Bogotá D,.

C Marzo 20 de 2020

Señores

COMITÉ OLÍMPICO COLOMBIANO

Ciudad

Bajo la gravedad de juramento en la forma como lo determina la ley de la República de Colombia,

ME PERMITO CERTIFICAR QUE:

1. Soy declarante del impuesto de renta y complementarios: SI X NO

2. El régimen de impuestos a las ventas a cuál pertenezco es:

No Responsable Responsable
X
3. Durante el año gravable anterior (2019) mis ingresos totales superaron 3.500 UVT
($ 119.945.000) o en el año (2020) superaran los ($ 124.624.500 ): SI NO
X
4. Que no he contratado o vinculado dos (2) o más trabajadores asociados a la actividad que
desarrollo para la ejecución del objeto del contrato con el Comité Olímpico Colombiano.

Atentamente,

____________________________

C.C. 1136889210 de Bogotá D,C.,

CEL: 3222043391
 FORMATO INFORMACIÓN PARA RETENCIÓN EN LA FUENTE
PAGOS LABORALES

Nombre Completo del Contribuyente: UBALDO DUANY LEBEQUE

Cédula de Ciudadanía: C.C. 1136889210 de Bogotá

I. Relación de Dependientes
Indique la relación de dependientes de acuerdo con la lista que se menciona a continuación:
1.1. Los hijos del contribuyente que tengan hasta 18 años de edad y dependan económicamente del
contribuyente. A continuación, relacione el nombre completo de cada dependiente clasificado en
esta categoría:
a. JOSE MARTIN DUANY ROMERO
b. __________________________________

1.2. Los hijos del contribuyente con edad entre 18 y 23 años, cuando el padre o madre
contribuyente persona natural se encuentre financiando su educación en instituciones formales de
educación superior certificadas por el ICFES o la autoridad oficial correspondiente; o en los
programas técnicos de educación no formal debidamente acreditados por la autoridad competente.
A continuación relacione el nombre completo de cada dependiente clasificado en esta categoría:
a. __________________________________
b. _________________________________

1.3. Los hijos del contribuyente mayores de 23 años que se encuentren en situación de dependencia
originada en factores físicos o psicológicos que sean certificados por Medicina Legal. A continuación,
relacione el nombre completo de cada dependiente clasificado en esta categoría:
a. ___________________________________
b. ___________________________________
1.4. El cónyuge o compañero permanente del contribuyente que se encuentre en situación de
dependencia sea por ausencia de ingresos o ingresos en el año menores a doscientos sesenta (260)
UVT, certificada por contador público, o por dependencia originada en factores físicos o psicológicos
que sean certificados por Medicina Legal. A continuación, relacione el nombre completo de cada
dependiente clasificado en esta categoría:
a. __________________________________
b. _________________________________
1.5. Los padres y los hermanos del contribuyente que se encuentren en situación de dependencia,
sea por ausencia de ingresos o ingresos en el año menores a doscientas sesenta (260) UVT,
certificada por contador público, o por dependencia originada en factores físicos o psicológicos que
sean certificados por Medicina Legal. A continuación, relacione el nombre completo de cada
dependiente clasificado en esta categoría:
a. __________________________________
b. _________________________________
 II. Declaración Juramentada

De conformidad con lo establecido en el Parágrafo 4° Art. 3 del Decreto 0099 del 2013, Declara bajo la
gravedad de juramento que:

Si Soy declarante del impuesto sobre la Renta X

No Soy declarante del impuesto sobre la Renta _______

La presente certificación la realizo para dar cumplimiento a lo establecido en el Parágrafo 2, Art. 15 de la ley
1607 de 2012 y Parágrafo 3, Art. 2 del Decreto 0099 de 2013. Información para Depurar la Base de
Retención.

Se firma en Bogotá el 16 del mes de marzo del año 2020

____________________________

C.C. 1136889210 de Bogotá D,C.,

CEL: 3222043391