HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS.

La Hemorragia de Vías Digestivas Alta (HVDA) es la pérdida de sangre causada

por diversas enfermedades que afectan el tubo digestivo desde la orofaringe al
músculo suspensorio del duodeno.

Clínica:

Las formas de presentación de la hemorragia de vías digestivas altas son

variables, entre ellas se encuentran:

 Melena.
 Hematemesis.
 Hematoquecia
 Anemia por sangrado crónico oculto
 palidez

 confusión

Se debe descartar siempre la ingesta de alimentos o fármacos que puedan simular

melena. Como vino tinto, remolacha, pacientes que consumen hierro.

La diferencia es que las heces de los pacientes que tienen tratamiento con hierro y
las heces de melena son que las de melena son muy FETIDAS Y SU
CONSISTENCIA ES PASTOSA, mientras que las de los ptes que consumen
hierro son negras pero son de consistencia normal y no son fétidas.

HVDA

VARICEAL: varices esofágicas, varices esofágicas, enfermedad hipertensiva

portal.

NO VARICEAL: Gastritis erosiva, Úlcera péptica, Esofagitis, Desgarro de Mallory,

Weiss, Cáncer, Tumores benignos, Anomalías vasculares, Ulceras,
postescleroterapia de lesiones.

Según los hallazgos clínicos, puede estimarse la pérdida de volumen debido a la

hemorragia, lo que la define como leve, moderada, grave o masiva. Estos criterios
se recogen en la siguiente tabla.
La HVDA moderada se puede diferenciar de la leve por maniobras ortostáticas, es
decir, se le toman los signos vitales (FC y TA) al paciente en decúbito y sin
esfuerzos. Luego de unos 5-10 minutos se le pide que se levante o cambie de
lugar y se le vuelven a tomar los signos vitales (FC Y TA). Si el paciente presenta
taquicardia, estamos frente a una HVDA moderada, y si no presenta taquicardia es
leve.

La clasificación de Forrest
Debe realizarse una historia clínica completa a los pacientes con HDA. Debe
prestarse especial atención en registrar:

 Forma de presentación: hematemesis, melena o hematoquecia.

 Tiempo de evolución del sangrado.
 Síntomas previos: dispepsia, pirosis, dolor abdominal, etc.
 Antecedentes personales: edad y enfermedades previas (diabetes,
insuficiencia cardiaca, renal o hepática, IAM, etc).

 Antecedentes de tabaquismo u otras drogas de abuso.

 Antecedentes de ingesta de gastroerosivos (como AINE).
 Exploración general completa. Observación de las heces, con la realización
de un tacto rectal.

 Colocación de sonda nasogástrica. En caso de sangrado importante

permite el vaciamiento del estómago y controlar la actividad de la
hemorragia. No usar si existe sospecha de varices esofágicas.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

1. MANEJO INICIAL Y ESTABILIZACION HEMODINAMICA

1.1 Se deben colocar una o dos vías intravenosas de gran calibre en venas periféricas mayores.
El catéter debe ser calibre 16 (18 en pacientes estables).
1.2 Es pertinente la colocación de un catéter venoso central para monitoría de la presión venosa
por disección o punción venosa periférica (la punción subclavia no debe ser realizada en
pacientes hipovolémicos).
1.3 En pacientes inestables y con historia de enfermedad cardiaca conviene colocar un catéter
de Swan Ganz.

1.4 De inmediato se debe iniciar la resucitación mediante restauración del volumen con lactato de
Ringer o con solución salina normal.
1.5 Se debe iniciar transfusión de sangre total o de concentrado de glóbulos rojos tan pronto como
sea posible; esta es una de las pocas situaciones clínicas en las cuales hay indicación para el uso
de sangre total. Cada unidad de sangre total debe producir un aumento de 3% en el hematocrito;
si ello no ocurre, debe sospecharse que la hemorragia no ha sido controlada.
1.6 Se debe asegurar la disponibilidad de suficiente sangre para transfusiones adicionales.

En resumen, hay que tener presentes estos principios básicos y guiarse por los siguientes pasos:
• Reanimación y estabilización hemodinámica rápida.
• Determinación del comienzo y magnitud de la hemorragia.
• Localización del sitio de la hemorragia.
• Determinación de la causa más probable.
• Preparación para la endoscopia digestiva alta.
• Endoscopia diagnóstica y terapéutica.
• Radiología diagnóstica y terapéutica.
• Tratamiento del resangrado.

Se deben hacer hemogramas para tener vigilados los valores de hematocrito y hemoglobina,
hematocrito normal: hombres 42-54%, mujeres 35-47%. Hemoglobina normal: hombre 13-17g/dL,
mujeres 12-16 g/dL. Para trasfundir sangre el hematocrito debe estar por debajo de 8%.

ULCERAS GASTRICAS
Estos pacientes mejoran si se tratan por vía endoscópica con electrocoagulación
bipolar, sondas térmicas, tratamiento con inyecciones (p. ej., de alcohol absoluto,
noradrenalina al 1:10 000) y grapas o ambos tratamientos, con lo que disminuyen
las hemorragias, la permanencia hospitalaria, la mortalidad y los costos. Los
pacientes en los que el fondo de la ulcera contiene sangre deben permanecer
hospitalizados durante tres días, ya que la mayor parte de las hemorragias
recidivantes se produce durante ese periodo.

Según estudios clínicos, se ha demostrado que un tratamiento profiláctico para

evitar las hemorragias en estos pacientes es la aplicación constante IV de una
solución que contenga grandes cantidades de inhibidores de la bomba de
protones (PPI), BOLO DE 80MG DE OMEPRAZOL Y 8MG/H EN LA SOLUCION.

Ptes con ulceras tienen a tener episodios recurrentes, para evitar se deben
considerar la Helicobacter pylori, los anti inflamatorios no esteroideos NSAID, se
deben suspender en una persona con una ulcera, pero si se deben seguir dando
se deben dar con un inhibidor de la COX2 y una PPI.

Tratar la coagulopatía o trombocitopenia antes de la endoscopia.

Profilaxis para prevención de endocarditis y de colangitis?

Se dispone de varias técnicas hemostáticas, como la inyección de epinefrina o un

esclerosante dentro y en torno al vaso, la “coagulación por aposición” del vaso en
la base de la ulcera mediante una sonda térmica que se presiona contra el sitio de
sangrado, la colocación de hemoclips o una combinación de estas modalidades. A
la par del tratamiento endoscópico, la administración de un inhibidor de la bomba
de protones reduce el riesgo de recurrencia de la hemorragia y mejora la evolución
del paciente.

TRATAMIENTO PARA LAS VARICES ESOFAGICAS

La ligadura endoscópica de las varices es tratamiento de elección para las
hemorragias activas.

SE HACE UNA LIGADURA ENDOSCOPICA (ESCLOROTERAPIA

ENDOSCOPICA lo que permite la visualización directa y el tratamiento de las
várices sangrantes) con N-butilo-2-cianocrilato (cianoacrilato), que es un adhesivo
que provoca la formación de coágulos sanguíneos y detiene la hemorragia.). Y
ADMINISTRAR UN FARMACO VASOACTIVO (OCREOTIDO EN BOLO DE
50microg, e infusión de 50microg/h)

ECOGRAFIA Y LUEGO ENDOSCOPIA

CUADRO HEMATICO

Luego de controlar el sangrado activo y estabilizar al paciente, se debe seguir un

tratamiento con el seguimiento periódico y prolongado de unas endoscopias con el
propósito de erradicar las varices esofágicas y prevenir la recurrencia de
hemorragias.

Desgarro de mallory Wells

Un desgarro de Mallory-Weiss es una rotura lineal de la mucosa que se ubica en
cercania o a traves de la union gastroesofagica y que con frecuencia se relaciona
con arqueo o vomito. Cuando el desgarro rompe una arteriola submucosa, puede
presentarse hemorragia abundante. La endoscopia es la mejor opción para el
diagnóstico y un desgarro con sangrado activo puede atenderse por esta vía
mediante inyección de epinefrina, coagulación por aposición, ligadura con banda o
colocación de hemoclips. A diferencia de la ulcera peptica, un desgarro de Mallory-
Weiss con un coagulo centinela sin hemorragia en su base rara vez vuelve a
sangrar, por lo cual no se necesita tratamiento endoscópico.

GASTROPATIA HEMORRAGICA Y EROSIVA

Las lesiones de la mucosa gástrica relacionadas con la tensión fisiológica solo se

presentan en pacientes muy graves, como los que han sufrido traumatismos
intensos, intervenciones de cirugía mayor, quemaduras de extensión superior a un
tercio de la superficie corporal, enfermedades intracraneales graves o alguna otra
enfermedad importante (p. ej., dependencia de un respirador mecánico,
coagulopatías). Es probable que las hemorragias no sean importantes, salvo que
existan ulceras. La mortalidad de estos pacientes es bastante alta, dada la
gravedad de la enfermedad subyacente. La incidencia de hemorragias en las
ulceras o en las lesiones de la mucosa gástrica relacionadas con el estrés ha
disminuido mucho en los último sanos, tal vez por los mejores cuidados prestados
a los pacientes gravemente enfermos. La profilaxis farmacológica de las
hemorragias puede estar indicada en esos pacientes de alto riesgo. Los
metaanálisis de estudios con asignación al azar indican que los PPI son más
efectivos que los antagonistas del receptor H2 para reducir a UGIB sintomática y
de relevancia clínica, sin diferencias en la mortalidad ni en la neumonía
intrahospitalaria.

CAUSAS MENOS FRECUENTES DE HVDA

-duodenitis erosiva
-neoplasias
-fistulas aortointestinales
-lesion de dieulafoy

HVDA
LIGADURA ENDOSCOPICA