PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y terapéutico de las

crisis hipertensivas en Urgencias
M. Fernández Cardona, I. Muñoz Roldán, A. Segado Soriano y V. Palazuelos Molinero
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Crisis hipertensiva
- Emergencia hipertensiva
- Urgencia hipertensiva
Una crisis hipertensiva se define como una elevación aguda de la presión arterial superior a
180/120 mm Hg que puede derivar en una lesión de órganos diana (en este caso se denominan
emergencias hipertensivas; en caso contrario urgencias hipertensivas). Las emergencias hiperten-
sivas tienen un pronóstico infausto sin tratamiento, por lo que lo más importante tras comprobar
las cifras tensionales es buscar síntomas o signos de daño renal, cerebral o coronario. En estos
casos, se solicitarán las pruebas complementarias necesarias según el cuadro de emergencia hi-
pertensiva ante el que nos encontremos. El tratamiento será siempre intravenoso y hospitalario.
Entre los fármacos utilizados, destacan nitroprusiato, nitroglicerina, labetalol, urapidilo, fentolami-
na, hidralazina, nicardipino, clevidipino, esmolol y enalaprilato, cada uno cuenta con indicaciones y
contraindicaciones específicas. Las urgencias hipertensivas no comprometen la vida del paciente,
se tratan con fármacos por vía oral, por lo general no precisan realización de pruebas complemen-
tarias y el seguimiento es ambulatorio.

Keywords:
- Hypertensive crisis
- Hypertensive emergency
- Hypertensive urgency
Abstract
Diagnostic and therapeutic protocol for hypertensive crises in the emer-
gency department
A hypertensive crisis is defined as a sharp rise of more than 180/120 mmHg blood pressure that can
result in organ damage (in this case they are called hypertensive emergencies, otherwise hyper-
tensive urgencies). Hypertensive emergencies have a poor prognosis without treatment, so the
most important thing after checking the blood pressure is for symptoms or signs of kidney damage,
cerebral or coronary. In these cases additional tests are necessary as the request box hypertensi-
ve emergency to which we are. Intravenous treatment will always hospitable. Among the drugs
used, include nitroprusside, nitroglycerin, labetalol, urapidil, phentolamine, hydralazine, nicardipi-
ne, clevidipino, esmolol and enalaprilat, each has specific indications and contraindications. Hy-
pertensive urgencies not compromise patient's life, are treated with oral drugs, usually they do not
require further testing and ambulatory monitoring.

Si no existe lesión de órgano diana (lecho vascular renal, ce-

Introducción
Una crisis hipertensiva (CH) se define como una elevación
aguda de la presión arterial (PA) superior a 180/120 mm Hg1
que puede derivar en una lesión de órganos diana y es un
motivo de consulta habitual en los Servicios de Urgencias.
rebral y coronario) se denominan urgencias hipertensivas
(UH), siendo las CH más frecuentes, de buen pronóstico y
que cursan asintomáticas o con síntomas inespecíficos como
cefalea, mareo, náuseas y palpitaciones. Las emergencias hi-
pertensivas (EH) son aquellas CH en las que existe lesión de
órgano diana. Engloba cuadros que pueden comprometer la

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URGENCIAS (IV)

Crisis HTA
TAS ≥ 180 y/o TAD ≥ 120

Exploración física
Confirmar cifras en 10 min Fondo de ojo
Anamnésis dirigida Tercer tono cardiaco
Dolor torácico Crepitantes pulmonares
Disnea Asimetría de pulsos, masa abdominal pulsátil
Dolor intenso interescápulas/abdominal ¿Lesión de órgano diana? Focalidad neurológica
Clínica neurológica Buscar signos de alarma Alteración del nivel de consciencia

No Sí

Urgencia HTA Emergencia HTA

Reposo 30 min, valorar benzodiacepinas vo Reducir 20% PA en 30-120 min.

Descartar pseudocrisis HTA (tratamiento de la causa) Evitar descensos bruscos de PA, mantener
Reducir al 20% la PA media en 12-48 h PA > 160/100 mm Hg (excepto en disección aórtica)
Medicación vía oral Monitorización en unidad de críticos
Tratamiento intravenoso
Solicitar pruebas complementarias
AS, AO, ECG, RX tórax
Valorar TAC craneal, TAC toracoabdominal,
Tratamiento previo antihipertensivo
ecocardiograma

Ver tratamiento específico en tabla 2

Sí No

Administrar su tratamiento si Captoril 12,5-25 mg

mal cumplimiento
Aumentar dosis
Atenolol 25-50 mg
Asociar otro fármaco
Cambiar de fármaco
Amlodipino 5-10 mg
Nifedipino 5-10 mg
Nicardipino 30 mg

Observación-monitorización
Tratamiento iv
Nueva PA en 1-2 h No Realizar pruebas complementarias
TA < 180/120 mm Hg?
Asintomático? Sí Alta
Control ambularorio

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de las crisis hipertensivas.

AS: analítica sanguínea; AO: analítica de orina; ECG: electrocardiograma; HTA: hipertensión arterial; iv: intravenoso; PA: presión arterial; Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computadorizada;
TAD: tensión arterial diastólica; TAS: tensión arterial sistólica; vo: vía oral.

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 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS EN URGENCIAS

TABLA 1 Urgencias hipertensivas

Fármacos de utilidad en el tratamiento de las urgencias hipertensivas

Fármacos Dosis Indicaciones Contraindicaciones

(vía oral) Una vez descartada una EH se debe
Antagonistas del calcio (DHP) HTA sistólica aislada Insuficiencia cardiaca (no DHP)
tumbar al paciente en un lugar tran-
Amlodipino 5-10 mg Ancianos Bloqueo AV de alto grado quilo y pasados 30 minutos com-
Lacidipino 4 mg Cardiopatía isquémica probar las cifras de PA. Tras descar-
Nicardipino 30 mg Taquiarritmias (no DHP) tar una falsa crisis hipertensiva
Nifedipino 10 mg (debida a ansiedad, dolor, vértigo,
Bloqueadores beta adrenérgicos retención urinaria, etc. y cuyo trata-
Bisoprolol 2,5-5 mg Cardiopatía isquémica Asma, EPOC miento es el de la causa) se procede-
Carvedilol 12,5-25 mg Insuficiencia cardiaca Bloqueo AV de alto grado rá a administrar medicación hipo-
Atenolol 25-50 mg Taquiarritmia Fenómeno de Raynaud
tensora por vía oral (tabla 1) y
Labetalol 100-200 mg Arteriopatía periférica
volver a tomar la PA en 1-2 horas.
Diuréticos Ancianos Gota
Nunca se debe administrar la medi-
Furosemida 20-40 mg Raza negra Hiperpotasemia y enfermedad renal
Torasemida 5-10 mg HTA sistólica aislada
crónica (los antialdosterónicos) cación por vía sublingual. Cuando
Insuficiencia cardiaca las cifras desciendan del umbral de
IECA Insuficiencia cardiaca Embarazo CH (180/120 mm Hg) y el paciente
Captopril 12,5-50 mg Hipertrofia VI Estenosis bilateral de la arteria renal se encuentre asintomático se puede
Enalapril 5-20 mg Nefropatía Hiperpotasemia proceder al alta para continuar el
Post-IAM seguimiento ambulatorio. El objeti-
ARA II Insuficiencia cardiaca Embarazo vo es reducir un 20% la PA media
Losartán 50-100 mg Hipertrofia VI Estenosis bilateral de la arteria renal (PAM) en 24-48 horas, sin que des-
Candesartán 8-16 mg Nefropatía Hiperpotasemia cienda de 160/100 mm Hg. Sola-
Ibesartán 75-150 mg Post-IAM
mente precisan monitorización de
Bloqueadores alfaadrenérgicos Hipertrofia prostática
la PA y observación hospitalaria los
Doxazosina 1-4 mg
casos de HTA maligna, los pacien-
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; AV: auriculoventricular; DHP: dihidropiridinas; EPOC: enfermedad
pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; IECA: inhibidores de la enzima de tes jóvenes sin HTA previa, las ges-
conversión de la angiotensina; VI: ventrículo izquierdo.
tantes y los pacientes refractarios al
tratamiento por vía oral.
vida del paciente, como el edema agudo de pulmón, la car-
diopatía isquémica aguda, la disección aórtica, los accidentes
cerebrovasculares agudos (ACVA) y la eclampsia2,3.
Emergencias hipertensivas

Al detectar una EH, el paciente debe ingresar en una unidad

Diagnóstico
La historia clínica debe recoger los antecedentes de hiperten-
sión arterial (HTA) previa, de enfermedades capaces de elevar
la PA y el tratamiento antihipertensivo crónico (así como el
cumplimiento). Lo más importante es reconocer los síntomas
y signos que indiquen lesión de órgano diana (emergencia hi-
pertensiva) para iniciar cuanto antes el tratamiento. Solo de-
ben realizarse pruebas complementarias en los pacientes con
sospecha de EH y en pacientes con UH que no respondan al
tratamiento: analítica sanguínea y de orina, electrocardiogra-
ma y radiografía de tórax. En función del tipo de EH también
se debe solicitar tomografía computadorizada (TC) craneal,
TC toracoabdominal o ecocardiograma.
Tratamiento
El objetivo y la velocidad de reducción de la PA, el fármaco
y la vía de administración dependerán de si se trata de una
UH o una EH, evitando en todos los casos los descensos
bruscos de la PA, sobre todo en pacientes hipertensos cróni-
cos, ya que podría producir isquemia tisular por hipoperfu-
sión (fig. 1).
de críticos o semicríticos donde se monitorice la PA de forma
continua y la función de los órganos lesionados. El trata-
miento se administrará por vía intravenosa. El objetivo es
reducir la PA un 20% en 30-120 minutos (sin que descienda
de 160/100 mm Hg) y continuar reduciendo un 10% adicio-
nal en las restantes 22-24 horas. El beneficio deriva del grado
de reducción de la PA, independientemente del fármaco uti-
lizado. Los fármacos más empleados, así como sus principa-
les indicaciones se exponen en la tabla 2. El manejo es dife-
rente dependiendo de la EH ante la que nos encontremos4-6
(tabla 2). Los fármacos más empleados, así como sus princi-
pales indicaciones se exponen en la tabla 3.
Emergencias hipertensivas neurológicas
En los ACVA isquémicos no se debe reducir la PA salvo si
sobrepasa 220/120 mm Hg. En caso de realizarse fibrinolisis,
la PA debe ser inferior a 185/110 mm Hg.
En las hemorragias hay que encontrar el equilibrio entre
mantener una presión de perfusión y reducir el riesgo de
resangrado, por lo que se recomienda mantener una PA me-
dia menor de 130 mm Hg manteniendo una presión intra-
craneal (PIC) mayor de 60-80 mm Hg.
La encefalopatía hipertensiva es un diagnóstico de exclu-
sión una vez descartadas otras EH neurológicas.

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URGENCIAS (IV)

TABLA 2 Emergencias hipertensivas cardiovasculares

Fármacos de utilidad en el tratamiento de las emergencias hipertensivas
La disección de aorta, a diferencia de otras EH, tiene un
Fármacos de elección Fármacos manejo más agresivo: se debe disminuir la PA inmediata-
contraindicados mente (5-10 minutos), llegando a PA sistólicas (PAS) meno-
Accidente Labetalol Vasodilatadores en res de 120 mm Hg, así como una frecuencia cardiaca (FC)
cerebrovascular HSA
Urapidilo menor de 60 lpm, en los primeros 30 minutos.
+ nimodipino (en HSA) En el edema agudo de pulmón los fármacos de elección
Encefalopatía Labetalol son los vasodilatadores (nitroglicerina, nitroprusiato) asocia-
hipertensiva
Urapidilo do a un diurético de asa (furosemida).
Nicardipino En el síndrome coronario agudo (SCA) se trata de dismi-
Nitroprusiato nuir la demanda de oxígeno y mejorar la perfusión miocárdi-
Disección aórtica Labetalol/esmolol/metoprolol Hidralazina ca: son de elección los bloqueadores beta y la nitroglicerina.
+/- nitroprusiato/clavidipino Cuando el SCA se produce por intoxicación por cocaína se
Urapidilo deben utilizar bloqueadores alfaadrenérgicos y evitar los blo-
Edema agudo de Nitroglicerina Hidralazina queadores beta.
pulmón
Nitroprusiato Labetalol y otros
Furosemida bloqueadores beta Fallo renal agudo
Síndrome coronario Nitroglicerina Hidralazina Las EH implican sufrimiento renal. Fenoldopam, además de
agudo reducir eficazmente la PA, mejora la función renal (aumenta
Bisoprolol
Insuficiencia renal Labetalol Enalaprilato la diuresis y natriuresis) y resulta de utilidad en la mayoría de
aguda
Nicardipino las EH, pero no está comercializado en España.
Urapidilo
Nitroprusiato Eclampsia y preeclampsia
Preeclampsia- Labetalol Nitroprusiato Puede desarrollarse con cifras inferiores de PA
eclampsia
Nicardipino Enalaprilato (170/100 mm Hg). El tratamiento definitivo es la extracción
del feto. La primera medida a tomar es administrar sulfato de
Exceso de Nicardipino + benzodiacepinas Bloqueadores beta
catecolaminas
Nitroprusiato
aislados magnesio para prevenir crisis comiciales (dosis de carga de
Labetalol, fentolamina (feocromocitoma)
4-6 g diluidas en suero glucosado a pasar en 15 minutos se-
guida de una perfusión continua de 1-2 g/hora). A continua-
HSA: hemorragia subaracnoidea.
ción se deben reducir las cifras de PA. Para algunos autores

TABLA 3
Fármacos de utilidad en el tratamiento de emergencias hipertensivas

Fármaco Presentación/preparación Dosis Inicio Duración Indicaciones Principales efectos secundarios

Nitroprusiato sódico Amp. 50 mg 0,25-10 μg/kg/min (5-90 Inmediato 1-2 min Mayoría de EH, salvo eclampsia Náuseas, vómitos, diaforesis,
ml/h) Poco recomendado en SCA y ACVA intoxicación por tiocianato. Vigilar PIC

50 mg en 250 cc SG
Nitroglicerina Amp. 5 y 50 mg 5-100 μg/kg/min (5-90 2-5 min 5-10 min SCA Náuseas, cefalea. Tolerancia
ml/h)
50 mg en 250 cc SG EAP
Labetalol Amp. 100 mg B: 20-80 mg/ 5-10 min 5-10 min 2-4 horas Mayoría de las EH, excepto en EAP Náuseas, mareo, broncoespasmo,
bloqueo AV
200 mg en 200 cc SG PC: 0,5-2 mg/min (30-120
ml/h) (máx. 300 mg/24 h)
Urapidilo Amp. 50 mg B: 12,5-25 mg/10 min 2-3 min 4-6 horas HTA perioperatoria Náuseas, cefalea, mareo, agitación,
angina, arritmias
250 mg en 250 cc SG PC: 0,2-2 mg/min (10-80
ml/h)
Fentolamina Amp. 10 mg B: 5-15 mg/ 5-10 min 1-2 min 10-30 min Exceso de catecolaminas Taquicardia, rubor, cefalea, vómitos,
(feocromocitoma) diarrea
50-100 mg en 500 cc SG PC: 1-5 mg/min
Hidralazina Amp. 25 mg 5-20 mg/ 20 min 10 min 4-6 horas Fármaco de 2º línea Taquicardia, rubor, cefalea, vómitos,
angina
Eclampsia (discutido)
Contraindicado en disección
aórtica, EAP, SCA
Nicardipino Amp. 5 mg 5-15 mg/h (10-75 ml/h) 5-10 min 4-6 horas Mayoría de las EH, salvo EAP Cefalea, taquicardia, flebitis, angor,
Contraindicado en estenosis arritmias
50 mg en 250 cc SG aórtica severa
Clevidipino Amp. 25 mg 1-16 mg/h 2-4 min 5-15 min Mayoría de las EH Arritmias, náuseas
Esmolol Amp. 100 mg B: 0,5 mg/kg 1-2 min 10-30 min SCA Bradicardia, insuficiencia cardiaca,
mareo, broncoespasmo
PC: 25-300 μg/kg/min
Enalaprilato Amp. 1,25 mg 1,25-6 mg/6 h 15-60 min 6 horas Encefalopatía hipertensiva Caída brusca de la PA en estados
hiperrreninémicos
Insuficiencia cardiaca
ACVA: accidente cerebrovascular agudo; Amp: ampollas; AV: auriculoventricular; B: bolo; EAP: edema agudo de pulmón; EH: emergencia hipertensiva; HTA: hipertensión arterial; min: minutos;
PC: perfusión continua; PIC: presión intracraneal; SCA: síndrome coronario agudo; SG: suero glucosado.

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 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS EN URGENCIAS

hidralazina ha pasado a ser un fármaco de segunda línea, ya

que tiene un efecto impredecible y poco reversible.
Síndromes hiperadrenérgicos
Fentolamina, nitroprusiato y los bloqueadores de los canales
del calcio, junto con las benzodiacepinas son los fármacos de
elección. Los bloqueadores beta por sí solos están contrain-
dicados, ya que pueden inducir una activación alfaadrenér-
gica.
Hipertensión aguda postoperatoria
Son precoces y transitorias. Detectar posibles pseudocrisis
hipertensivas para tratar la causa. En el postoperatorio de
cirugía cardiaca se recomienda mantener una PA inferior a
140/90 mm Hg o bien PAM menor de 105 mm Hg con fár-
macos de vida media corta.
Hipertensión arterial acelerada o maligna
Es una CH que cursa con retinopatía y que suele acompa-
ñarse de nefropatía y encefalopatía. No supone un riesgo
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
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