DECLARACIÓN JURADA

PREVIA A LA SUBIDA A LA UNIDAD MINERA CERRO CORONA

Yo______________________________________________________________(NOMBRES Y APELLIDOS),

identificado con Documento Nacional de Identidad N° _______________________,trabajador de la empresa

_________________________________________________________, declaro bajo juramento lo siguiente:

- A la fecha, NO poseo síntomas relacionados al COVID -19, tales como sensación de alza térmica o
fiebre, dolor de garganta, tos seca, congestión nasal o rinorrea (secreción nasal), anosmia (pérdida
del olfato), disgeusia (pérdida del gusto), dolor abdominal, náuseas, diarrea, falta de aire o
dificultad para respirar, desorientación o confusión, dolor en el pecho, coloración azul en los labios
(cianosis), entre otros.

- A la fecha, NO he tenido contacto con un paciente con sospecha o diagnosticado con COVID-19 o
con alguna persona que haya tenido contacto con un paciente con sospecha o diagnosticado con
COVID-19.

- He cumplido con mantener la distancia social mínima de un (01) metro con otras personas y
declaro mi compromiso de mantener esta conducta en todas mis interacciones con otras personas.

- De manera voluntaria y a fin de contribuir con las medidas de prevención de contagios por COVID-
19 y no exponer mi salud y la salud de mis compañeros de trabajo en mi próxima jornada de
labores, cumpliré con el aislamiento social obligatorio (cuarentena) con especial rigor a partir de la
fecha de la toma de la prueba molecular (hisopado), en mi domicilio ubicado
en________________________________________________________________________ hasta el
día de mi traslado a mi centro de trabajo ubicado en la Unidad Minera Cerro Corona de la
empresa Gold Fields La Cima S.A. En este sentido, en el hipotético caso que incumpla este
compromiso y como consecuencia de ello no pueda trasladarme a la referida Unidad Minera a
cumplir mis labores efectivas, asumiré las consecuencias disciplinarias que puedan corresponder.

- Asimismo, declaró que cumpliré con las medidas de prevención de contagios por COVID-19 que ha
dispuesto mi empleador y la empresa Gold Fields La Cima S.A. durante mi traslado a la Unidad
Minera Cerro Corona.

La presente declaración la realizo de manera voluntaria dado que estaré acudiendo a mi centro de trabajo:
Unidad Minera Cerro Corona, ubicada en el distrito y provincia de Hualgayoc, departamento de Cajamarca,
que opera Gold Fields La Cima S.A., sometiéndome a las medidas disciplinarias que pueda imponer mi
empleador en caso de falsedad de la presente declaración.

____ de ______ de 2020

NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR: __________________________________

FIRMA: _________________________________