PROGRAMA DE FORMACION PROFESIONAL

"EVALUACION DEL RIESGO DE DESASTRES ORIGINADOS POR FENOMEN

FICHA DE EMPADRONAMIENTO

VIVIENDA Nº

A. UBICACIÓN GEOGRAFICA

DEPARTAMENTO PROVINCIA

AREA DE LA VIVIENDA (m2) AREA TOTAL

DIRECCION DE VIVIENDA( AVENIDA, CALLE, JIRON, PASAJE, CARRETERA, OTRO

MANZANA LOTE SUB LOTE

B. CARACTERISTICAS Y SERVICIOS DE LA VIVIENDA

LA VIVIENDA QUE OCUPA ES? TIPO DE VIVIENDA

1 PROPIA 1
2 POSESIONARIO 2
3 ALQUILADA 3
4 CEDIDA 4
5 OTROS 5

MEP: MAT.ESTRUC.PREDOM ECS:ESTADO DE CONSERVACION

1 ADOBE 1
2 LADRILLO 2
3 QUINCHA 3
4 MADERA 4
5 ALBAÑ 5

CUENTA CON SERVICIO DE AGUA SUS SSHH ESTAN CONNECTADOS A:

1 RED PUBLICA 1
2 PILETA 2
3 CAMION CISTERNA 3
4 OTROS 4
5 NO CUENTA 5

SERVICIOS PUBLICOS
INTERNET TELEFONO

C. DATOS DE LOS RESIDENTES DE LA VIVIENDA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SEXO EDAD

ESTADO CIVIL NIVEL DE ESTUDIOS

1 SOLTERO 1
2 CASADO 2
3 CONVIVIENTE 3
4 DIVORSIADO 4
5 VIUDO 5

TOTAL DE INGRESO POR FAMILIA TRABAJO

1 <3,000.00 1
 2 1,200 A 3,000 2
3 850 A 1,200 3
4 450 A 850 4
5 < A 450 5

INFORMACION DE LOS DEMAS HABITANTES DE LA VIVIENDA

Nº PARENTESCO EDAD SEXO GRADO DE INSTITUCION

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

D. CAPACITACION Y CONOCIMIENTO EN GESTION DE RIESGO

CAPACITACION
1 NO CUENTA CON CAPACITACION
2 ESCASA CAPÀCITACION
3 REGULAR CAPACITACION
4 SE CAPACITA CONSTANTEMENTE
5 SE CAPACITA Y PARTICIPA
 PROGRAMA DE FORMACION PROFESIONAL
ON DEL RIESGO DE DESASTRES ORIGINADOS POR FENOMENOS NATURALES"
FICHA DE EMPADRONAMIENTO

DISTRITO CENTRO POBLADO

AREA CONSTRUIDA AREA SIN CONSTRUIR

LLE, JIRON, PASAJE, CARRETERA, OTRO ORGANIZACIÓN VECINAL

SUB LOTE

TIPO DE VIVIENDA ANTIGÜEDAD DE CONSTRUCCION

VIVIENDA INDEPENDIENTE 1 HASTA 5 AÑOS
VIVIENDA MULTIFAMILIAR 2 DE 5 AÑOS A 10 AÑOS
TIENDA DEPOSITO ALMACEN 3 DE 10 AÑOS A 20 AÑOS
CHOZA O CABAÑA 4 DE 20 AÑOS A 30 AÑOS
OTRO TIPO 5 MAS DE 30 AÑOS

ECS:ESTADO DE CONSERVACION ECC: FASE DE CONSTRUCCION

MUY MALO 1 EN INICIO DE CONSTRUCCION
MALO 2 EN CONSTRUCCION
REGULAR 3 INCPONCLUSA
BUENO 4 TERMINADA
MUY BUENO 5 EN RUINAS

SUS SSHH ESTAN CONNECTADOS A: SERVICIO DE ENERGIA ELECTRICA

RED PUBLICA 1 RED PUBLICA
POZO SEPTICO 2 RED COMUN
LETRINA 3 ACOMETIDA
POZO CIEGO 4 FAROL,VELAS
OTRO 5 OTRO

TELEFONO CABLE/TV

NOMBRES DOCUMENTOS DE IDENTIDAD

TRABAJA

NIVEL DE ESTUDIOS SE ENCUENTRA AFILIADO AL

NINGUNO 1 SIS
PRIMARIA 2 ESSALUD
SECUNDARIA 3 SEGURO PRIVADO
TECNICO/SUP. INCONCLUSO 4 OTROS SEGUROS
SUPERIOR CONCLUIDO 5 NINGUNO

TRABAJO CONOCE EL PROCESO CONSTRUCTIVO DE SU VIVIENDA

DEPENDIENTE 1 SIN ASISTENCIA TECNICA
INDEPENDIENTE 2 CON ESCASA ASISTENCIA TECNICA
OCACIONAL 3 CON REGULAR ASISTENCIA TECNICA
OTROS 4 BUENA ASISTENCIA TECNICA
NO TIENE 5 MUY BUENA ASISTENCIA TECNICA

GRADO DE INSTITUCION TRABAJO TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD

NIVEL DE CONOCIMIENTO
1 DESCONOCIMIENTO TOTAL
2 ESCASO CONOCIMIENTO
3 REGULAR CONOCIMIENTO
4 ALTO CONOCIMIENTO
5 APLICA SUS CONOCIMIENTOS
AL

TRUCCION

RUCCION

ELECTRICA

ENTIDAD

ADO AL

TIVO DE SU VIVIENDA
 PACIDAD

MIENTO