLINICO
• Exploración Física
– Lesión de lóbulo tiroideo izquierdo de 6
x 6 cm aprox, movible de consistencia
blanda, resto de cuello negativo.
– Clínicamente eutiroidea.

CASO CLINICO
US

22
 22/08/2018

CASO CLINICO

CITOLOGIA DE BIOPSIA POR

ASPIRACION
T08-115
– Sospechosa para malignidad
– TSH normal.
– Tele de torax normal

CASO CLINICO
• TRATAMIENTO QUIRURGICO

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 22/08/2018

CASO CLINICO
EXAMEN TRANS-OPERATORIO:
Carcinoma papilar de tiroides

Tiroidectomia total
-Carcinoma papilar de Tiroides bien diferenciado
sin permeación linfovascular ni perineural, sin
extencion extratiroidea. Tamaño del tumor:
6x7.5x5cm,

CASO CLINICO
• TRATAMIENTO
– I 131 DOSIS ABLATIVA
• 100 mCi
• RASTREO CAPTO EN LECHO TIROIDEO
UNICAMENTE.

24
 22/08/2018

CASO
2

CASO CLINICO
• Ficha de Identificación
– Femenina
– 60 años
– Originaria Puebla
– Residente del Edo. México.
– Ama de Casa
– Católica
– Analfabeta
– Casada

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 22/08/2018

CASO CLINICO
• Antecedentes
Familiares

– Oncológicos negados

CASO CLINICO
• Antecedentes • AGO
Personales – G10
• ALERGICA (Lordin)
no especifica genérico
–P8
• HAS de 3 años – C0
evolución en mal – A2
control.
– FUM 55 años.
• Salpingoclasia hace
21 años. – Menarca 14 años.

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CASO CLINICO
• Padecimiento Actual
– 2 años con tos y aumento de
volumen en cuello central, hace 6
meses se agrega disnea. Realizan
Rastreo con I : el cual reporta:
acumulación anormal de gran
tamaño en base inferior de cuello
y que probablemente se extiende
hacia región torácica.

CASO CLINICO
• Exploración Física
– Buen estado funcional
– Lesión en región de tiroides de 5 x
4 cm aprox. que clínicamente se
continua a tórax. Móvil de
consistencia blanda. resto de
cuello negativo.
– NFL adecuada movilidad cordal.
– Clínicamente eutiroidea.

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 22/08/2018

CASO CLINICO

CITOLOGIA DE BIOPSIA POR

ASPIRACION
T08-115

CASO CLINICO
• Exploración Física
– Buen estado funcional
– Lesión en región de tiroides de 5 x
4 cm aprox. que clínicamente se
continua a tórax. Móvil de
consistencia blanda. resto de
cuello negativo.
– NFL adecuada movilidad cordal.

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22/08/2018

29
 22/08/2018

CASO CLINICO

CITOLOGIA DE BIOPSIA
POR ASPIRACION
T08-115
• Diagnóstico:
• CARCINOMA PAPILAR

CASO CLINICO

– TSH 2,5 mU/l

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CASO CLINICO

Rx
Tórax

CASO CLINICO

• TAC
• CUELLO

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 22/08/2018

CASO CLINICO

• TAC
• CUELLO

CASO CLINICO

• TAC
• CUELLO

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 22/08/2018

• TAC
• TORAX

CASO CLINICO
• TRATAMIENTO

–QUIRURGICO
– TIROIDECTOMíA TOTAL
– HALLAZGOS. TUMOR DEPENDIENTE
DE LOBULO TIROIDEO DERECHO DE
APROX 4.5CMX4CM DE DIAM,
LOBULO TIROIDEO IZQUIERDO
HIPOTRÒFICO.

33
22/08/2018

34
 22/08/2018

CASO CLINICO
• RHP:
• carcinoma papilar diferenciación insular, con
permeación vascular , linfática y extensión a
tejido blandos peritiroideos localizados en
lóbulotiroideo derecho. Tamaño del tumor:
6x4.5x3cm,
- Lóbulo izquierdo con fibrosis hialina y foco
microscópico de carcinoma papilar.

CASO CLINICO
• TRATAMIENTO
– I 131
• 200 mCi

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 22/08/2018

• 5.- ¿Cual es la actitud ante un nodulo

tiroideo de mas de 1 cm?
– En todos los nodulos tiroideos sean o no
funcionantes esta indicado la Biopsia por
aspiración con aguja fina.

• ¿Cuál de los siguientes es un factor de

riesgo de carcinoma de tiroides en
pacientes con un nódulo tiroideo?
• 1) Sexo femenino
• 2) Nódulo pequeño
• 3) Antecedente de irradiación de la
cabeza y el cuello
• 4) Edad entre 20 y 70 años

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• Paciente femenino de 70 años de edad que llega a la consulta

de endocrinología por presentar un nódulo tiroideo. Se le
solicitan Pruebas de Función tiroidea, revelando poca o casi
nula producción de hormonas tiroideas, lo que te lleva a
realizar un ultrasonido de tiroides para orientarte en el
diagnóstico. Cual de las siguientes características no indica
malignidad
• a) Microcalcificaciones
• b) Hiperecogenicidad
• c) Márgenes irregulares
• d) Incremento de flujo intranodular
• e) Todas las anteriores

Una mujer de 38 años acude por presentar datos compatibles con

hiperfunción de la glándula tiroidea. En la exploración física se
descubre un nódulo de 2 cms de diámetro en el polo superior derecho
de la glándula. El procedimiento de elección para confirmar la
naturaleza del nódulo es la:
•a) Grammagrafia tiroidea
•b) Biopsia transoperatoria
•c) Biopsia por aspiración con aguja fina
•d) Determinación de perfil tiroideo
•e) Biopsia excisional

37