Hospital Regional de Alta

Especialidad de Ixtapaluca
Dirección de Planeación,
Enseñanza e Investigación

HOJA DE REGISTRO PARA MÉDICOS INTERNOS DE PREGRADO

1.- DATOS PERSONALES

Apellido paterno: ________________ Apellido materno: _________________ Nombre (s): ________________________

Fecha de nacimiento: ______/_______/_______ Lugar de nacimiento: ___________________________
Nacionalidad: ______________________Edad: ________Género: M F Estado civil: __________
FOTO
Nombre del cónyuge: __________________________________________________________________
RFC: ______________________CURP: ________________________ N° de checar:_____________
Fecha de inicio: ____/____/____ Talla de bata:_________________

2.- DOMICILIO
Calle: ______________________________ No. Ext. _______ N° Int _______ Colonia:
C.P.: _____________ Delegación o Municipio: ____________________________ Estado:
Tel. Casa: ______________________Celular: _________________Correo electrónico:

3.- EN CASO DE EMERGENCIA

Llamar a: ____________________________________________________ Parentesco: ___________________________
Tel. Casa: _______________________________________ Celular: ___________________________________________

4.- DATOS ACADÉMICOS

Escuela, Facultad o Instituto: ___________________________________ Carrera: _______________________________
Otros estudios: ______________________________________ Actividad a realizar: ______________________________

5.- DATOS BÁSICOS DE SALUD

¿Tiene algún padecimiento? ___________________ Especifique cual: _________________________________________
¿Toma algún medicamento? ___________________ Especifique cual:
Tipo de sangre: ____________________Alergias: _____________________ Limitaciones físicas:

6-. DOCUMENTOS PARA ENTREGAR

Seguro médico: Especifique cual:
Copia de CURP: Oficio/Carta de presentación:
Copia de la credencial de elector:
Copia de comprobante de domicilio:

Nombre y firma del médico interno de pregrado